Low flow low gradient aortic valve stenosis: the role of transcatheter aortic valve replacement (TAVR)

Abstract

Background: Few data exist on comparative long-term outcomes of severe aortic stenosis (AS) patients with different flow-gradient patterns undergoing transcatheter aortic valve replacement (TAVR). This study sought to evaluate the impact of pre-TAVR flow-gradient pattern on long-term clinical outcomes after TAVR and assess changes in left ventricular ejection fraction (LVEF) of different phenotypes of AS patients following TAVR. Methods: Consecutive patients with severe AS undergoing TAVR in our institution were screened and prospectively enrolled. Patients were divided in four subgroups according to pre-TAVR flow/gradient pattern: (i) low flow - low gradient (LF-LG): stroke volume indexed (SVi) ≤ 35ml/m2 and mean gradient (MG) < 40mmHg), (ii) normal flow - low gradient (NF-LG): SVi > 35ml/m2 and MG < 40mmHg, (iii) low flow - high gradient (LF-HG) : Svi 35ml/m2 and MG ≥ 40mmHg and (iv) normal flow - high gradient (NF-HG): SVi > 35 ml/m2 and MG ≥ 40mmHg. Transthoracic echocardiography was repeated at 1-year follow-up. Clinical follow-up was obtained at 12 months, and yearly thereafter until 5-year follow up was complete for all patients. Results: A total of 272 patients with complete echocardiographic and clinical follow-up were included in our analysis. Their mean age was 80±7 years and the majority of patients (N=138, 50.8%) were women. 62 patients (22.8% of the study population) were distributed in LF-LG group, 98 patients (36%) were LF-HG patients, 95 patients (34.9%) were NF-HG, while 17 patients (6.3%) were NF-LG. There was a greater prevalence of comorbidities among LF-LG AS patients. One-year all-cause mortality differed significantly between the four subgroups of AS patients (log rank p: 0.022) and was more prevalent among LF-LG patients (25.8%) compared to LF-HG (11.3%), NF-HG (6.3%) and NF-LG patients (18.8%). At 5-year follow-up, global mortality remained persistently higher among LF-LG patients (64.5%) compared to LF-HG (47.9%), NF-HG (42.9%) and NF-LG patients (58.8%) (log rank p: 0.029). At multivariable Cox hazard regression analysis, baseline SVi (HR: 0.951, 95% C.I.; 0.918 – 0.984), the presence of at least moderate tricuspid regurgitation at baseline (HR: 3.091, 95% C.I: 1.645 - 5.809) and at least moderate paravalvular leak (PVL) post-TAVR (HR: 1.456 , 95% C.I.: 1.106 - 1.792 ) were significant independent predictors of late global mortality. LF-LG patients and LF-HG patients exhibited a significant increase in LVEF at 1-year follow-up. A lower LVEF (p<0.001) and a lower Svi (p<0.001) at baseline were associated with LVEF improvement at 1 year. Conclusions: Patients with LF-LG AS have acceptable 1-year outcomes with significant improvement in LVEF at 1 year follow-up, but exhibit an exceedingly high 5-year mortality following TAVR. The presence of low transvalvular flow and at least moderate tricuspid regurgitation at baseline and significant paravalvular leak post- TAVR were associated with poorer long-term outcomes in the entire cohort of AS patients. The presence of a low LVEF or a low SVi predicts LVEF improvement at 1-year.

