Επιδημιολογία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου: κοινωνικό-οικονομικοί και συμπεριφοριστικοί προσδιοριστές δεύτερης εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο: δεκαετής επανέλεγχος μελέτης GREECS (2003-2013)

Abstract

Introduction: The increased coronary heart disease (CHD) morbidity rate, worldwide, as well as the progressive aging of the population, is considered as the greatest public health burden, in both developed and developing countries. Additionally, CHD is responsible for almost 20% of deaths in Europe annually, while a significant number of them is attributed to modifiable risk factors related to lifestyle habits. However, the long term impact of socio-economic and behavioral determinants has been scarcely evaluated and examined, in the context of secondary disease prevention, posing an innovative research project. Thus, the aim of the present work was to investigate the association between behavioral/socio-economic characteristics and the 10-year (2004-2014) Acute Coronary Syndrome (ACS) prognosis, among cardiac patients.Methodology: From October 2003 to September 2004, almost all consecutive patients (n = 2,172) diagnosed with ACS (i.e. acute myocardial infarction (AMI) or unstable angina (UA)) that were hospitalized in the cardiology clinics or the emergency units of 6 major General Hospitals in Greece were enrolled in the study. During 2013-14, the 10-year follow-up was performed in 1,918 participants (88% participation rate). Information regarding the clinical, socio-demographic, psychological and behavioral characteristics was obtained, through personal interview, by a standard questionnaire. The development of fatal or non-fatal ACS events was recorded through medical records or hospital registries. Logistic regression models were applied to evaluate the impact of educational, financial, psychological, physical, smoking and clinical patients’ status on the 10-year ACS prognosis had lower risk of any ACS recurrent event (fatal-non fatal), within the decade. Results: The overall fatal/non-fatal 10-year ACS incidence was n=811 (37.3%); of them 78.8% were men and 21.2% were women, (p=0.016)). Of the n=811 ACS events, 383 (47.3%) were fatal, and, thus, the overall 10-year fatal incidence was 17.7% (74,5% men and 25,5% women) (p=0,016). The median follow-up time was 8,08 years for men and 7,78 years for women, 8.4 years (p=0,07). After taking into account various potential confounders, it was observed that ACS patients in high educational level had better 10-year prognosis. Additionally, the protective role of good/very good financial status has been revealed, statistically significant results (HR=0.76, 95%CI 0.60, 0.95, p=0.01). A significant interaction was observed between depressive symptoms, marital status and the10-year ACS incidence. Specifically, among non-married, single or divorced patients, 1-point increase in the CES-D score was associated with 2% higher risk of having recurrent ACS events (HR=1.02, 95%CI 1.00, 1.04) and 4% higher risk of having fatal ACS event (HR=1.04, 95%CI 1.02, 1.06), during the decade.Regarding smoking habits, it was observed that for every 30 pack-years of smoking the associated ACS risk increased by 6% (95%CI 1.03,1.30) and for fatal ACS event by 8% (95%CI 1.03,1.63). Patients who reported exposure to secondhand smoke had 33% higher risk for any ACS event (fatal, non-fatal) (95%CI 1.12, 1.60) and 27% higher risk for fatal ACS event (95%CI 1.01, 1.60). Moreover, a significant inverse association was revealed between physical activity (moderate/HEPA vs. inactive/low) and the 10-year ACS incidence (OR=0.74 95% CI 0.53, 1.03). Evaluating the clinical factors, diabetes mellitus was highlighted as the sole aggravating clinical factor in ACS recurrent events, in relation to the other two factors (hypertension and hypercholesterolaemia). Regarding dietary habits, the cardioprotective role of exclusive olive oil consumption vs. a combination of added fats was observed, even among obese patients. Furthermore, patients with even 1 portion of sweet /week consumption experienced 23% higher risk of a recurrent ACS event, as compared with the ones who reported never/rare consumption (95% CI 0.99, 1.53), while patients who consumed 1-2 cups of coffee/day had 35% higher risk of recurrent fatal or non-fatal ACS episodes when compared with those who reported never/rare consumption, during the follow-up period (95%CI 1.01, 1.79).Conclusions: ACS is regarded as the most preventable, multifactorial chronic disease due to modifiable risk behaviors. The present work highlighted the significant role of socio-demographic, behavioral and clinical characteristics in the long-term cardiovascular prognosis, among ACS patients. Taking into account the demographic changes and the adverse aspects of modern lifestyle habits, it is crucial for public health strategies to be embedded within the secondary health care provision, with emphasis given on the effective management of environmental risk factors and development of primary health care services.Key words: Acute Coronary Syndrome; secondary prevention; risk factors; health promotion; primary health care services; public health.

