Μελέτη απρακτικών διαταραχών σε ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια και νόσο Alzheimer: συσχέτιση των ευρημάτων με σπινθηρογράφημα αιμάτωσης εγκεφάλου

Abstract

Recent epidemiological studies on dementia show a constantly higher prevalence of the disease, with an estimated threefold increase in the number of patients by 2050. Taking these data into account, early and valid diagnosis of dementia is considered necessary, to establish the appropriate treatment and estimate the prognosis of the patient’s course. However, distinguishing Alzheimer’s Disease (AD) and Frontotemporal Demetia (FTD) in patients with moderate to advanced disease remains difficult, due to common clinical expression of cognitive impairment and atypical manifestations occurring in both forms. Therefore, clinical and laboratory findings that contribute, at an early stage, in the differential diagnosis process are considered valuable and should not be overlooked by the treating physician. The widespread use of new biological markers and imaging methods, in recent years, play an increasingly important role in the differential diagnosis process. Disorders of praxis circuit, and more specifically limb apraxia, are features of the clinical picture of patients with AD. Numerous research data emphasize its appearance even in the early stages of the disease, but its frequency and severity do not offer additional information that could be exploited by the clinician. Recent published studies highlight the relatively common occurrence of apraxia in FTD, question its presence as a strong clinical finding in favor of AD, and stress the need for further investigations on the presence or absence of the apractic phenomena that demented patients may experience. In this context, the purpose of this dissertation was to study the three major apractic disturbances (limb apraxia, apraxia of speech and buccofacial apraxia) of patients with FTD and to compare their profile with AD patients in the Greek population.We studied the correlation of apraxia with the clinical diagnosis, the severity of cognitive dysfunction and the duration of the disease. Comparison of its appearance with regional cerebral blood flow (rCBF) in 63 patients with FTD (behavioral variant and primary progressive aphasia) and 22 patients with AD followed. Evaluation of apraxia of speech and buccofacial apraxia was performed utilizing the Apraxia Battery for Adults - 2 (ABA-2), previously adapted to the Greek population, and limb apraxia with the Test for Upper Limb Apraxia (TULIA), which did not require adjustment, additionally to ABA-2. Adenbrooke’s Cognitive Examination - Revised (ACE-R) tool, adapted to the Greek population, was used to assess the severity of cognitive dysfunction in the entire patient sample. Two additional scales, the Frontal Rating Scale (FRS) and Frontal Behavioral Inventory (FBI) were used to confirm the diagnosis and stage disease activity in patients suffering from FTD. Finally, imaging analysis with Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) scan of the brain was used for measuring the rCBF. ABA-2 was initially adapted to the Greek population using the same instrument studied in patients with stroke, with a slight modification of a subtest and the subtraction of two other, in order to provide an easier battery that can also be used as a bed-side test. It proved being equally reliable in distinguishing apractic disturbances between demented patients and healthy population, taking into account age, sex, years of education and disease duration. Validation of TULIA in the Greek population was not considered necessary as the movements ordered to be executed do not depend on factors that may affect the results (age, sex, years of education, linguistic features).We noted that apraxia of speech and ideomotor apraxia are not characteristic of any dementia syndrome, but seem to appear in all patients with AD, bvFTD and PPA, while buccofacial apraxia was more evident in patients with PPA. Ideomotor apraxia will worsen faster in patients with AD and apraxia of speech in those with FTD, when cognitive status deteriorates. Additionally, disease duration did not seem to affect the degree of apraxia. Taking brain pathology as an independent factor of praxis circuit deterioration, we concluded that the left and right parietal lobes play a regulatory role in apraxia appearance in patients with AD, in contrast with the temporal lobes. In the bvFTD and PPA groups no similar role, in the respective areas of interest, was found. Cognitive impairment correlated with apraxia of speech in AD and bvFTD patients, accounting for temporal / parietal and frontal / temporal areas, respectively. Finally, when differentiating AD from bvFTD, the presence of moderate ideomotor apraxia or apraxia of speech could indicate a possible diagnosis of AD or bvFTD, respectively. When comparing AD with PPA groups, only apraxia of speech in moderate degree could serve in directing the diagnosis towards PPA. In our last comparison, which included the FTD spectrum diseases (bvFTD and PPA), the presence of ideomotor apraxia, and more specifically when imitation and pantomime of transitive and intransitive movements were executed, characterized patients with PPA, whereas apraxia of speech and buccofacial apraxia did not seem to be characteristic for neither of diseases.In summary, our study evaluates thoroughly and for the first time the presence of the three most common types of apraxia in Greek patients suffering from FTD and AD and confirms the possibility of using this clinical symptom as a differential tool between these patients. Additionally, we highlighted factors that correlate with apraxia and could predetermine its frequency and severity in each disease. The differences in the individual types of apraxia between patient categories could be a crucial clinical diagnostic criterion and consequently an important factor in the therapeutic approach of these patients (pharmaceutical and non-pharmaceutical).

