Αξιολόγηση μεθόδων πρόληψης της HIV λοίμωξης

Abstract

Introduction: Despite great advances in HIV prevention and treatment, HIV infection remains a major global public health issue associated with serious morbidities, high health care and treatment costs and a significant number of deaths. Since a safe and effective vaccine is not available yet, the use of other evidence-based methods and interventions is considered essential in order to contain the epidemic. Worldwide, the predominant mode of HIV transmission is through sexual intercourse and, as a result, condoms remain the key preventing tool against HIV infection. Even though several previous studies have supported condom effectiveness for HIV prevention, new evidence has appeared (including data from a very large number of HIV serodiscordant heterosexual couples), while there was also a need to perform further subgroup investigation, and to take into consideration the current availability of sound meta-analytic techniques. Sharing of contaminated injecting equipment among people who inject drugs is another potential mode of HIV transmission, something that becomes more important in times of outbreaks like that among PWID that occurred in 2011, in Athens, Greece. Apart from the early and intense implementation of harm reduction programs (including NSP and OST programs) that have been proved effective in limiting HIV spread among PWID, knowledge about acute/recent HIV infection could also play an important role, given that correct knowledge about recent infection and its disproportionate large contribution to HIV transmission could lead to avoidance of high risk behaviors, maintenance of positive attitude towards recently HIV-infected people, recognition of acute HIV infection symptoms and, consequently, to early HIV detection and treatment. However, despite the critical role of recent HIV infection in onward HIV transmission, there is still a gap in the literature regarding research, both quantitative and qualitative, on people’s knowledge, beliefs, and attitudes toward recent HIV infection. The aim of the present research was: • to produce updated and more precise estimates of condom effectiveness in reducing the risk of HIV transmission among HIV serodiscordant heterosexual couples and to investigate factors that potentially influence its effectiveness (using meta-analytic techniques), • to measure knowledge about recent HIV infection and normative beliefs and attitudes towards persons with recent HIV infection among a sample of PWID, during a period of high HIV incidence in that group [analyzing data from novel interventions that were implemented during the outbreak among PWID, in Athens: specifically, a multi-wave, respondent-driven sampling (RDS) program (ARISTOTLE) and a social network-based contact tracing approach (Transmission Reduction Intervention Project – TRIP)].Results: Concerning condom effectiveness, 25 observational studies were identified by a comprehensive search in Medline, Scopus, and the ISI Web of Science database, involving a large number of HIV serodiscordant heterosexual couples (n=10,676). The meta-analysis showed that the risk of HIV transmission was considerably lower among couples that were always using condoms compared to never users (RR: 0.29, 95% CI: 0.20–0.43), or to those that were not consistently using condoms (RR: 0.23, 95% CI: 0.13-0.40). The protective effect of consistent condom use was slightly higher when the male rather than the female partner was infected [RR (always use - never use): 0.29 (95% CI: 0.17–0.51) vs 0.38 (95% CI: 0.18–0.80), respectively, and RR (always use-inconsistent use): 0.31 (95% CI: 0.20–0.48) vs 0.44 (95% CI: 0.24–0.80), respectively] and was extremely high in Asian settings (RR: 0.06, 95% CI: 0.01–0.46). The meta-analysis of adjusted for potential confounders estimates yielded similar findings.As far as knowledge/attitudes/normative beliefs about recent HIV infection are concerned, the present analysis includes data from the fifth round (19 September 2013 – 16 December 2013) of ARISTOTLE, as this was the first round in which ARISTOTLE’s questionnaire included items from the TRIP questionnaire regarding participants’ knowledge of recent infection; their normative beliefs about reactions of people in their networks to persons with recent infection; and their own attitudes towards recently infected individuals. Univariable analyses were done using chi-squared tests and t-tests, while multivariable methods included logistic regression models. All statistical analyses were conducted in Stata v. 14 (Stata Corp., USA)]. In total, 1,407 PWID (mean age (SD): 36.3 (7.9) years old; males: 81.9%) participated in that round, most of whom were Greeks (87.6%), while 34.8% reported that they were currently homeless or had been homeless in the past 12 months, and more than half had primary or middle/secondary school education. The HIV prevalence was 14.6% and was significantly (p<0.001) higher among the homeless (23.6%). 61.5% of the participants correctly stated that the likelihood of HIV transmission is higher during the first six months of HIV infection, with knowledge being significantly better (p<0.05) among PWID with stable accommodation (63.5%), of Greek origin (65.1%), and HIV-infected (72.3%). In total, 58.4% of the participants believed that most people in their networks would react to a friend with recent HIV infection in a positive/neutral manner, while that proportion was lower among those with only primary school education (46.5%) and higher among participants with stable accommodation and among HIV seropositives [60.3% and 65%, respectively (p<0.05)]. The majority disagreed with the statement that they would avoid any contact with a recently infected person in his/her first month/s of HIV infection (87.4%) and with physically removing a recently HIV-infected person from the neighborhood (90%). Over 80% of participants, and even higher (p<0.05) proportions of those diagnosed with HIV, agreed that a person with recent HIV infection should get appropriate medical care and assistance so as to cope with his/her anxiety and fear, and avoid engagement in risky practice. Participants who knew that people with recent HIV infection were more likely to transmit the virus in the first six months of their infection were 3.5 times (95% CI: 2,737, 4,357) more likely to believe that people in their network would become closer with a person with recent infection or that their relationship with the recently infected individual would not change. PWID who were knowledgeable of recent HIV infection were between 50% and 100% more likely to disagree with statements such as that one should avoid all contact or sex and drug use with a person with recent HIV infection or that recent infected persons should be removed from the neighborhood. Moreover, they were twice as likely to agree with the statement that an HIV+ person is less likely to transmit HIV when h/she is on combination ART. Conclusion: Combining the existing published bodies of observational data, it can be inferred that condoms, when used in a consistent manner, are 71–77% effective in reducing HIV incidence in cohorts of negative partners of HIV discordant heterosexual couples. The protection offered by condoms seems to be larger in some geographic settings, raising issues of social, cultural, and biological or methodological differences that need to be studied further. PWID in Athens, Greece proved quite knowledgeable, on average, of the role of recent HIV infection in HIV transmission, although efforts are needed to improve