Εισαγωγή: Η στεφανιαία νόσος παρουσιάζει αυξημένη νοσηρότητα σε παγκόσμια κλίμακα και με δεδομένη την προοδευτική γήρανση του πληθυσμού, αποτελεί σημαντικό νοσολογικό φορτίο, τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες, με τεράστιο οικονομικό κόστος. Επιπλέον, ευθύνεται για το 20% των θανάτων στην Ευρώπη, ετησίως και ένας σημαντικός αριθμός αυτών αποδίδεται σε τροποποιήσιμους παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής. Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη επίδραση των κοινωνικο-οικονομικών και συμπεριφοριστικών προσδιοριστών έχει ελάχιστα αξιολογηθεί και αναλυθεί, στο πλαίσιο της δευτερογενούς πρόληψης της νόσου, αποτελώντας καινοτόμο ερευνητικό πεδίο. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η καταγραφή της 10ετούς επίπτωσης (2003-2013) δεύτερης εκδήλωσης Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου (ΟΣΣ) μέσω της αποτίμησης των προαναφερθέντων προσδιοριστών όπως, κάπνισμα, διατροφή, σωματική δραστηριότητα, κατάθλιψη, κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο.Μεθοδολογία: Aπό τον Οκτώβριο 2003 μέχρι το Σεπτέμβριο 2004 συλλέχθηκε δείγμα από καρδιολογικές κλινικές 6 γενικών νοσοκομείων της Ελλάδας και εντάχθηκαν σχεδόν όλοι οι διαδοχικοί ασθενείς (ν=2,172) με διαγνωσμένο Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο. Κατά τα έτη 2013-2014 πραγματοποιήθηκε ο 10ετής επανέλεγχος, όπου συμμετείχαν 1,918 ασθενείς (88% ποσοστό συμμετοχής). Πληροφορίες, αναφορικά με τα κλινικά, κοινωνικο-δημογραφικά, ψυχολογικά και τρόπου ζωής χαρακτηριστικά ελήφθησαν μέσω προσωπικής συνέντευξης. Κατά τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα λογαριθμικής παλινδρόμησης, τα οποία εκτίμησαν την επίδραση του εκπαιδευτικού και οικονομικού επιπέδου, της ψυχολογικής κατάστασης, της σωματικής δραστηριότητας, του καπνίσματος των κλινικών παραγόντων και διατροφικών συνιστωσών στον 10ετή κίνδυνο επανεμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου.Αποτελέσματα: Η 10ετής επίπτωση νέου ΟΣΣ επεισοδίου (θανατηφόρου ή μη) ήταν ν=811 (37,3%) (78,8% στους άνδρες και 21,2% στις γυναίκες (p=0,016); η 10ετής επίπτωση ΟΣΣ θνητότητας ήταν 17,7% (74,5% στους άνδρες και 25,5% στις γυναίκες) (p=0,016). Ο διάμεσος χρόνος επιβίωσης ήταν 8,08 έτη για τους άνδρες και 7,78 έτη για τις γυναίκες (p=0,07). Μετά από έλεγχο για συγχυτικούς παράγοντες, παρατηρήθηκε ότι οι ασθενείς υψηλής εκπαίδευσης είχαν καλύτερη 10ετή πρόγνωση. Επίσης, αναδείχθηκε ο προστατευτικός ρόλος της καλής/πολύ καλής οικονομικής κατάστασης, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό (HR=0.76, 95%CI 0.60, 0.95, p=0.01). Μελετώντας το ρόλο της κατάθλιψης και της οικογενειακής κατάστασης στην επίπτωση των ΟΣΣ, παρατηρήθηκε σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ τους. Συγκεκριμένα, στους «μη έγγαμους» ασθενείς (πχ. άγαμοι, διαζευγμένοι, χήροι) 1-μονάδα αύξηση της κλίμακας CES-D συσχετίστηκε με 2% μεγαλύτερο κίνδυνο για επαναλαμβανόμενα ΟΣΣ επεισόδια (HR=1.02, 95%CI 1.00, 1.04) και με 4% υψηλότερο κίνδυνο για θανατηφόρο ΟΣΣ επεισόδιο, κατά τη 10ετία (HR=1.04, 95%CI 1.02, 1.06). Αναφορικά με το κάπνισμα παρατηρήθηκε ότι για κάθε 30 πακέτα-έτη καπνίσματος ο κίνδυνος για επαναλαμβανόμενο ΟΣΣ αυξανόταν κατά 6% (95%CI 1.03,1.30) και για θανατηφόρο ΟΣΣ κατά 8% (95%CI 1.03,1.63). Οι ασθενείς που ανέφεραν έκθεση σε παθητικό κάπνισμα είχαν 33% υψηλότερο κίνδυνο για θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο συμβάν ACS (95%CI 1.12, 1.60) και 27% μεγαλύτερο κίνδυνο για θανατηφόρο συμβάν ΟΣΣ (95%CI 1.01, 1.60). Επιπρόσθετα, σημαντικά αρνητική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας («μέτρια»/«ενεργή» έναντι «αδρανής»/«χαμηλή») και της 10-ετούς πρόγνωσης του ΟΣΣ (OR=0.74 95% CI 0.53, 1.03). Από τα κλινικά χαρακτηριστικά, ο σακχαρώδης διαβήτης φάνηκε να αποτελεί τον σημαντικότερο επιβαρυντικό παράγοντα στην επανεμφάνιση συμβαμάτων ΟΣΣ, συγκριτικά με τους άλλους δύο κλινικούς παράγοντες (αρτηριακή υπέρταση και υπερχοληστερολαιμία). Μελετώντας επιμέρους διατροφικές συνήθειες, αναδείχθηκε ο προστατευτικός ρόλος της αποκλειστικής κατανάλωσης ελαιολάδου έναντι του συνδυασμού με άλλα λίπη και έλαια. Επιπρόσθετα, θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε ανάμεσα στην κατανάλωση έστω και μίας μερίδας γλυκών/εβδομάδα και στην εμφάνιση ενός νέου ΟΣΣ επεισοδίου (OR=1.23, 95% CI 0.99, 1.53), όπως επίσης και στην κατανάλωση καφέ φάνηκε ότι οι ασθενείς που κατανάλωναν 1-2 φλιτζάνια καφέ/ημέρα είχαν 35% μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΟΣΣ (θανατηφόρων ή μη), σε σύγκριση με τους ασθενείς που ανέφεραν ποτέ/σπάνια κατανάλωση (95%CI 1.01, 1.79).Συμπεράσματα: Το ΟΣΣ θεωρείται η πιο προβλέψιμη πολυπαραγοντική χρόνια νόσος καθώς οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου είναι τροποποιήσιμοι. Η παρούσα διατριβή ανέδειξε κοινωνικο-δημογραφικά, τρόπου ζωής (συμπεριφοριστικά) και κλινικά χαρακτηριστικά των στεφανιαίων ασθενών, τα οποία αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της μακροπρόθεσμης δευτερογενούς πρόγνωσης της νόσου. Με γνώμονα τον σύγχρονο τρόπο ζωής αλλά και την ολοένα επιταχυνόμενη αλλαγή του δημογραφικού χάρτη, κρίνεται αναγκαία η λήψη μέτρων δημόσιας υγείας στο πλαίσιο της δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας, με έμφαση στην αποτελεσματική διαχείριση των περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου και διαμόρφωση κατάλληλων δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Λέξεις Κλειδιά: Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο; δευτερογενής πρόληψη; παράγοντες κινδύνου; προαγωγή υγείας; δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας; δημόσια υγεία.