Evaluation of an evidence-based educational intervention aiming to integrate treatment of tobacco dependence into daily clinical practice in primary health care in Crete

Abstract

Aim: This doctoral dissertation aimed to evaluate the efficacy of a tobacco treatment training intervention among General Practitioners (GPs) working in primary health care in Crete, Greece. The study objectives were: (a) to determine whether the tobacco treatment training intervention when delivered among GPs can increase GPs’ knowledge, attitudes, beliefs, perceived behavioral control, and intentions related to the delivery of tobacco treatment, and (b) whether the tobacco treatment training intervention when delivered among GPs can change GPs’ behaviors related to the delivery of tobacco treatment interventions (4As delivery). Study population & methods: A quasi-experimental pilot study with pre-post evaluation was conducted in Crete, Greece (2015-2016). GPs (n = 24) intervention and control group and a cross-sectional sample of their patients (n = 841) were surveyed before the implementation of the intervention. GPs in the intervention group received training, practice, and patient tools to support the integration of the 4As treatment into clinical routines. Intervention group GPs (n = 14) and a second cross-sectional sample of patients (n = 460) were surveyed 4 months following the intervention to assess changes in outcomes of interest. Multilevel modeling was used to analyze data.Results: Among GPs exposed to the intervention, significant increases in 6 of the 13 domains of knowledge, self-efficacy (14.3% vs. 64.3%; p=0.034) and rates of 4As delivery were documented between the pre-and post-assessment and compared to the control group. Specifically, the adjusted odds ratios (AOR) and 95% confidence intervals (CI) for 4As delivery between the intervention and control groups were: AOR ‘ask’ 3.66 (95%CI 2.61, 5.14; p<0.001); AOR ‘advice’ 4.44 (95%CI 3.18, 6.21; p<0.001); AOR ‘assist’ 13.71 (95%CI 9.30, 20.19; p<0.001) and AOR ‘arrange’ 4.75 (95%CI 2.67, 8.45; p<0.001).Conclusions: This is the first study to evaluate a multi-component tobacco treatment intervention in primary health care in Crete, Greece. The study findings demonstrate that the tobacco treatment training intervention in primary care settings was associated with significant improvements in the rates at which GPs deliver evidence-based tobacco treatment into their daily clinical practice. Future research should examine methods for supporting broader dissemination of well-designed training interventions in general practice in Greece and other European countries.

Εισαγωγικά στοιχεία. Η χρήση καπνού αποτελεί την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Ευρώπη και αποτελεί τον κύριο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις, καρκίνο και άλλες ασθένειες (Mathers and World Health Organization., 2012; European Commission, 2017). Είκοσι έξι τοις εκατό (26.0%) των Ευρωπαίων καπνίζουν σήμερα (European Commission, 2017). Παρόλο που σημειώθηκε μείωση του καπνίσματος στην Ευρώπη τα τελευταία δύο χρόνια, οι χώρες της νότιας Ευρώπης και ιδιαίτερα η Ελλάδα συνεχίζουν να καταγράφουν υψηλά ποσοστά χρήσης καπνού. Η Ελλάδα έχει το υψηλότερο ποσοστό χρήσης καπνού στην Ευρώπη (37.0% του ενήλικου πληθυσμού), ενώ η Σουηδία έχει το χαμηλότερο (7.0%) (European Commission, 2017). Ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίζονται ημερησίως είναι σημαντικά μεγαλύτερος στον ελληνικό πληθυσμό (17.8 τσιγάρα/ημέρα) σε σύγκριση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο (14.1 τσιγάρα/ημέρα) (European Commission, 2017). Η Ελλάδα έχει επίσης ένα από τα χαμηλότερα ποσοστά (12.0%) των καπνιστών που αναφέρουν την διενέργεια απόπειρας διακοπής του καπνίσματος κατά το τελευταίο έτος, ενώ μόνο το 1.0% των καπνιστών αναφέρει ότι έλαβε την στήριξη ενός επαγγελματία υγείας για να προχωρήσει στην διακοπή του καπνίσματος (European Commission, 2017). Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι, παρά το τεράστιο βάρος για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, προγενέστερη έρευνα έδειξε ότι ένα σημαντικό ποσοστό (44.0%) των καπνιστών στην Ελλάδα ενδιαφέρεται να διακόψει το κάπνισμα στο άμεσο μέλλον, πάραυτα ελάχιστοι το προσπαθούν με την ανάλογη στήριξη και βοήθεια από τους επαγγελματίες υγείας (Schoretsaniti et al., 2014).Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) και οι Κατευθυντήριες Οδηγίες από το Ευρωπαϊκό Δίκτυο για το Κάπνισμα και την Πρόληψη της Καπνιστικής συνήθειας (ENSP) (World Health Organization, 2008b; European Commission, 2017) προβάλλουν ως επιτακτική ανάγκη την ενσωμάτωση της θεραπείας εξάρτησης από την νικοτίνη στην καθημερινή κλινική πρακτική στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Ο ρόλος του Γενικού Ιατρού και συγκεκριμένα η συμβουλή του στην διακοπή του καπνίσματος, φαίνεται να αυξάνει το κίνητρο των καπνιστών να διακόψουν (Fiore et al., 2008; Stead, Bergson and Lancaster, 2008a). Πιο συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα μελέτης έδειξαν ότι περισσότεροι από τους μισούς καπνιστές που διέκοψαν το κάπνισμα υποστήριξαν ότι η συμβουλή του γενικού ιατρού επηρέασε σημαντικά την απόφαση τους να το πράξουν. Μια ανασκόπηση και μετανάλυση από το United States Department of Human Health Service (USDHHS) διερεύνησε την βιβλιογραφία ως προς την αποτελεσματικότητα της συμβουλευτικής αλλά και της συμβουλής του γενικού ιατρού στην διακοπή του καπνίσματος. Ο λόγος πιθανοτήτων (pooled odds ratio) της διακοπής του καπνίσματος που σχετίζεται με την συμβουλή του ιατρού σε σχέση με την περίπτωση όπου δεν υπάρχει συμβουλή υπολογίστηκε 1.3 [95% CI 1.01, 1.6] για σύντομη συμβουλευτική (< 3 λεπτά), 1.6 [95% CI 1.2-2.0] για μικρής διάρκειας συμβουλευτική (3-10 λεπτά) και 2.3 [95% CI 2.0-2.7] για μεγάλης διάρκειας συμβουλευτική (>10 λεπτά). Αυτό αντιστοιχεί σε μια αύξηση στην διακοπή του καπνίσματος κατά περίπου 2.5%, 5% και 11.2% αντίστοιχά σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (Fiore et al., 2008). Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι, η θεραπεία διακοπής καπνίσματος θεωρείται “Gold Standard” μεταξύ των παρεμβάσεων προληπτικού χαρακτήρα, από την σκοπιά κόστους-οφέλους (Gaziano, Galea and Reddy, 2007; Kahn et al., 2008).Το μοντέλο των 5Α θεωρείται μοντέλο που βασίζεται στην τεκμηρίωση για την ενσωμάτωση της θεραπείας εξάρτησης από την νικοτίνη σε κλινικά περιβάλλοντα και έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τις προσπάθειες και τα ποσοστά διακοπής. Αποτελείται από τις ακόλουθες θεμελιώδεις στρατηγικές: "Ask", διερεύνηση της καπνιστικής συνήθειας σε όλους τους ασθενείς, "Advise", συμβουλή του ιατρού στους καπνιστές να διακόψουν το κάπνισμα,"Assess" αξιολόγηση της ετοιμότητας διακοπής του καπνίσματος ,"Assist" βοήθεια στην προσπάθεια διακοπής και "Arrange" προγραμματισμός συναντήσεων για την παρακολούθηση της προσπάθειας διακοπής (Fiore et al., 2008; ENSP et al., 2018). Ωστόσο, ο ρυθμός με τον οποίο διενεργούνται αυτές οι θεραπείες για την διακοπή του καπνίσματος παραμένει αρκετά χαμηλός σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην Ευρώπη (Mcewen and West, 2001; Jiménez-Ruiz et al., 2015; Everatt, Zolubiene and Grassi, 2016).Η αντιμετώπιση των γνωστών καθημερινών φραγμών για την παροχή θεραπείας διακοπής καπνίσματος (δηλαδή η γνώση, οι στάσεις, οι δεξιότητες και οι χρονικοί περιορισμοί) είναι απαραίτητη για την αύξηση της παροχής θεραπευτικών παρεμβάσεων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη (Pipe, Sorensen and Reid, 2009; Stead et al., 2009; Patelarou et al., 2011). Η σημασία της αξιολόγησης και της έρευνας των προγραμμάτων συνεχούς κατάρτισης στον τομέα της ιατρικής εκπαίδευσης για την εξασφάλιση της ποιότητας στα προγράμματα κατάρτισης έχει επίσης αναγνωριστεί και μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την επαγγελματική ικανότητα, τη μελλοντική κλινική πρακτική και τα αποτελέσματα των ασθενών (Shumway, Harden and Association for Medical Education in Europe, 2003; Price, 2005).Αξίζει επίσης να καταγραφεί ότι, το εκπαιδευτικό πρόγραμμα παρέμβασης που εφαρμόστηκε στα πλαίσια της παρούσας διατριβής δημιουργήθηκε και εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία από το Heart Institute του πανεπιστημίου της Ottawa στον Καναδά. Το «μοντέλο Ottawa για την διακοπή του καπνίσματος» (OMSC) είναι μια πολυπαραγοντική παρέμβαση για την αντιμετώπιση της χρήσης καπνού από τους καπνιστές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Η αξιολόγηση του προγράμματος OMSC έχει επιδείξει σημαντικές βελτιώσεις στους ρυθμούς με τους οποίους παρέχεται θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος με βάση τεκμηριωμένες πρακτικές στους ασθενείς της πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (Papadakis et al., 2013, 2016).Στόχος της παρούσας διατριβής ήταν η προσαρμογή του προγράμματος OMSC στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα και η ανάπτυξη ενός δικτύου εκπαιδευμένων γενικών ιατρών στην Κρήτη, που θα ενσωματώσει την θεραπεία της εξάρτησης από την νικοτίνη στην καθημερινή κλινική πρακτική. Έως σήμερα τόσο στην χώρα μας όσο και στην Κρήτη δεν έχει εφαρμοστεί ανάλογο πρόγραμμα που θα αποφέρει πολλαπλά οφέλη με σημαντικότερο εκείνο της δυνατότητας παροχής στήριξης για την διακοπή της καπνιστικής συνήθειας σε όποιον πολίτη το επιθυμεί, μέσω της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, με την ελπίδα οτι η καινοτομία θα οδηγήσει στο να βρεθεί τρόπος αντιμετώπισης της κυρίας αλλά και αποτρέψιμης αιτίας θανάτου μεταξύ των Ελλήνων πολιτών, που δεν είναι άλλη από την εξάρτηση από την νικοτίνη. Μεθοδολογία Ερευνητική Υπόθεση Ερευνητική υπόθεση της παρούσας διδακτορικής διατριβής αποτελεί το γεγονός οτι η εκπαιδευτική παρέμβαση σε θέματα διακοπής καπνίσματος, όταν εφαρμοστεί σε Γενικούς Ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μπορεί να:Α) Αυξήσει τις γνώσεις, να μεταβάλλει τις στάσεις, τις πεποιθήσεις, τον αντιλαμβανόμενο έλεγχο της συμπεριφοράς, καθώς και τις προθέσεις που σχετίζονται με την ενσωμάτωση της θεραπείας διακοπής καπνίσματος στην καθημερινή κλινική πρακτική, στην ομάδας παρέμβασης.Β) Μεταβάλλει την συμπεριφορά της ομάδας παρέμβασης αναφορικά με την ενσωμάτωση της θεραπείας διακοπής καπνίσματος στην καθημερινή κλινική πρακτική.Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η ανάπτυξη ενός δικτύου καταρτισμένων Γενικών Γιατρών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) στην Κρήτη και η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του προγράμματος με κριτήριο την ενσωμάτωση της θεραπείας διακοπής καπνίσματος στην καθημερινή κλινική πρακτική. Ερευνητικά ερωτήματα Α) Είναι ικανή μια εκπαιδευτική παρέμβαση, να αυξήσει την γνώση, να αλλάξει τις συμπεριφορές, τις πεποιθήσεις, τον αντιλαμβανόμενο έλεγχο της συμπεριφοράς και τις προθέσεις που σχετίζονται με την ενσωμάτωση της θεραπείας διακοπής καπνίσματος στην καθημερινή κλινική πρακτική από τους γενικούς γιατρούς της ΠΦΥ; Β) Μπορεί μια εκπαιδευτική παρέμβαση που εφαρμόζεται στους γενικούς γιατρούς της ΠΦΥ και σχετίζεται με την διακοπή του καπνίσματος να αλλάξει τις έως τώρα συμπεριφορές στον τομέα αυτό;Η παρούσα διδακτορική διατριβή εντάσσεται στο ερευνητικό πρόγραμμα με τίτλο: «TiTAN Crete-Tobacco treatment TrAining Network in Crete», το οποίο έχει σχεδιαστεί, στο πλαίσιο της συνεργασίας της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης με την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Ottawa και ήταν χρηματοδοτούμενο από πόρους της Global Bridges.