Μελέτη της καρδιαγγειακής αυτόνομης νευροπάθειας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη

Abstract

Despite the abundant literature in the field of diabetic neuropathy, the co-existence and parallel development of its two main components, namely diabetic peripheral neuropathy (DPN) and cardiovascular autonomic neuropathy (CAN) still remains unanswered, while the diagnosis of CAN continues to be time-demanding and to depend on specialized tests.The aim of the study was: 1) to attempt the simplification of CAN diagnosis 2) to investigate the correlation between CAN and DPN; 3) to investigate the correlation between the individual components of CAN (parasympathetic or sympathetic nervous system dysfunction) and the individual components of DPN (small or large nerve fibre neuropathy).This study included 153 type 2 diabetes mellitus subjects and 51 type 1 diabetes mellitus subjects. Ewing's cardiovascular reflex tests were used to diagnose CAN. Heart rate response to deep breathing was used as an indicator of parasympathetic nervous system function, while sympathetic function was examined by the orthostatic hypotension test. Examination of DPN was as follows: evaluation of large nerve fibre function (neurothesiometer, 10-g Semmes-Weinstein monofilament, Ipswich touch test, NC-stat/DPNcheck, Achilles tendon reflex testing and evaluation of vibration perception with the use of the graded 128 Hz Rydel Seiffer tuning fork) and of small nerve fibre function (pain and hot vs. cold perception). The severity of DPN was staged according to the neuropathy disability score.Compared with the gold-standard examination of cardiovascular reflex tests for CAN diagnosis, the 30:15 ratio yielded the best diagnostic performance with high sensitivity (96%) and negative prognostic value (94%) and moderate specificity (65%). Thus, the 30:15 ratio proved useful mainly for the exclusion of CAN.CAN was not associated with DPN severity (mild vs. moderate/severe) in type 1 and type 2 diabetes mellitus subjects. Conversely, among type 2 diabetic subjects, CAN correlated with small nerve fibre dysfunction and reduced vibration perception threshold (as evaluated by the neurothesiometer). The same correlations were observed for parasympathetic nervous system dysfunction, whereas sympathetic damage appeared to correlate only with small nerve fibre impairment.Furthermore, using the gold-standard examination of cardiovascular reflex tests as the reference method, DPN diagnostic modalities yielded the following diagnostic contributions for CAN diagnosis in type 2 diabetic subjects. The absence of small nerve fibre dysfunction yielded a remarkably high negative predictive value (≥93%), high sensitivity and sufficient specificity for CAN diagnosis. Thus, it appeared useful for the exclusion of both CAN and the damage of its two main components (sympathetic and parasympathetic nervous system). Finally, the diagnostic performance of the neurothesiometer was high: subjects with normal neurothesiometer examination exhibited >90% possibility of not having CAN or parasympathetic nervous system dysfunction.

Παρά την πλούσια βιβλιογραφία στο πεδίο της διαβητικής νευροπάθειας, η συνύπαρξη και παράλληλη εξέλιξη των δύο βασικότερων μορφών αυτής, της διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας (ΔΠΝ) και της νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος καρδιάς και αγγείων (ΚΑΝ), παραμένει ακόμη ένα αναπάντητο ερώτημα, ενώ και η διάγνωση της ΚΑΝ συνεχίζει να είναι χρονοβόρος και απαιτεί την ύπαρξη εξειδικευμένων μηχανημάτων.Σκοπός της μελέτης ήταν: 1) η απόπειρα απλοποίησης της διάγνωσης της ΚΑΝ, 2) η διερεύνηση της συσχέτισης της ΚΑΝ με τη ΔΠΝ, 3) η διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ των επιμέρους συνιστωσών της ΚΑΝ (δυσλειτουργία του παρασυμπαθητικού ή του συμπαθητικού νευρικού συστήματος) και των επιμέρους συνιστωσών της ΔΠΝ (βλάβη μικρών ή μεγάλων νευρικών ινών).Συμπεριλήφθησαν 153 άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και 51 άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Η διάγνωση της ΚΑΝ έγινε με βάση τη μελέτη των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών κατά Ewing. Η δοκιμασία μεταβολής του καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια βαθιάς εισπνοής χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης της λειτουργίας του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος ενώ η συμπαθητική λειτουργία εξετάσθηκε με τη δοκιμασία ορθοστατικής υπότασης. Η εξέταση της ΔΠΝ έγινε ως εξής: αξιολόγηση της λειτουργίας των μεγάλων νευρικών ινών (νευροθεσιόμετρο, μονοϊνίδιο 10 γραμμαρίων Semmes-Weinstein, δοκιμασία Ipswich, NC-stat/DPNcheck, έκλυση αχίλλειων αντανακλαστικών και αξιολόγηση παλλαισθησίας με το βαθμονομημένο τονοδότη 128 Hz Rydel Seiffer) και των μικρών νευρικών ινών (αντίληψη νυγμού και διάκριση θερμού-ψυχρού). Η σοβαρότητα της ΔΠΝ αξιολογήθηκε με βάση το δείκτη νευρολογικής ανικανότητας.Συγκριτικά με την κλασική εξέταση των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών για τη διάγνωση της ΚΑΝ, ο 30:15 ratio παρουσίασε την καλύτερη διαγνωστική αξία με υψηλή ευαισθησία (96%) και αρνητική προγνωστική αξία (94%) και μέτρια ειδικότητα (65%). Για το λόγο αυτόν, αναδείχθηκε χρήσιμος κυρίως για τον αποκλεισμό της ΚΑΝ. Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση της ΚΑΝ με τη σοβαρότητα της ΔΠΝ (ήπιας έναντι μέτριας/σοβαρής) σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2. Αντίθετα, σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, διαπιστώθηκε συσχέτιση της ΚΑΝ με τη δυσλειτουργία των μικρών νευρικών ινών και με την ελάττωση του ουδού αντίληψης των ηλεκτρικών δονήσεων (κατά το νευροθεσιόμετρο). Τις ίδιες ακριβώς συσχετίσεις παρουσίαζε η βλάβη του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, ενώ η συμπαθητική δυσλειτουργία φάνηκε να συσχετίζεται μόνο με τη βλάβη των μικρών νευρικών ινών.Επιπλέον, με μέθοδο αναφοράς την κλασική εξέταση των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών, οι διαγνωστικές δοκιμασίες της ΔΠΝ βρέθηκε ότι προσφέρουν τα εξής για τη διάγνωση της ΚΑΝ σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η απουσία παθολογίας των μικρών νευρικών ινών παρουσίαζε εξαιρετικά υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (≥93%), υψηλή ευαισθησία και ικανοποιητική ειδικότητα για την ΚΑΝ. Έτσι, αναδείχθηκε χρήσιμη για τον αποκλεισμό τόσο της ΚΑΝ όσο και της παθολογίας των δύο σκελών του αυτόνομου νευρικού συστήματος (συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό). Τέλος, υψηλή διαγνωστική αξία διαπιστώθηκε επίσης με τη χρήση του νευροθεσιόμετρου: τα άτομα με φυσιολογική αυτή την εξέταση είχαν >90% πιθανότητα να μην εμφανίζουν ΚΑΝ ή βλάβη του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος.