Nickel hypersensitivity after transcatheter patent foramen ovale (PFO) closure

Abstract

Background: Cryptogenic strokes account for about 25% to 30% of ischemic strokes. A patent foramen ovale (PFO) is present in about 25% of the general population and has been implicated in paradoxical embolism. Although the lifetime stroke risk attributable to PFO is low, transcatheter PFO closure has demonstrated efficacy in secondary stroke prevention. Randomized trials have shown significant reductions in recurrent stroke risk compared with antithrombotic treatment alone. Nickel-containing devices, such as the Amplatzer PFO Occluder and GSO, are used for transcatheter PFO closure. However, the impact of nickel hypersensitivity on postprocedural outcomes remains poorly understood. This study aimed to evaluate the risk of adverse events in patients with nickel hypersensitivity undergoing PFO closure. Methods: This was a prospective, double-blind, randomized study enrolling patients with cryptogenic stroke and PFO-related ischemic stroke to receive either the Amplatzer or GSO device. Nickel hypersensitivity was assessed using skin patch testing. The primary end point was the incidence of device syndrome, a composite of patient-reported symptoms (chest pain, palpitations, migraines, dyspnea, and rash). Additionally, device- and sex-based analyses were performed, as well as investigation of sensitization following the PFO closure.Results: Of the 96 patients, 28 (29.2%) had nickel hypersensitivity. The incidence of device syndrome was significantly higher in patients with nickel hypersensitivity compared with those without (71.4% versus 20.6%, p < 0.001). Specifically, new-onset or worsening migraines and palpitations were more frequent in nickel-hypersensitive patients. No significant differences were observed in documented arrhythmias, bleeding, or stroke. Multivariable analysis showed that nickel hypersensitivity was associated with a 10.5-fold increase in the odds of device syndrome (adjusted odds ratio, 10.53 [95% CI, 3.17–35.00]; p < 0.001). The incidence of device syndrome was similar for both devices. Furthermore, the new-onset or worsening migraines (15.6% vs 0.0%, p = 0.003) were significantly more frequent in female than male patients. In female patients, device syndrome was observed in 78.3% of those with nickel hypersensitivity, compared with 18.2% of those without (p < 0.001). Palpitations occurred in 52.2% of female patients with nickel hypersensitivity, significantly more than 13.6% without (p = 0.006). Conclusions: Patients with nickel hypersensitivity are at significantly higher risk of developing device syndrome after PFO closure. Both the Amplatzer and GSO devices demonstrated comparable safety and efficacy in this population. These findings highlight the need for further research to optimize device selection and improve outcomes in nickel-hypersensitive patients.

Εισαγωγή: Τα κρυπτογενή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αντιστοιχούν σε περίπου 25% με 30% των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Το βατό ωοειδές τρήμα (PFO) ανευρίσκεται σε περίπου 25% του γενικού πληθυσμού και έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση παράδοξης εμβολής. Αν και ο δια βίου κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου που αποδίδεται στο PFO είναι χαμηλός, η διακαθετηριακή σύγκλειση του PFO έχει αποδειχθεί ως αποτελεσματική και ασφαλής για τη δευτερογενή πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου. Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχουν δείξει σημαντική μείωση του κινδύνου υποτροπής συγκριτικά με την αντιθρομβωτική αγωγή. Οι συσκευές που περιέχουν νικέλιο, όπως οι Amplatzer PFO Occluder και Gore Cardioform Septal Occluder, χρησιμοποιούνται για τη διακαθετηριακή σύγκλειση PFO. Ωστόσο, η επίδραση της υπερευαισθησίας στο νικέλιο στα μετεπεμβατικά αποτελέσματα παραμένει ελλιπώς κατανοητή. Η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο την αξιολόγηση του κινδύνου ανεπιθύμητων συμβαμάτων σε ασθενείς με υπερευαισθησία στο νικέλιο που υποβάλλονται σε σύγκλειση PFO. Μέθοδοι: Πρόκειται για μια προοπτική, τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη, στην οποία εντάχθηκαν ασθενείς με κρυπτογενές αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σχετιζόμενο με βατό ωοειδές τρήμα, στους οποίους εμφυτεύτηκε είτε η συσκευή Amplatzer PFO Occluder είτε η συσκευή Gore Cardioform Septal Occluder. Η υπερευαισθησία στο νικέλιο αξιολογήθηκε με δερματικές δοκιμασίες. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η επίπτωση του συνδρόμου συσκευής, ενός σύνθετου καταληκτικού σημείου που περιλάμβανε το θωρακικός άλγος, το αίσθημα παλμών, τις ημικρανίες, τη δύσπνοια και το εξάνθημα. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις ανά τύπο συσκευής και ανά φύλο, καθώς και διερεύνηση για πιθανής νέας ευαισθητοποίησης μετά τη σύγκλειση του PFO. Αποτελέσματα: Από τους 96 ασθενείς, οι 28 (29,2%) εμφάνισαν υπερευαισθησία στο νικέλιο. Η επίπτωση του συνδρόμου συσκευής ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με υπερευαισθησία στο νικέλιο σε σύγκριση με όσους δεν είχαν (71,4% έναντι 20,6%, p < 0.001). Συγκεκριμένα, η εμφάνιση ή η επιδείνωση προϋπάρχουσων ημικρανιών και του αισθήματος παλμών ήταν συχνότερες στους ασθενείς με υπερευαισθησία. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές σε τεκμηριωμένες αρρυθμίες, αιμορραγίες ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η υπερευαισθησία στο νικέλιο σχετίστηκε με 10,5 φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου συσκευής (προσαρμοσμένος λόγος πιθανοτήτων 10,53 [95% CI, 3,17–35,00]· p < 0.001). Η επίπτωση του συνδρόμου συσκευής ήταν παρόμοια για τις δύο συσκευές. Επιπλέον, η εμφάνιση ή επιδείνωση ημικρανιών (15,6% έναντι 0,0%, p = 0.003) ήταν σημαντικά συχνότερη στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες. Στις γυναίκες, το σύνδρομο συσκευής παρατηρήθηκε στο 78,3% όσων είχαν υπερευαισθησία στο νικέλιο, έναντι 18,2% όσων δεν είχαν (p < 0.001). Το αίσθημα παλμών καταγράφηκε στο 52,2% των γυναικών με υπερευαισθησία, σημαντικά υψηλότερο από το 13,6% χωρίς υπερευαισθησία (p = 0.006). Συμπεράσματα: Οι ασθενείς με υπερευαισθησία στο νικέλιο διατρέχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου συσκευής μετά από σύγκλειση PFO. Και οι συσκευές Amplatzer και Gore Cardioform Septal Occluder παρουσίασαν συγκρίσιμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε αυτή την ομάδα ασθενών. Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη περαιτέρω έρευνας για τη βελτιστοποίηση της επιλογής συσκευής και τη βελτίωση των κλινικών εκβάσεων σε ασθενείς με υπερευαισθησία στο νικέλιο.