Το ερευνητικό πρόγραμμα είχε λάβει άδεια από την επιτροπή Βιοηθικής ΠΑΓΝΗ με αριθμό πρωτοκόλλου 18078. Αριθμός απόφασης διοικητικού συμβουλίου 366 στις 24/07/2015. Επίσης η εκπαιδευτική παρέμβαση έχει καταχωρηθεί στην διεθνή βάση δεδομένων ISRCTN. (http://www.isrctn.com/ISRCTN10306198?q=titan&filters=&sort=&offset=1&totalResults=3&page=1&pageSize=10&searchType=basic-search)Είδος μελέτης. Πρόκειται για μια πιλοτική μελέτη παρέμβασης που περιλαμβάνει δύο ομάδες. Την ομάδα όπου πραγματοποιήθηκε η εκπαίδευση και την ομάδα ελέγχου. Η αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε έχοντας λάβει τα δεδομένα τόσο πριν όσο και μετά την παρέμβαση για την ομάδα παρέμβασης. Η συλλογή δεδομένων στην ομάδα ελέγχου πραγματοποιήθηκε μόνο μια φορά λόγω περιορισμένου χρόνου της μελέτης και περιορισμένων οικονομικών δυνατοτήτων του προγράμματος. Το πρωτόκολλο που ακολουθήθηκε είναι δημοσιευμένο και επισυνάπτεται στο παράρτημα της παρούσας διατριβής (Girvalaki et al., 2016). Συμμετέχοντες. Στην ομάδα παρέμβασης δέχτηκαν να συμμετέχουν αρχικά 16 Γενικοί ιατροί από το Νομό Ηρακλείου και στην ομάδα ελέγχου 10 Γενικοί ιατροί από το Κέντρο Υγείας Σπηλίου του Νομού Ρεθύμνου. Μια ιατρός της ομάδας παρέμβασης αποχώρησε πριν την εκπαίδευση, οπότε ο αριθμός των ιατρών της ομάδας παρέμβασης που προχώρησαν στην εκπαίδευση ήταν 15. Τόσο στην ομάδα παρέμβασης όσο και στην ομάδα ελέγχου απεστάλλει επίσημη πρόσκληση για να συμμετέχουν στην μελέτη. Στην συνέχεια, ακολούθησε τηλεφωνική επικοινωνία για να επιβεβαιωθεί η προθυμία των Γενικών Ιατρών να συμμετέχουν στην μελέτη, όπως και σύντομες συναντήσεις για να συζητηθεί το περιεχόμενο του πρωτοκόλλου, του ενημερωτικού σημειώματος και της φόρμας συγκατάθεσης και να απαντηθούν τυχόν ερωτήματα και απορίες. Όλοι οι συμμετέχοντες υπέγραψαν έντυπο συγκατάθεσης και συμπλήρωσαν ένα σύντομο ερωτηματολόγιο κατά την έναρξη της μελέτης (ομάδα παρέμβασης και ελέγχου). Η διαδικασία αυτή επαναλήφθηκε για την ομάδα παρέμβασης 4 μήνες μετά την εκπαίδευση.Επίσης, πραγματοποιήθηκε η συλλογή ερωτηματολογίων από τυχαίο δείγμα καπνιστών ανά ιατρό της ομάδας παρέμβασης από το διάστημα Μάιος έως Σεπτέμβριος 2015. Συνολικά ελέγχθηκαν 1189 ασθενείς ενώ οι καπνιστές ήταν 524. Ο επιπολασμός του καπνίσματος υπολογίστηκε στο 38.2%. Παράλληλα με την εκπαίδευση της ομάδας παρέμβασης, είχε ξεκινήσει η συλλογή ερωτηματολογίων των ασθενών της ομάδας ελέγχου η οποία και ολοκληρώθηκε τον Ιούνιο του 2016. Στην ομάδα ελέγχου συνολικά ερωτήθηκαν 1072 ασθενείς, από τους οποίους 317 ήταν καπνιστές (29.6%). Στην δεύτερη φάση συλλογής ερωτηματολογίων ασθενών στην ομάδα παρέμβασης, η οποία πραγματοποιήθηκε 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης, ελέγχθηκαν 1270 ασθενείς ενώ 460 ήταν καπνιστές (36.2%). Τα κριτήρια για την εισαγωγή των ασθενών στην μελέτη ήταν:•Να είναι καπνιστές (>1τσιγάρα ημερησίως)• Να είναι >18 ετών•Να μην αποτελούν επείγοντα περιστατικά κατά την ημέρα καταγραφής των στοιχείων από τον υπεύθυνο της έρευνας•Να είναι σε θέση να διαβάσουν και να κατανοήσουν την Ελληνική γλώσσα•Να έχουν πνευματική διαύγεια ώστε να μπορέσουν να παρέχουν ενυπόγραφη συγκατάθεση για την συμμετοχή τους στην μελέτη. Σαν κριτήριο για την εισαγωγή των ιατρών στην μελέτη τέθηκε η προϋπόθεση να μην έχουν λάβει κατά το παρελθόν εντατική εκπαίδευση σε θέματα διακοπής καπνίσματος. Εκπαιδευτικό πρόγραμμα - Υλικό. Στις 23 Σεπτεμβρίου 2015 διεξήχθη ολοήμερη εκπαιδευτική παρέμβαση για την διακοπή του καπνίσματος στους Γενικούς Ιατρούς της ομάδας παρέμβασης στον χώρο της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης. Στην εκπαίδευση των ιατρών συμμετείχαν 6 διακεκριμένοι επιστήμονες από την Ελλάδα και το εξωτερικό ενώ το περιεχόμενο αφορούσε στοιχεία για το κάπνισμα και την διακοπή από την Ελλάδα και το εξωτερικό, την παθοφυσιολογία του εθισμού, τις τεχνικές συμβουλευτικής για την διακοπή του καπνίσματος ανάλογα με το στάδιο ετοιμότητας διακοπής, την φαρμακοθεραπεία, τις ειδικές ομάδες πληθυσμού και γενικότερες πολιτικές. Στις 3 Νοεμβρίου 2015, πραγματοποιήθηκε μια δεύτερη εκπαιδευτική παρέμβαση, μικρότερης έκτασης, που ήταν επικεντρωμένη στις τεχνικές συμβουλευτικής ενώ στις 11 Ιανουαρίου 2015 πραγματοποιήθηκε η τρίτη και τελευταία εκπαιδευτική παρέμβαση. Το περιεχόμενο αφορούσε στην γνωστική συμπεριφορική θεραπεία (cognitive behavioral therapy), στην τεχνική της συνέντευξης κινητοποίησης (motivational interviewing) καθώς και στον ρόλο των ηλεκτρονικών τσιγάρων στην διακοπή του καπνίσματος με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Την εκπαίδευση ολοκλήρωσαν 14 ιατροί (1 αποχώρησε στην αρχική φάση της μελέτης και 1 αποχώρησε λόγω μετακίνησης σε άλλη πόλη της Ελλάδας μετά την εκπαίδευση). Τα δεδομένα αυτά αφαιρέθηκαν από τις αναλύσεις των αποτελεσμάτων.Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι πριν και μετά την εκπαιδευτική ημερίδα, έγινε αξιολόγηση του επιπέδου των γνώσεων των ιατρών με την χρήση ερωτηματολογίου που είχε διαμορφωθεί για τον σκοπό αυτό και περιείχε ερωτήσεις που αφορούσαν στο περιεχόμενο της εκπαίδευσης προκειμένου να αξιολογηθούν οι γνώσεις που αποκτήθηκαν.Επιπλέον, αναπτύχθηκε σημαντικό υλικό όπως βιβλιαράκι αυτοβοήθειας των ασθενών για την διακοπή καπνίσματος, συμβουλευτικές φόρμες, φόρμα καταγραφής καπνιστικής συνήθειας, βιντεοσκοπημένο υλικό κ.α. Όλα τα παραπάνω υπάρχουν διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του προγράμματος: www.titan.uoc.gr.Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μετά την εκπαίδευσηΗ αποτελεσματικότητα της παρέμβασης αξιολογήθηκε μέσα από:•Την ικανοποίηση των συμμετεχόντων στην παρέμβαση (1 ερώτηση)•Την μεταβολή των γνώσεων (13 ερωτήσεις), στάσεων (4 ερωτήσεις), πεποιθήσεων (2 ερωτήσεις), προθέσεων (1 ερώτηση) και αντιλαμβανόμενου ελέγχου συμπεριφοράς (1 ερώτηση) που σχετίζονται με την εφαρμογή της θεραπείας που αφορά στο κάπνισμα •Την μεταβολή της συμπεριφοράς της ομάδας παρέμβασης που σχετίζεται με την ενσωμάτωση της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος (εφαρμογή των 5Αs).Τα κύρια μέτρα έκβασης ήταν η εφαρμογή των 4Α (ρωτήστε, συμβουλευτείτε, βοηθήστε, προγραμματίστε επαναληπτική συνάντηση) από τους Γενικούς Ιατρούς. Δεν διερευνήσαμε τη στρατηγική "αξιολόγηση του βαθμού εθισμού - Assess" για να συντομεύσουμε την συνολική διάρκεια της έρευνας και θεωρήσαμε ότι είναι λιγότερο σημαντικό από τα υπόλοιπα κύρια μέτρα έκβασης ως προς τα επιθυμητά αποτελέσματα της παρέμβασης. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε για τον σκοπό αυτό ζητούσε από τους καπνιστές να αξιολογήσουν την απόδοση του Γενικού Ιατρού, την ημέρα της επίσκεψης για το εάν τους ρώτησε εάν καπνίζουν (“ask”), τους συμβούλευσε να διακόψουν το κάπνισμα (“advise– quit smoking”), τους συμβούλευσε για τους κινδύνους που προέρχονται από το κάπνισμα (“advise – health hazards”), προσέφερε την βοήθεια του για να διακόψουν το κάπνισμα (“assist”) και προγραμμάτισε επόμενο ραντεβού για ενισχύσει και να υποστηρίξει την προσπάθεια διακοπής (“arrange”). Για την στρατηγική της παροχής βοήθειας από τον ιατρό, οι ασθενείς επίσης ερωτήθηκαν αν ο Γενικός Ιατρός τους παρείχε υλικό αυτοβοήθειας, όρισε ημερομηνία διακοπής και συζήτησε μαζί τους την διαθέσιμη φαρμακοθεραπεία. Ισχύς και μέγεθος του δείγματος. Ο υπολογισμός του δείγματος υπολογίστηκε με βάση την μεταβλητή “Advise”. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις από άλλες μελέτες, ο συντελεστής συσχέτισης (ICC) καθορίστηκε στο 0.01. Σύμφωνα με τα αντίστοιχα ποσοστά που προκύπτουν από το Ottawa Heart Institute’s primary care network του Πανεπιστημίου της Οτάβα, έγινε η παραδοχή ότι η επίδραση (effect) υπολογίζεται στο 15.0%, (Papadakis et al., 2013). Επομένως το ποσοστό του “Advise” υπολογίστηκε στο 45.0% στην ομάδας ελέγχου και το 60.0% στην ομάδα παρέμβασης. Το ποσοστό της ομάδας ελέγχου υπολογίστηκε με βάση προηγούμενες στρατηγικές δειγματοληψίας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα (Kotsoni et al., 2008). Ο υπολογισμός του δείγματος για τα 25 ιατρεία (15 ιατρεία παρέμβασης και 10 ιατρεία ελέγχου) ανέδειξε 28 ασθενής ανά ιατρό. Όλοι οι υπολογισμοί βασίστηκαν σε δίπλευρο έλεγχο (two-sided test), με ισχύ 90.0% και επίπεδο εμπιστοσύνης 0.05. Με σκοπό να προβλέψουμε την πιθανή απώλεια συμμετεχόντων ιατρών κατά την επανεξέταση, αυξήσαμε τον αριθμό των συμμετεχόντων ασθενών. Συνολικά, ~36 ασθενείς εντάχθηκαν στην μελέτη από κάθε ιατρό. Οι δειγματοληψία στην ομάδα ελέγχου πραγματοποιήθηκε μια μόνο φορά κατά την έναρξη της μελέτης σε αντίθεση με την ομάδα παρέμβασης όπου πραγματοποιήθηκε δειγματοληψία πριν και μετά την εκπαιδευτική παρέμβαση. Στατιστική ανάλυση. Τα ιατρεία, οι γενικοί ιατροί και τα χαρακτηριστικά των ασθενών συγκρίθηκαν μεταξύ των χρονικών σημείων (πριν και μετά την παρέμβαση) και μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και της ομάδας ελέγχου, προκειμένου να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα του προγράμματος κατάρτισης.Ελέγξαμε τη διακύμανση σε επίπεδο Γενικών Ιατρων κατά τον υπολογισμό των τιμών στατιστικής σημαντικότητας. Χρησιμοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση για να εξετάσουμε την επίδραση της παρέμβασης. Εξετάσαμε τις αλλαγές σε επίπεδο ενδιαφέροντος πριν και μετά την παρέμβαση, στην ομάδα παρέμβασης αποκλειστικά.Σε μια δεύτερη ανάλυση εξετάσαμε τις διαφορές μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου. Δεδομένων των διαφορών που παρατηρήθηκαν μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου πριν από την έκθεση στην παρέμβαση, παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τις μεταβλητές “assist” and “arrange”, έγινε η ανάλογη προσαρμογή στην ανάλυση. Wald tests χρησιμοποιήθηκαν για την εξαγωγή των p-values και των λόγων πιθανοφάνειας (OR, 95% CI) ώστε να συνοψίσει την συνολική επίδραση. Τα δεδομένα αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας SPSS και STATA. Αποτελέσματα Χαρακτηριστικά Γενικών Ιατρών και ασθενών. Οι Γενικοί Ιατροί στην ομάδα παρέμβασης και ελέγχου είχαν παρόμοια δημογραφικά χαρακτηριστικά, με την εξαίρεση το γεγονός ότι περισσότεροι γενικοί ιατροί στην ομάδα ελέγχου βρίσκονταν σε αγροτικές περιοχές. Οι Γενικοί Ιατροί που συμμετείχαν ήταν σχετικά νέοι. Το 100.0% από την ομάδα παρέμβασης και το 90.0% της ομάδας ελέγχου ήταν κάτω των 50 ετών. Περίπου το ένα τρίτο των ιατρών ανέφερε ότι συμμετείχε στο παρελθόν σε εκπαίδευση διακοπής του καπνίσματος, περιορισμένης όμως έκτασης. Το 20.0% των ιατρών της ομάδας ελέγχου και το 33.0% στην ομάδα παρέμβασης ανέφεραν προσωπική χρήση καπνού.Όσον αφορά στα δημογραφικά χαρακτηριστικά των καπνιστών, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές, παρά μόνο στις μεταβλητές του αριθμού τσιγάρων ανά ημέρα και του χρόνου για το πρώτο τσιγάρο της ημέρας μεταξύ της ομάδας ελέγχου και παρέμβασης. Ελέγξαμε για αυτές τις διαφορές στο τελικό μοντέλο.Ικανοποίηση, μεταβολή της γνώσης, της αυτο-αποτελεσματικότητας, των πεποιθήσεων, της στάσης και της πρόθεσης των Γενικών Ιατρών. Σημειώθηκαν υψηλά ποσοστά ικανοποίησης από την εκπαιδευτική παρέμβαση, με την πλειοψηφία (80.0%) των γενικών ιατρών να δηλώνει ότι η εκπαιδευτική παρέμβαση εκπλήρωσε τις προσδοκίες τους "σε μεγάλο βαθμό". Σημαντικές αλλαγές καταγράφηκαν σε έξι από τις δεκατρείς ερωτήσεις γνώσεων που αξιολογήθηκαν πριν και μετά την παρέμβαση. Ευνοϊκές αλλαγές στην μεταβολή της στάσης των ιατρών απέναντι στην εφαρμογή της θεραπείας για την διακοπή της καπνιστικής συνήθειας στην ομάδα παρέμβασης επίσης καταγράφηκαν, ωστόσο δεν ήταν στατιστικά σημαντικές.Μία μεγάλη και στατιστικά σημαντική αύξηση της αυτό-αποτελεσματικότητας – αυτοπεποίθησης των ιατρών της ομάδας παρέμβασης τεκμηριώνεται μετά την παρέμβαση (14.3% έναντι 64.3%, p = 0.034) όσον αφορά στην εφαρμογή της θεραπείας για την διακοπή της καπνιστικής συνήθειας . Έχει επίσης τεκμηριωθεί μεγάλη αύξηση στην πρόθεση να βοηθήσουν τους ασθενείς στην διακοπή της καπνιστικής, αλλά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (42.9% έναντι 71.4%, p = 0.183).Μεταβολή της εφαρμογής των 4As στην θεραπεία διακοπής καπνίσματος. Σύγκριση πριν και μετά την παρέμβαση Η μεταβολή της εφαρμογής των 4As στην θεραπεία διακοπής καπνίσματος αυξήθηκε σημαντικά μετά την εκπαιδευτική παρέμβαση. Πιο συγκεκριμένα, αποδείχτηκε ότι η παρέμβαση κατάφερε να βελτιώσει την έως τώρα πρακτική των ιατρών μεταβάλλοντας σημαντικά τα ποσοστά που διερευνούσαν την καπνιστική συνήθεια στους ασθενείς τους AOR ‘ask’ 3.66 (95%CI: 2.61, 5.14), τους συμβούλευαν να διακόψουν το κάπνισμα AOR ‘advise’ 4.21 (95%CI 3.02, 5.87), τους προσέφεραν την βοήθεια τους για να διακόψουν AOR ‘assist’ 13.10 (95%CI: 8.83, 19.42) και τέλος προγραμμάτιζαν