knowledge rates, especially among migrants and people with lower education levels. Normative beliefs and attitudes were deemed positive overall for the TRIP sample, as participants were more likely to report that they would respond to recently infected people with help and solidarity, rather than stigma and hostility. This was especially true among those who were aware of the increased risk of HIV transmission during the period of recent HIV infection. Although further research is needed to confirm these findings in other geographical or epidemiological settings, it seems that interventions to improve knowledge of the importance of recent HIV infection in HIV transmission, and especially among high-risk groups, could play an important role in preventing HIV transmission.

Εισαγωγή: Παρά τη μεγάλη πρόοδο που έχει σημειωθεί στις στρατηγικές πρόληψης και θεραπείας, η HIV λοίμωξη παραμένει ένα μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, το οποίο σχετίζεται με σοβαρή νοσηρότητα, υψηλά κόστη περίθαλψης και θεραπείας και σημαντικό αριθμό θανάτων. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει, μέχρι στιγμής, διαθέσιμο κάποιο ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο έναντι του ιού, η χρήση άλλων επιστημονικά τεκμηριωμένων μεθόδων και παρεμβάσεων κρίνεται απαραίτητη, προκειμένου να περιοριστεί η επιδημία. Ο κύριος τρόπος μετάδοσης του HIV, παγκοσμίως, είναι μέσω της σεξουαλικής επαφής και κατά συνέπεια το προφυλακτικό παραμένει κομβικό εργαλείο πρόληψης. Παρότι αρκετές μελέτες έχουν υποστηρίξει την αποτελεσματικότητα της χρήσης προφυλακτικού στην πρόληψη του HIV, νέα στοιχεία έχουν προκύψει από σχετικά πρόσφατες μελέτες (συμπεριλαμβανομένων δεδομένων από ένα πολύ μεγάλο αριθμό HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών). Παράλληλα υπάρχει ανάγκη σύνθεσης των αποτελεσμάτων των πρωτογενών μελετών με τη χρήση έγκυρων τεχνικών μετα-ανάλυσης αλλά και ανάγκη διεξαγωγής περαιτέρω αναλύσεων σε πληθυσμιακές υπο-ομάδες. Η κοινή χρήση ενέσιμου υλικού μεταξύ των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών, αποτελεί μία άλλη πιθανή οδό μετάδοσης του HIV, γεγονός που αποκτά ιδιαίτερη σημασία εν καιρώ επιδημικών εξάρσεων όπως στην επιδημία που σημειώθηκε μεταξύ XEN, το 2011, στην Ελλάδα. Πέραν της έγκαιρης και εντατικής εφαρμογής προγραμμάτων μείωσης της βλάβης [συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων ανταλλαγής βελονών-συρίγγων (NSP) και των προγραμμάτων θεραπείας υποκατάστασης με οπιοειδή (OST)], τα οποία έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στον περιορισμό της εξάπλωσης του HIV στο δίκτυο των XEN, η γνώση σχετικά με την οξεία/πρόσφατη HIV λοίμωξη θα μπορούσε, επίσης, να διαδραματίσει ένα σημαντικό ρόλο, λαμβάνοντας υπόψη ότι η ορθή πληροφόρηση αναφορικά με την πρόσφατη φάση της λοίμωξης και τη δυσανάλογα μεγάλη συμβολή της στη μετάδοση του HIV θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποφυγή των συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, σε τήρηση θετικής στάσης έναντι προσφάτως μολυσμένων ατόμων, σε αναγνώριση των συμπτωμάτων της οξείας HIV λοίμωξης και, συνεπώς, σε πρώιμη ανίχνευση του HIV και έγκαιρη έναρξη θεραπείας. Ωστόσο, παρά τον κρίσιμο ρόλο της πρόσφατης λοίμωξης στην περαιτέρω μετάδοση του HIV, παρατηρείται ένα κενό στη βιβλιογραφία όσο αφορά, τόσο στην ποσοτική όσο και την ποιοτική έρευνα, αναφορικά με τη γνώση, τις απόψεις και τις συμπεριφορές των ατόμων σχετικά με την πρόσφατη HIV λοίμωξη. Στόχος της παρούσας διατριβής ήταν:1. Η ακριβής εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του προφυλακτικού στη μείωση του κινδύνου μετάδοσης του HIV μεταξύ HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών και η διερεύνηση παραγόντων, οι οποίοι θα μπορούσαν δυνητικά να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητά του (με τη χρήση τεχνικών μετα-ανάλυσης), 2. Η αξιολόγηση του επιπέδου γνώσης σχετικά με την πρόσφατη λοίμωξη, αλλά και των στάσεων και συμπεριφορών μεταξύ ΧΕΝ έναντι ατόμων που έχουν πρόσφατα μολυνθεί με τον HIV, σε μία περίοδο όπου η επίπτωση του HIV στους ΧΕΝ ήταν υψηλή [μέσω στατιστικής ανάλυσης δεδομένων που προέκυψαν από την εφαρμογή νέων παρεμβάσεων κατά τη διάρκεια της επιδημίας μεταξύ XEN, στην Αθήνα: ειδικότερα, ενός προγράμματος αλυσιδωτής δειγματοληψίας πολλαπλών κύκλων (πρόγραμμα «ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ») και του «Ερευνητικού Προγράμματος Παρέμβασης με σκοπό τη Μείωση της Μετάδοσης του HIV»/Transmission Reduction Intervention Project - TRIP)]. Αποτελέσματα: Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα του προφυλακτικού, κατόπιν ενδελεχούς έρευνας στις ηλεκτρονικές μηχανές αναζήτησης δεδομένων Medline, Scopus και ISI Web of Science, εντοπίστηκαν 25 μελέτες παρατήρησης, οι οποίες περιλάμβαναν ένα μεγάλο αριθμό HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών (n= 10.676). Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο κίνδυνος HIV μετάδοσης ήταν σημαντικά χαμηλότερος μεταξύ των ζευγαριών που χρησιμοποιούσαν πάντα προφυλακτικό συγκριτικά με εκείνα που δεν χρησιμοποιούσαν ποτέ προφυλακτικό [Σχετικός κίνδυνος (Relative Risk - RR)= 0,29, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (ΔΕ)= 0,20–0,43)], ή ήταν ασυνεπή στη χρήση του (RR= 0,23, 95% ΔΕ= 0,13-0,40). To προστατευτικό αποτέλεσμα της συνεπούς χρήσης προφυλακτικού ήταν ελαφρώς υψηλότερο όταν ο άνδρας ήταν οροθετικός από ότι όταν ήταν η γυναίκα οροθετική [RR (χρήση προφυλακτικού πάντα - ποτέ)= 0,29 (95% ΔΕ= 0,17–0,51) έναντι 0,38 (95% ΔΕ= 0,18–0,80), αντίστοιχα και RR (χρήση προφυλακτικού πάντα - ασυνεπής χρήση)= 0,31 (95% ΔΕ: 0,20–0,48) έναντι 0,44 (95% ΔΕ= 0,24–0,80), αντίστοιχα] και εντυπωσιακά υψηλότερο σε Ασιατικές χώρες (RR= 0,06, 95% ΔΕ= 0,01–0,46). Σημειώνεται ότι η ανάλυση των προσαρμοσμένων εκτιμήσεων οδήγησε σε παρόμοια αποτελέσματα.Όσο αφορά στη γνώση/ τις συμπεριφορές/ τις απόψεις σχετικά με την πρόσφατη λοίμωξη, στην παρούσα ανάλυση περιλαμβάνονται δεδομένα από τον 5ο κύκλο του προγράμματος «ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ» (19 Σεπτεμβρίου 2013 – 16 Δεκεμβρίου 2013), καθώς αυτός ήταν ο πρώτος κύκλος στον οποίο χρησιμοποιήθηκαν ερωτήσεις από το ερωτηματολόγιο του προγράμματος TRIP, τα οποία αφορούσαν στη γνώση των συμμετεχόντων σχετικά με την πρόσφατη λοίμωξη, στις πεποιθήσεις τους αναφορικά με αντιδράσεις ατόμων του δικτύου τους απέναντι σε άτομα που μολύνθηκαν πρόσφατα και στη δική τους στάση απέναντι στα άτομα αυτά. Στο πλαίσιο της στατιστικής ανάλυσης πραγματοποιήθηκαν μονοπαραγοντικές αναλύσεις, όπου ο στατιστικός έλεγχος έγινε με τις δοκιμασίες χ2 και t-test, καθώς και πολυμεταβλητή ανάλυση που περιλάμβανε μοντέλα λογαριθμικής παλινδρόμησης, με μέτρο συσχέτισης τον σχετικό λόγο συμπληρωματικών πιθανοτήτων (Odds Ratio). Όλες οι στατιστικές αναλύσεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού πακέτου STATA 14 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Στον 5ο κύκλο του προγράμματος «ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ» συμμετείχαν συνολικά 1.407 ΧΕΝ (μέση ηλικία= 36,3 έτη, 81,9%: άνδρες). Στην πλειοψηφία τους ήταν ελληνικής εθνικότητας (87,6%), ενώ το 34,8% των συμμετεχόντων δήλωσαν ότι ήταν άστεγοι επί του παρόντος ή το διάστημα των τελευταίων 12 μηνών και περισσότεροι από τους μισούς ανέφεραν ότι είχαν λάβει πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια εκπαίδευση. Το 14,6% αφορούσε σε HIV οροθετικούς ΧΕΝ και ο επιπολασμός του HIV ήταν στατιστικά σημαντικά (p< 0,001) υψηλότερος μεταξύ των αστέγων (23,6%). To 61,5% των συμμετεχόντων φάνηκε να γνωρίζει ότι η πιθανότητα μετάδοσης του HIV είναι υψηλότερη κατά τη διάρκεια των 6 πρώτων μηνών από τη