Δείκτες μικροκυκλοφορίας και αιμοδυναμική βελτιστοποίηση

Abstract

Changes in CO2-derived variables during a fluid challenge have been proposed as markers of fluid responsiveness. We investigated whether, instead of fluid administration, passive leg raising (PLR)-induced changes in the CO2-derived variables, namely central venous-arterial carbon dioxide partial pressure (P(cv-a)CO2) and the ratio between P(cv-a)CO2 and the arterial-central venous oxygen content (P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2), could detect preload responsiveness in critically ill patients. Methods: We studied 30 mechanically ventilated patients in whom a PLR test was performed due to acute circulatory failure. Routine hemodynamic variables, velocity-time integral (VTI), in the left ventricular outflow tract, and CO2-derived variables, were measured before, during, and after a PLR test. A PLR-induced increase in VTI of ≥10% defined preload responsiveness. The differences (∆) of P(cv-a)CO2 and P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 between PLR and pre-PLR were calculated. The predictive values of PLR-induced changes in the CO2-derived variables was determined by receiver operating characteristic area under curves (ROC-AUCs). Results: Fifteen patients (50%) were classified as preload responsive. ∆P(cv-a)CO2 and ∆P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 were correlated with VTI changes and differed significantly between responders and non responders −1.3 (−2–−0.6) vs. 0.6 (−0.1–1.1) mmHg, p < 0.001, and −0.38 (−0.97–−0.34) vs. 0.1 (−0.15–0.57) mmHg/mL O2, p < 0.001, respectively. The PLR-induced decrease in P(cv-a)CO2 was significantly associated with preload responsiveness (OR 0.48, CI 0.20–0.89, p = 0.016, bootstrap CI 0–0.85). The AUC curves for both ∆P(cv-a)CO2 and ∆P(cv-a)CO2/C(acv)O2 ratio to predict preload responsiveness were 0.89 (CI 0.74–1), p < 0.001, and 0.85 (CI 0.70–1), p < 0.001, respectively. Conclusions: In mechanically ventilated ICU patients with circulatory shock, PLR-induced changes in P(cv-a)CO2 and P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 ratio were correlated with VTI changes. The change in P(cv-a)CO2 was the only variable detecting preload responsiveness assessed by PLR; therefore, it could serve as an indirect marker, useful to guide fluid resuscitation when cardiac output measurement is not feasible.

Έχει προταθεί ότι οι αλλαγές στις σχετιζόμενες με το CO2 μεταβλητές, κατά τη διάρκεια μιας πρόκλησης υγρών μπορούν να θεωρηθούν δείκτες της απαντητικότητας των ασθενών στα υγρά. Η παρούσα μελέτη διερεύνησε κατά πόσον οι αλλαγές στις μεταβλητές που προέρχονται από το CO2, δηλαδή η διαφορά μερικής πίεσης διοξειδίου του άνθρακα μεταξύ κεντρικού φλεβικού και αρτηριακού αίματος (P(cv-a)CO2) και το κλάσμα P(cv-a)CO2 προς την διαφορά περιεκτικότητας σε οξυγόνο μεταξύ του αρτηριακού και κεντρικού φλεβικού αίματος (P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2), που προκαλούνται από την παθητική ανύψωση των ποδιών (PLR – Passive Leg Raising) έναντι της χορήγησης υγρών, θα μπορούσαν να ανιχνεύσουν την απαντητικότητα βαρέως πασχόντων ασθενών στα υγρά. Μέθοδος: Μελετήθηκαν 30 ασθενείς με μηχανικό αερισμό, στους οποίους πραγματοποιήθηκε δοκιμασία PLR λόγω οξείας κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Οι συνήθειες αιμοδυναμικές μεταβλητές, το ολοκλήρωμα ταχύτητας-χρόνου (VTI - Velocity-time Integral), στην οδό εξόδου της αριστερής κοιλίας, και οι μεταβλητές που προέρχονται από το CO2, μετρήθηκαν πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από τη δοκιμασία PLR. Η απαντητικότητα στα υγρά ορίστηκε ως μια αύξηση του VTI κατά ≥10%, σε συνέχεια της PLR. Υπολογίστηκαν οι διαφορές (Δ) των P(cv-a)CO2 και P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 μεταξύ PLR και προ-PLR. Οι προγνωστικές τιμές των αλλαγών που προκαλούνται από την PLR στις μεταβλητές που προέρχονται από CO2 προσδιορίστηκαν από την περιοχή κάτω από την καμπύλη των λειτουργικών χαρακτηριστικών του δέκτη (Receiver Operating Characteristic Area Under Curves - ROC-AUCs). Αποτελέσματα: Δεκαπέντε ασθενείς (50%) ταξινομήθηκαν ως ανταποκρινόμενοι στα υγρά. Οι τιμές των ΔP(cv-a)CO2 και ΔP(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 συσχετίστηκαν με τις αλλαγές του VTI και διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ανταποκρινόμενων και των μη ανταποκρινόμενων ασθενών -1,3 (-2–−0,6) έναντι 0,6 (-0,1–1,1) mmHg, p < 0,001 και -0,38 (-0,97–−0,34) έναντι 0,1 (-0,15–0,57) mmHg/mL O2, p < 0,001, αντίστοιχα. Η μείωση του P(cv-a)CO2 που προκλήθηκε από την PLR συσχετίστηκε σημαντικά με την απαντητικότητα στο προφορτίο (OR 0,48, CI 0,20–0,89, p = 0,016, bootstrap CI 0–0,85). Οι καμπύλες AUC τόσο για το ΔP(cv-a)CO2, όσο και για το κλάσμα ΔP(cv-a)CO2/C(acv)O2 για την πρόβλεψη της ανταπόκρισης στο προφορτίο ήταν 0,89 (CI 0,74–1), p < 0,001 και 0,85 (CI 0,70–1), p < 0,001, αντίστοιχα. Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό σε ΜΕΘ με κυκλοφορικό σοκ, οι μεταβολές στις τιμές των P(cv-a)CO2 και P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 που προκαλούνται από την PLR συσχετίστηκαν με τις αλλαγές στο VTI. Η μεταβολή του P(cv-a)CO2 ήταν η μόνη μεταβλητή που ανίχνευσε την ανταπόκριση στο προφορτίο, όπως αυτή αξιολογήθηκε με την PLR. Συνεπώς, θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως ένας χρήσιμος, έμμεσος δείκτης για την καθοδήγηση της αναζωογόνησης με υγρά, όταν η μέτρηση της καρδιακής παροχής δεν είναι εφικτή.