Οι τελευταίες επιδημιολογικές έρευνες στην άνοια δείχνουν ένα συνεχώς αυξανόμενο επιπολασμό της νόσου, ενώ υπολογίζεται τριπλασιασμός των νοσούντων έως το 2050. Με αυτά τα δεδομένα κρίνεται επιβεβλημένη η έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση της ανοϊκής συνδρομής, ώστε να τεθεί η κατάλληλη αγωγή και να γίνει η σωστή πρόγνωση της πορείας του ασθενούς. Παραμένει, ωστόσο, δυσχερής η διάκριση μεταξύ της νόσου Alzheimer (ν. Alzheimer) και της Μετωποκροταφικής Άνοιας (ΜΚΑ) σε ασθενείς με μέσου και προχωρημένου σταδίου νόσο, λόγω της κοινής κλινικής έκφρασης της γνωστικής έκπτωσης, αλλά και των άτυπων εκδηλώσεων που εμφανίζονται και στις δύο μορφές, με αποτέλεσμα τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα που παρατηρούνται σε πρώιμο στάδιο να κατέχουν όλο και πιο σημαντική θέση στη διαγνωστική προσέγγιση αυτών των συνδρόμων. Σε αυτό συμβάλλουν οι νέοι βιολογικοί δείκτες και απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται τα τελευταία έτη και καταλαμβάνουν όλο και μεγαλύτερη θέση στη διαφοροδιαγνωστική διαδικασία. Ένα από τα κλινικά χαρακτηριστικά της ν. Alzheimer είναι και η διαταραχή του μηχανισμού της ευπραξίας (εμφάνιση απραξίας) και πιο συγκεκριμένα αυτή της απραξίας των άκρων. Πλήθος ερευνητικών δεδομένων τονίζουν την ύπαρξη της, ήδη από τα αρχικά στάδια της νόσου, χωρίς η συχνότητα ή / και ο βαθμός της να προσφέρουν περισσότερες πληροφορίες προς αξιοποίηση από τον κλινικό ιατρό. Τελευταίες δημοσιοποιημένες έρευνες τονίζουν τη σχετικά συχνή εμφάνιση απραξίας και στα πλαίσια της ΜΚΑ, αμφισβητούν την παρουσία της ως ένα ισχυρό κλινικό εύρημα αποκλειστικά υπέρ της ν. Alzheimer και τονίζουν την ανάγκη περαιτέρω μελετών όλων των απρακτικών διαταραχών που μπορεί να εμφανίζουν οι ανοϊκοί ασθενείς, προκειμένου να διερευνηθεί ενδελεχώς η παρουσία ή μη αυτών στο συγκεκριμένο πληθυσμό και να εκτιμηθεί η σημασία της, τόσο στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης όσο και στη θεραπευτική προσέγγιση αυτής της κατηγορίας ασθενών. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η μελέτη των τριών κύριων απρακτικών διαταραχών (ιδεοκινητική απραξία, απραξία του λόγου και στοματοπροσωπική απραξία) σε ασθενείς με ΜΚΑ και η σύγκρισή τους με πάσχοντες από ν. Alzheimer, στον ελληνικό πληθυσμό. Μελετήσαμε τη συσχέτιση της απραξίας με την κλινική διάγνωση, τη βαρύτητα των γνωστικών διαταραχών των ασθενών, τη διάρκεια της νόσου και στη συνέχεια έγινε σύγκριση με την περιοχική αιματική εγκεφαλική ροή (rCBF) σε 63 ασθενείς με ΜΚΑ (συμπεριφορική παραλλαγή - σΜΚΑ και πρωτοπαθής προϊούσα αφασία - ΠΠΑ) και 22 ασθενείς με ν. Alzheimer. Ο έλεγχος της απραξίας του λόγου (apraxia of speech / verbal apraxia) και της στοματοπροσωπικής απραξίας (buccofacial apraxia / non-verbal apraxia) πραγματοποιήθηκε αξιοποιώντας τη διαγνωστική κλίμακα Apraxia Battery for Adults - 2 (ABA-2), η οποία προηγουμένως είχε σταθμιστεί στον ελληνικό πληθυσμό και η ιδεοκινητική απραξία με την Test for Upper Limb Apraxia (TULIA), για τη χρήση της οποίας δεν απαιτείται προσαρμογή, αλλά και με την ABA-2. Για την εκτίμηση της βαρύτητας της γνωστικής έκπτωσης, στο σύνολο του δείγματος των ασθενών, χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα Adenbrooke’s Cognitive Examination - Revised (ACE-R), προσαρμοσμένη προηγουμένως στον ελληνικό πληθυσμό. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη σταδιοποίηση της βαρύτητας της νόσου των ασθενών με ΜΚΑ χρησιμοποιήθηκαν επιπλέον δύο κλίμακες, η Frontal Rating Scale (FRS) και η Frontal Behavioral Inventory (FBI). Τέλος, η εκτίμηση της rCBF έγινε με ανάλυση εικόνων από την τομογραφική μελέτη αιμάτωσης εγκεφάλου με γ-camera (SPECT).Αρχικά έγινε προσαρμογή της ABA-2 στον ελληνικό πληθυσμό χρησιμοποιώντας την ίδια κλίμακα, όπως αυτή μελετήθηκε σε ασθενείς πάσχοντες από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, με προσαρμογή μίας υποδοκιμασίας και αφαίρεση άλλων δύο, ώστε να μετατραπεί σε μια πιο εύκολη και εύχρηστη δοκιμασία στην καθημερινή κλινική πράξη, χωρίς να μειώνεται η αξιοπιστία της. Αποδείχτηκε εξίσου ικανή στη διάκριση απρακτικών διαταραχών μεταξύ ανοϊκών ασθενών και υγιούς πληθυσμού με παρόμοια ηλικία, φύλο, έτη εκπαίδευσης και διάρκεια νόσου. Η TULIA δεν απαιτεί προσαρμογή στον ελληνικό πληθυσμό, καθώς οι προς εκτέλεση εντολές δεν εξαρτώνται από παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της (ηλικία, φύλο, έτη εκπαίδευσης, γλωσσολογικά χαρακτηριστικά).Από τη μελέτη μας διαπιστώσαμε ότι η απραξία του λόγου και η ιδεοκινητική απραξία δεν αποτελούν χαρακτηριστικό κάποιας συγκεκριμένης ανοϊκής συνδρομής, αλλά εμφανίζονται σε ασθενείς με ν. Alzheimer, σΜΚΑ και ΠΠΑ, ενώ η στοματοπροσωπική απραξία φαίνεται να παρουσιάζεται πολύ πιο έντονα στους ασθενείς με ΠΠΑ. Όσο οι νοητικές επιδόσεις χειροτερεύουν, η ιδεοκινητική απραξία επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό από τα υπόλοιπα είδη απραξίας στους ασθενείς με