μόλυνση του ατόμου, ενώ η γνώση αυτή ήταν σημαντικά καλύτερη (p<0,05) μεταξύ ΧΕΝ που δήλωσαν σταθερό κατάλυμα (63,5%), ελληνική καταγωγή (65,1%) και HIV οροθετικότητα (72,3%). Συνολικά, το 58,4% των XEN ανέφερε ότι τα άτομα στο δίκτυό τους θα αντιδρούσαν θετικά απέναντι σε ένα προσφάτως μολυσμένο με τον HIV άτομο, με το ποσοστό αυτό να είναι σημαντικά χαμηλότερο μεταξύ αυτών με πρωτοβάθμια μόνο εκπαίδευση (46,5%, p<0,001) και υψηλότερο μεταξύ αυτών με σταθερό κατάλυμα και μεταξύ των οροθετικών (60,3% και 65%, αντίστοιχα, με p< 0,05). Στην πλειοψηφία τους, οι συμμετέχοντες διαφώνησαν με την αποφυγή κάθε επαφής με άτομο που βρίσκεται στο στάδιο της πρόσφατης HIV λοίμωξης (87,4%) και με τη φυσική απομάκρυνση του προσφάτως μολυσμένου ατόμου από την περιοχή τους (90%). Πάνω από το 80% (με το ποσοστό αυτό να αυξάνεται περισσότερο μεταξύ των διεγνωσμένων HIV οροθετικών ΧΕΝ, p< 0,05) συμφώνησε με το ότι το άτομο αυτό θα πρέπει να λάβει ιατρική φροντίδα και βοήθεια ώστε να αντιμετωπίσει την αγωνία και το φόβο του και να αποφύγει την υιοθέτηση επικίνδυνων συμπεριφορών. Οι συμμετέχοντες που γνώριζαν ότι τα άτομα που βρίσκονται στο στάδιο της πρόσφατης λοίμωξης είναι πιο πιθανό να μεταδώσουν τον ιό κατά τους πρώτους 6 μήνες από τη μόλυνσή τους, ήταν 3,5 φορές (95% ΔΕ= 2,737- 4,357) πιθανότερο να δηλώσουν ότι τα άτομα του δικτύου τους θα ερχόντουσαν πιο κοντά με το πρόσφατα μολυσμένο άτομο ή ότι η σχέση μεταξύ τους δεν θα άλλαζε, από ότι τα άτομα που έδωσαν λάθος απάντηση. Επιπρόσθετα, εκείνοι που είχαν ικανοποιητική γνώση σχετικά με την πρόσφατη HIV λοίμωξη, ήταν πιο πιθανό να διαφωνήσουν με στάση αποφυγής κάθε επαφής ή σεξουαλικής επαφής και κοινής χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών με ένα τέτοιο άτομο ή με την απομάκρυνση προσφάτως μολυσμένων ατόμων από τη γειτονιά. Παράλληλα, ήταν δύο φορές πιθανότερο να συμφωνήσουν με το ότι ένα HIV οροθετικό άτομο είναι λιγότερο πιθανό να μεταδώσει τον ιό όταν λαμβάνει συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή. Συμπέρασμα: Συνδυάζοντας το υπάρχον δημοσιευμένο σύνολο δεδομένων, το οποίο προέκυψε από μελέτες παρατήρησης, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι τα προφυλακτικά, όταν χρησιμοποιούνται με συνέπεια, είναι κατά 71-77% αποτελεσματικά στη μείωση της επίπτωσης του HIV μεταξύ HIV οροαρνητικών συντρόφων HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών. Η προσφερόμενη από το προφυλακτικό προστασία φαίνεται να είναι υψηλότερη σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές, θέτοντας ζητήματα κοινωνικών, πολιτιστικών, βιολογικών ή μεθοδολογικών διαφορών, που πρέπει να μελετηθούν περαιτέρω. Oι ΧΕΝ στην Αθήνα παρουσίασαν, κατά μέσο όρο, ένα ικανοποιητικό επίπεδο γνώσης αναφορικά με την πρόσφατη HIV λοίμωξη, παρ’ ότι απαιτείται να γίνει περαιτέρω προσπάθεια για τη βελτίωση του επιπέδου αυτού και ιδιαίτερα μεταξύ των μεταναστών, αλλά και των ατόμων με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο. Οι απόψεις και στάσεις κρίθηκαν θετικές, καθώς ήταν πιο πιθανό να αναφέρουν ότι θα συμπεριφερθούν με αλληλεγγύη και θα βοηθήσουν ένα προσφάτως μολυσμένο με τον HIV άτομο, παρά ότι θα το περιθωριοποιήσουν και θα τηρήσουν εχθρική στάση απέναντί του. H πιθανότητα αυτή δε αυξανόταν μεταξύ αυτών που γνώριζαν ότι ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV ήταν μεγαλύτερος την περίοδο της πρόσφατης λοίμωξης. Παρότι απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την επιβεβαίωση αυτών των ευρημάτων εντός άλλων γεωγραφικών ή επιδημιολογικών πλαισίων, φαίνεται ότι η εφαρμογή παρεμβάσεων που στοχεύουν στη βελτίωση του επιπέδου της γνώσης του πληθυσμού, και ιδιαίτερα των ομάδων υψηλού κινδύνου, σχετικά με τη σημασία της πρόσφατης HIV λοίμωξης, θα μπορούσε να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στον περιορισμό της μετάδοσης της νόσου.