επαναληπτικά ραντεβού για να αξιολογήσουν την προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος των ασθενών τους AOR ‘arrange’ 4.75 (95%CI 2.67, 8.45). Σύγκριση μεταξύ ομάδας παρέμβασης και ομάδας ελέγχου. Καταγράφηκαν διαφορές κατά την αρχική φάση της έρευνας – πριν την παρέμβαση, μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά στην παροχή βοήθειας για την διακοπή (Assist) και τον προγραμματισμό επαναληπτικού ραντεβού (Arrange). Έγινε προσαρμογή στην ανάλυση για αυτές τις διαφορές. Από την ανάλυση προέκυψαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και της ομάδας ελέγχου και στα 4 As. Πιο συγκεκριμένα: διερευνούσαν την καπνιστική συνήθεια στους ασθενείς τους AOR ‘ask’ 4.12 (95%CI 1.31, 13.01);, τους συμβούλευαν να διακόψουν το κάπνισμα AOR ‘advise’ 5.03 (95%CI 1.87, 13.56), τους προσέφεραν την βοήθεια τους για να διακόψουν AOR ‘assist’ 18.24 (95%CI 18.24, 113.25)και τέλος προγραμμάτιζαν επαναληπτικά ραντεβού για να αξιολογήσουν την προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος των ασθενών τους AOR ‘arrange’ 15.07 (95%CI 3.49, 65.12). Συζήτηση. Η αξιολόγηση της παρέμβασης τεκμηρίωσε σημαντικές αυξήσεις στις γνώσεις, την αυτο-αποτελεσματικότητα και τα ποσοστά με τα οποία οι Γενικοί Ιατροί εφάρμοσαν τις τεκμηριωμένες πρακτικές για την θεραπεία εξάρτησης από την νικοτίνη. Η παρούσα διδακτορική διατριβή καταδεικνύει ότι ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα και εργαλεία που βασίζονται σε τεκμηριωμένα στοιχεία και αρχές βασισμένες στη θεωρία της προσχεδιασμένης συμπεριφοράς, ήταν αποτελεσματικές στην αύξηση των ρυθμών με τους οποίους οι ιατροί παρέχουν θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος. Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα ήταν προσαρμοσμένο στις πραγματικές συνθήκες της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα, παρέχοντας ολοκληρωμένες γνώσεις και χρησιμοποιώντας τεχνικές μάθησης όπως οι προσεγγίσεις ρόλων και μελέτες περιπτώσεων, οι οποίες αναπτύσσουν επιτυχώς δεξιότητες στην τεκμηριωμένη θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος.Κατά την έναρξη της μελέτης, καταγράφηκαν πολύ χαμηλά ποσοστά γνώσεων και αισθήματος αυτο-αποτελεσματικότητας - αυτοπεποίθησης των γενικών ιατρών, υποδεικνύοντας την ανάγκη επίσημων προγραμμάτων κατάρτισης για την ενίσχυση των γνώσεων και δεξιοτήτων των γενικών ιατρών. Οι γενικοί ιατροί της ομάδας παρέμβασης ανέφεραν υψηλά ποσοστά ικανοποίησης από το εκπαιδευτικό πρόγραμμα και τα εργαλεία που σχεδιάστηκαν για τον σκοπό αυτό. Ωστόσο, δεν ανιχνεύθηκαν οι αναμενόμενες αλλαγές σε όλα τα πεδία που αφορούν στις στάσεις και συμπεριφορές και αυτός είναι ένας τομέας που απαιτεί περαιτέρω βελτίωση και διερεύνηση. Είναι σημαντικό ότι ακόμα και μετά την εκπαίδευση καταγράψαμε τις ανησυχίες της ομάδας παρέμβασης σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της υπάρχουσας φαρμακοθεραπείας, γεγονός που δικαιολογεί περαιτέρω διερεύνηση, δεδομένου του ότι είναι γνωστή και αποδεδειγμένη η ασφάλεια και αποτελεσματικότητας αυτών των φαρμάκων.Σύγκριση με την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Τα ευρήματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι συνεπή με προηγούμενες αξιολογήσεις του μοντέλου της Ottawa για την διακοπή του καπνίσματος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, όπου είχαν καταγραφεί επίσης σημαντικές αυξήσεις στην εφαρμογή της θεραπείας για την εξάρτηση από την νικοτίνη με μέση αύξηση 16.0-23.0% στην εφαρμογή των 4Α (Papadakis et al., 2016). Η παρούσα μελέτη τεκμηριώνει μεγαλύτερες αυξήσεις στην εφαρμογή των 4A από εκείνες που παρατηρήθηκαν στους Γενικούς Ιατρούς του Καναδά, γεγονός που μπορεί να οφείλεται στα χαμηλά ποσοστά εφαρμογής τους κατά την έναρξη της μελέτης στην Ελλάδα. Και άλλες πρόσφατες μελέτες έχουν κάνει αναφορά στην αξία των καλοσχεδιασμένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων στο να επηρεάζουν την αποτελεσματική εφαρμογή της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ευρώπη (Olano-Espinosa et al., 2013; Verbiest et al., 2014). Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή από τους Verbiest et al., (2014) διαπίστωσε ότι μια πρακτική εκπαίδευση μιας ώρας σε Γενικούς Ιατρούς αύξησε σημαντικά τη συχνότητα με την οποία εκείνοι διερευνούσαν την καπνιστική συνήθεια των ασθενών και τους συμβούλευαν να διακόψουν (Verbiest et al., 2014).Προηγούμενες έρευνες έχουν δείξει ότι οι υπενθυμίσεις σε πραγματικό χρόνο και οι προτροπές είναι αποτελεσματικά μέτρα για τον επηρεασμό των επιπέδων εφαρμογής της θεραπείας διακοπής του καπνίσματος από τους γενικούς ιατρούς (Papadakis et al., 2010; Boyle, Solberg and Fiore, 2011). Στην παρούσα διατριβή, προσαρμόσαμε αυτά τα εργαλεία στο τοπικό περιβάλλον πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Οι στρατηγικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν σχετικά χαμηλού κόστους και τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να ενισχυθούν περαιτέρω με την προσθήκη κι άλλων στοιχείων.Δυνατά και αδύναμα σημεία της μελέτης. Τα αποτελέσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι τα πρώτα δεδομένα υψηλής ποιότητας για την αξιολόγηση των γνώσεων, των στάσεων και των ποσοστών εφαρμογής της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα. Η μελέτη μας αξιολόγησε την εφαρμογή της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος από δεδομένα που συλλεχθεί από τους ασθενείς, γεγονός που είναι πολύ σημαντικό γιατί όπως προκύπτει η αξιολόγηση της εφαρμογής της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος από τους ασθενείς, είναι ακριβέστερη από ότι αν η αναφορά γίνεται από τους ίδιους τους γενικούς ιατρούς (Pbert et al., 1999). Η μελέτη μας ήταν επιτυχής στην επίτευξη μιας πολύ υψηλής συμμετοχής τόσο από τους κλινικούς ιατρούς όσο και από τους καπνιστές, πράγμα που το αποδίδουμε στον υψηλό σεβασμό που δίνεται στην έρευνα σε επίπεδο πανεπιστήμιου στην Ελλάδα.Ένας περιορισμός της μελέτης μας ήταν η μη τυχαιοποίηση του δείγματος των Γενικών ιατρών. Ωστόσο, η χρήση της ομάδας ελέγχου και οι μετρήσεις πριν και μετά την παρέμβαση, βοηθούν στην ελαχιστοποίηση των πιθανών συσχετικών παραγόντων που μπορεί να έχουν οδηγήσει στις παρατηρούμενες αλλαγές. Πραγματοποιήσαμε μέτρηση στην ομάδα ελέγχου σε ένα μόνο χρονικό σημείο καθώς θεωρήθηκε εύλογο ότι σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα (2-4 μήνες) δεν θα αναμένονταν αλλαγές στην ομάδα αυτή. Δεν υπήρξαν άλλοι παράγοντες, εξ όσων γνωρίζουμε, οι οποίοι μπορεί να έχουν επηρεάσει τα ποσοστά εφαρμογής της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος πέραν του προγράμματος παρέμβασης. Οι ομάδες ελέγχου και παρέμβασης κατέγραψαν διαφορές ως προς τα αρχικά ποσοστά παροχής βοήθειας για την διακοπή “assist” και του προγραμματισμού επόμενου ραντεβού “arrange”, υποδεικνύοντας ότι οι ομάδες μας μπορεί να μην ήταν 100% συγκρίσιμες κατά την έναρξη της μελέτης. Όμως ελέγξαμε για αυτή την ασυμφωνία στην ανάλυση μας. Ο εθελοντικός χαρακτήρας της συμμετοχής στη μελέτη μπορεί να σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες ήταν περισσότερο παρακινημένοι από τον γενικό πληθυσμό των γενικών ιατρών. Τέλος, ενώ οι γενικοί ιατροί δεν είχαν πρόσβαση στις λεπτομέρειες αξιολόγησης του ερωτηματολογίου των ασθενών, είναι πιθανό να κατέβαλαν παραπάνω προσπάθεια κατά τη διάρκεια της περιόδου συλλογής δεδομένων αλλά δεδομένων των σχετικά χαμηλών ποσοστών των 4Α στην αρχική φάση πριν την παρέμβαση, δεν είναι πολύ πιθανό να συνέβη κάτι τέτοιο. Συμπερασματικά. Η παρέμβαση που διενεργήθηκε στα πλαίσια της παρούσας διδακτορικής διατριβής, βασισμένη σε τεκμηριωμένες τεχνικές για την διακοπή του καπνίσματος, συνδέθηκε με σημαντικές αυξήσεις των γνώσεων, των στάσεων και της εφαρμογής της θεραπείας για την διακοπή του καπνίσματος (4Αs). Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να εξετάσει μεθόδους για την υποστήριξη της ευρύτερης διάδοσης καλά σχεδιασμένων παρεμβάσεων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στρατηγικών για παρεμβάσεις με καπνιστές που δεν είναι έτοιμοι να διακόψουν το κάπνισμα.