ν. Alzheimer, ενώ, αντίστοιχα, στους ασθενείς με ΜΚΑ εντονότερη είναι η προσβολή της απραξίας του λόγου. Επιπλέον, τα έτη που ένα άτομο ασθενεί από άνοια δε φάνηκε να επηρεάζουν τη βαρύτητα της απραξίας. Λαμβάνοντας την εγκεφαλική παθολογία ως ανεξάρτητο παράγοντα επιδείνωσης της μηχανισμού της ευπραξίας συμπεράναμε ότι ο αριστερός και δεξιός βρεγματικός λοβός ασκούν ρυθμιστικό ρόλο στην εμφάνιση απραξίας σε ασθενείς με ν. Alzheimer, σε αντίθεση με τους κροταφικούς λοβούς. Στις ομάδες με σΜΚΑ και ΠΠΑ δεν προέκυψε αντίστοιχος ρόλος για τις περιοχές ενδιαφέροντος. Με δεδομένο φορτίο εγκεφαλικών βλαβών στις περιοχές ενδιαφέροντος (κροταφικοί / βρεγματικοί λοβοί και μετωπιαίοι / κροταφικοί λοβοί) η γνωστική έκπτωση παρουσίασε συσχέτιση με την απραξία του λόγου στις ομάδες ασθενών με ν. Alzheimer και σΜΚΑ, αντίστοιχα. Τέλος, στην περίπτωση διαφοροδιαγνωστικού διλήμματος μεταξύ ν. Alzheimer και σΜΚΑ, η ύπαρξη μετρίου βαθμού ιδεοκινητικής απραξίας φάνηκε να κατευθύνει τη διάγνωση προς τη ν. Alzheimer, ενώ η απραξία του λόγου προς τη σΜΚΑ. Αντιστοίχως, στη σύγκριση των ασθενών με ν. Alzheimer και ΠΠΑ μόνο η απραξία του λόγου θα μπορούσε να βοηθήσει το θεράποντα, με την εμφάνισή της να οδηγεί στη διάγνωση της ΠΠΑ. Στην τελευταία μας σύγκριση, που έχει και ιδιαίτερο ενδιαφέρον αφού αφορά δύο νοσήματα (σΜΚΑ και ΠΠΑ) που εντάσσονται στο φάσμα της ΜΚΑ, η παρουσία ιδεοκινητικής απραξίας, και πιο συγκεκριμένα οι κινήσεις με σκόπιμο χαρακτήρα, φάνηκε να χαρακτηρίζουν τους ασθενείς με ΠΠΑ, με την απραξία του λόγου και τη στοματοπροσωπική απραξία να μην αποτελούν χαρακτηριστικό εύρημα για κάποιο από τα δύο νοσήματα. Συμπερασματικά, με την παραπάνω μελέτη ελέγχεται για πρώτη φορά σε ελληνικό πληθυσμό πάσχοντα από MKA και ν. Alzheimer η παρουσία απραξίας σε ένα μεγάλο εύρος των εκδηλώσεών της και επιβεβαιώνεται η δυνατότητα χρήσης του κλινικού αυτού συμπτώματος ως διαφοροδιαγνωστικό μέσο. Επιπλέον, αναδεικνύονται παράγοντες που παίζουν ρυθμιστικό ρόλο στην επιδείνωση της απραξίας και μπορούν να προκαθορίσουν τη συχνότητα και τη βαρύτητά της στα πλαίσια της εκάστοτε ανοϊκής συνδρομής. Οι διαφορές στους επιμέρους τύπους απραξίας μεταξύ των ασθενών αυτών και η εξέλιξη της επιδείνωσης της απραξίας ταυτόχρονα με τη γενικευμένη γνωστική έκπτωση, θα μπορούσε να αποτελέσει βασικό κλινικό κριτήριο στη διαφορική διάγνωση και κατ’ επέκταση ένα σημαντικό παράγοντα στη θεραπευτική αντιμετώπιση (φαρμακευτική και μη) των ασθενών με άνοια.