Διαστρωμάτωση αρρυθμιολογικού κινδύνου σε ασθενείς μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

Abstract

AIM The aim of this study is to improve the stratification of arrhythmic risk and the risk of heart failure by measuring multiple ultrasound and electrocardiographic parameters including markers related to the post-infarction myocardial substrate as well as markers of autonomic nervous system dysfunction both in the acute phase and in the follow-up of patients with acute myocardial infarction, identifying a category of patients at high risk for the development of complex ventricular arrhythmias and symptoms of heart failure. MATERIALS AND METHODS The study included 40 patients admitted to the infarction unit with acute myocardial infarction, of whom 38 were men and 2 were women. Patients over 85 years of age due to multiple comorbidities and patients with atrial fibrillation and a pacemaker rhythm on resting electrocardiogram were excluded. All patients underwent coronary angiography, underwent complete reperfusion and were administered clinically appropriate medication. All 40 patients were assessed in two phases 48 hours after the acute phase of the infarction as well as at the follow-up, where non-invasive echocardiographic and electrocardiographic indicators were measured. At the end of the follow-up period, all patients were classified into four categories, based on their endpoint (arrhythmia group, heart failure group, arrhythmia + heart failure group, control group). In the first part of the statistical analysis, we examined the absolute change in some parameters over a follow-up period of up to 3 years. Here, the parameters were calculated during the hospitalization of patients with acute myocardial infarction, specifically 48 hours after the acute event, as well as at the follow-up examination in the four groups of post-infarction patients based on their endpoints. The analysis of the data for the changes in the various parameters reveals that the differences between the groups were not statistically significant for most parameters. In the second part of the analysis, the parameters were compared between the groups to determine whether there were statistically significant differences in the parameters studied. The following comparisons were made: arrhythmia group versus control group, heart failure group versus control group, and arrhythmia plus heart failure group versus control group. In addition, it was determined which factors best identify patients who will experience arrhythmia, heart failure, and a combination of these from patients who will not experience an arrhythmic episode or symptoms of heart failure. In the third part of the analysis, we examined the predictive value of a series of non-invasive parameters calculated 48 hours after the acute episode in order to determine which of these parameters have greater weight and can predict the above endpoints in the four groups of patients. RESULTS Our study demonstrated that it is necessary to give special emphasis to the measurement of specific parameters both in the acute phase and in the follow-up examination. Ultrasound parameters during hospitalization of patients with acute myocardial infarction include the left ventricular ejection fraction, the global longitudinal strain of the left ventricle, the strain of the right ventricle, the systolic displacement of the tricuspid annulus, the filling pressures of the left ventricle, and in electrocardiographic parameters, the T wave alternans, the QRS duration on the resting electrocardiogram, the heart rate recovery during the stress test one month after the acute myocardial infarction, the deceleration capacity of heart rate, while the age and weight of the patients are assessed. Also, during the re-examination of patients, the necessary ultrasound measurements include the left ventricular ejection fraction, the global longitudinal strain, the strain of the right ventricular, the filling pressures of the left ventricular, while in the electrocardiographic measurements, the late potentials, the resting heart rate on the electrocardiogram, the maximum heart rate and the heart rate recovery during Cardiopulmonary exercise testing (CPET), the diastolic blood pressure and the B-natriuretic peptide. The above parameters can be easily measured in the two phases of patient assessment during the acute phase and in the re-examination in order to identify those patients who are prone to the occurrence of arrhythmic events and heart failure.

ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η βελτίωση της διαστρωμάτωσης του αρρυθμιολογικού κινδύνου και του κινδύνου εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας με την μέτρηση πολλαπών υπερηχογραφικών και ηλεκτροκαρδιογραφικών παραμέτρων στις οποίες συμπεριλαμβάνονται δείκτες που αφορούν το υπόστρωμα του μετεμφραγματικού μυοκαρδίου καθώς και δείκτες δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος τόσο στην οξεία φάση όσο και στον επανέλεγχο των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου εντοπίζοντας μια κατηγορία ασθενών υψηλού κινδύνου ως προς την εμφάνιση σύμπλοκων κοιλιακών αρρυθμιών και συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν 40 ασθενείς που εισήχθησαν στην μονάδα εμφραγμάτων με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου από τους οποίους οι 38 ήταν άνδρες και οι 2 γυναίκες. Αποκλείστηκαν ασθενείς ηλικίας άνω των 85 ετών λόγω πολλαπλών συννοσηροτήτων και ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βηματοδοτικό ρυθμό στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε στεφανιογραφικός έλεγχος, υποβλήθηκαν σε πλήρη επαναιμάτωση και χορηγήθηκε η κλινικά ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή. Το σύνολο των 40 ασθενών εκτιμήθηκε σε δύο φάσεις 48 ώρες μετά την οξεία φάση του εμφράγματος καθώς και στον επανέλεγχο, όπου μετρήθηκαν μη επεμβατικοί δείκτες υπερηχοκαρδιογραφικοί και ηλεκτροκαρδιογραφικοί. Στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης έγινε ταξινόμηση του συνόλου των ασθενών σε τέσσερις κατηγορίες, με βάση το καταληκτικό τους σημείο (ομάδα αρρυθμιών, ομάδα καρδιακής ανεπάρκειας, ομάδα αρρυθμιών +καρδιακή ανεπάρκεια, ομάδα ελέγχου). Στο πρώτο μέρος της στατιστικής ανάλυσης εξετάσαμε την απόλυτη μεταβολή κάποιων παραμέτρων σε ένα χρονικό διάστημα παρακολούθησης έως 3 ετών. Εδώ υπολογίστηκαν οι παράμετροι κατά την νοσηλεία των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και συγκεκριμένα 48 ώρες μετά το οξύ συμβάν καθώς και στη εξέταση επανελέγχου στις τέσσερις ομάδες μετεμφραγματικών ασθενών με βάση τα καταληκτικά τους σημεία. Η ανάλυση των δεδομένων για τις μεταβολές των διάφορων παραμέτρων αποκαλύπτει ότι οι διαφορές μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές για τις περισσότερες παραμέτρους. Στο δεύτερο μέρος της ανάλυσης έγινε σύγκριση των παραμέτρων μεταξύ των ομάδων για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις παραμέτρους που μελετήθηκαν. Πραγματοποιήθηκαν οι εξής συγκρίσεις: ομάδα αρρυθμιών έναντι της ομάδας ελέγχου, ομάδα καρδιακής ανεπάρκειας έναντι της ομάδας ελέγχου και ομάδα αρρυθμιών συν καρδιακή ανεπάρκεια έναντι της ομάδας ελέγχου. Επιπρόσθετα προσδιορίστηκαν ποιοι παράγοντες εντοπίζουν καλύτερα τους ασθενείς που πρόκειται να εμφανίσουν αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια και συνδυασμό αυτών από τους ασθενείς που δεν θα εμφανίσουν κάποιο αρρυθμιολογικό επεισόδιο ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Στο τρίτο μέρος της ανάλυσης εξετάσαμε την προβλεπτική αξία μιας σειράς μη επεμβατικών παραμέτρων που υπολογίστηκαν 48ώρες μετά το οξύ επεισόδιο προκειμένου να καθοριστεί ποιες από αυτές τις παραμέτρους έχουν μεγαλύτερη βαρύτητα και μπορεί να προβλέψουν τα παραπάνω καταληκτικά σημεία στις τέσσερις ομάδες ασθενών. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μελέτη μας απέδειξε πως είναι απαραίτητο να δώσουμε ιδιαίτερη έμφαση στην μέτρηση συγκεκριμένων παραμέτρων τόσο στην οξεία φάση όσο και στη εξέταση επανελέγχου. Στις υπερηχογραφικές παραμέτρους κατά την νοσηλεία ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου περιλαμβάνονται το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, η συνολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας, η παραμόρφωση της δεξιάς κοιλίας, η συστολική μετατόπιση του τριγλωχινικού δακτυλίου, οι πιέσεις πληρώσεως της αριστερής κοιλίας, και στις ηλεκτροκαρδιογραφικές οι εναλλαγές του κύματος Τ, η διάρκεια του QRS στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας, η καρδιακή συχνότητα ανάνηψης κατά την δοκιμασία κοπώσεως ένα μήνα μετά το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, η ικανότητα επιβράδυνσης του καρδιακού ρυθμού ενώ αξιολογούνται η ηλικία και το βάρος των ασθενών. Επίσης κατά τον επανέλεγχο των ασθενών στις απαραίτητες υπερηχογραφικές μετρήσεις περιλαμβάνονται το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, η συνολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας, η παραμόρφωση της δεξιάς κοιλίας, οι πιέσεις πληρώσεως της αριστερής κοιλίας, ενώ στις ηλεκτροκαρδιογραφικές μετρήσεις τα όψιμα δυναμικά, η καρδιακή συχνότητα ηρεμίας στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, η μέγιστη καρδιακή συχνότητα και η καρδιακή συχνότητα ανάνηψης κατά την καρδιοαναπνευστική κόπωση, η διαστολική αρτηριακή πίεση και το Β-νατριουρητικό πεπτίδιο. Οι παραπάνω παράμετροι μπορούν εύκολα να μετρηθούν στις δύο φάσεις εκτίμησης των ασθενών κατά την οξεία φάση και στον επανέλεγχο προκειμένου να εντοπιστούν εκείνοι οι ασθενείς οι οποίοι είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση αρρυθμιολογικών συμβάντων και καρδιακής ανεπάρκειας.