Εισαγωγή: Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τα συγκριτικά μακροχρόνια αποτελέσματα ασθενών με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας (AS) και διαφορετικά πρότυπα ροής–κλίσης, οι οποίοι υποβάλλονται σε διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVR). Η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο να αξιολογήσει την επίδραση του προεπεμβατικού (πριν από TAVR) προτύπου ροής–κλίσης στις μακροχρόνιες κλινικές εκβάσεις μετά από TAVR, καθώς και να εκτιμήσει τις μεταβολές στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) σε διαφορετικούς φαινότυπους ασθενών με AS μετά από TAVR. Μέθοδοι: Διαδοχικοί ασθενείς με σοβαρή AS που υποβλήθηκαν σε TAVR στο ίδρυμά μας ελέγχθηκαν και εντάχθηκαν προοπτικά. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τέσσερις υποομάδες σύμφωνα με το προ-TAVR πρότυπο ροής/κλίσης:(i) χαμηλή ροή – χαμηλή κλίση (LF-LG): δείκτης όγκου παλμού (SVi) ≤ 35 ml/m² και μέση κλίση πίεσης (MG) < 40 mmHg,(ii) φυσιολογική ροή – χαμηλή κλίση (NF-LG): SVi > 35 ml/m² και MG < 40 mmHg,(iii) χαμηλή ροή – υψηλή κλίση (LF-HG): SVi ≤ 35 ml/m² και MG ≥ 40 mmHg, και(iv) φυσιολογική ροή – υψηλή κλίση (NF-HG): SVi > 35 ml/m² και MG ≥ 40 mmHg.Η διαθωρακική ηχωκαρδιογραφική μελέτη επαναλήφθηκε στο follow-up του 1 έτους. Κλινική παρακολούθηση πραγματοποιήθηκε στους 12 μήνες και στη συνέχεια ετησίως, έως ότου ολοκληρωθεί η 5ετής παρακολούθηση για όλους τους ασθενείς. Αποτελέσματα: Συνολικά, 272 ασθενείς με πλήρη ηχωκαρδιογραφική και κλινική παρακολούθηση συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση. Η μέση ηλικία ήταν 80±7 έτη και η πλειονότητα των ασθενών (N=138, 50,8%) ήταν γυναίκες. Εξήντα δύο ασθενείς (22,8% του πληθυσμού της μελέτης) ανήκαν στην ομάδα LF-LG, 98 ασθενείς (36%) στην ομάδα LF-HG, 95 ασθενείς (34,9%) στην ομάδα NF-HG, ενώ 17 ασθενείς (6,3%) στην ομάδα NF-LG. Παρατηρήθηκε μεγαλύτερη συχνότητα συννοσηροτήτων στους ασθενείς με AS τύπου LF-LG. Η συνολική θνησιμότητα στο 1 έτος διέφερε σημαντικά μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων (log rank p: 0,022) και ήταν υψηλότερη στους ασθενείς LF-LG (25,8%) σε σύγκριση με τους LF-HG (11,3%), NF-HG (6,3%) και NF-LG (18,8%). Στην 5ετή παρακολούθηση, η συνολική θνησιμότητα παρέμεινε σταθερά υψηλότερη στους ασθενείς LF-LG (64,5%) σε σύγκριση με τους LF-HG (47,9%), NF-HG (42,9%) και NF-LG (58,8%) (log rank p: 0,029). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης κινδύνου Cox, ο αρχικός SVi (HR: 0,951, 95% Δ.Ε.: 0,918–0,984), η παρουσία τουλάχιστον μέτριας ανεπάρκειας τριγλώχινας κατά την έναρξη (HR: 3,091, 95% Δ.Ε.: 1,645–5,809) και η τουλάχιστον μέτρια παραβαλβιδική διαφυγή (PVL) μετά τη TAVR (HR: 1,456, 95% Δ.Ε.: 1,106–1,792) αποτέλεσαν σημαντικούς ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες όψιμης συνολικής θνησιμότητας. Οι ασθενείς LF-LG και LF-HG παρουσίασαν σημαντική αύξηση του κλάσματος εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας (LVEF) στο follow-up του 1 έτους. Χαμηλότερο LVEF (p<0,001) και χαμηλότερος SVi (p<0,001) προ της TAVR συσχετίστηκαν με βελτίωση του LVEF στο 1 έτος. Συμπεράσματα: Οι ασθενείς με AS τύπου LF-LG παρουσιάζουν αποδεκτά αποτελέσματα στο 1 έτος με σημαντική βελτίωση του LVEF, αλλά εμφανίζουν εξαιρετικά υψηλή 5ετή θνησιμότητα μετά από TAVR. Η παρουσία χαμηλής διαβαλβιδικής ροής και τουλάχιστον μέτριας ανεπάρκειας τριγλώχινας κατά την έναρξη, καθώς και σημαντικής παραβαλβιδικής διαφυγής μετά τη TAVR, συσχετίστηκαν με δυσμενέστερα μακροχρόνια αποτελέσματα στο σύνολο του πληθυσμού ασθενών με AS. Η παρουσία χαμηλού LVEF ή χαμηλού SVi προ της TAVR προβλέπει βελτίωση του LVEF στο 1 έτος.