Η συγχορήγηση της ρανολαζίνης στην ταχύτητα ανάταξης της μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής με αμιωδαρόνη σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Abstract

New postoperative atrial fibrillation occurs in a large proportion of patients (25-50%) undergoing aortic-coronary bypass. It may be short-lived or persistent and is associated with increased mortality and thromboembolic events. To date, many pharmaceutical interventions have been tried to prevent or convert it. Antiarrhythmic drugs such as amiodarone, but also β-blockers, statins, aldosterone or angiotensin II antagonists, and antioxidants have been tested as upstream therapy with relatively limited efficacy and clinical application.Amiodarone is the first choice antiarrhythmic drug to reverse atrial fibrillation. Unfortunately, acute intravenous administration of amiodarone often needs longer time to terminate the arrhythmia. For this reason, we chose to co-administer amiodarone with ranolazine, a new antianginal agent with a stronger atrial-selective Na+ blocking activity, to study the time and rates of postoperative atrial fibrillation conversion within 36 hours of onset of intravenous infusion.In a single-center, prospective, randomized, single-blind study, a total of 301 patients were enrolled with newly developed postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Patients were classified into two groups according to the treatment regimen they took to terminate the arrhythmia, with a 1:1 distribution ratio for the two regimens. Randomization was done with amiodarone (150 patients) and with a combination of amiodarone-ranolazine (151 patients). Primary goals of the study were conversion rates of atrial fibrillation within 24 hours of onset of treatment, but more specifically was the determination of the time to conversion of arrhythmia after starting with either of the treatment protocols. In the amiodarone group, the conversion rate was only about 15% between 20-24 hours, while in the combination group it was 100% for approximately 10-13 hours after beginning with the administration. In particular, recovery of sinus rhythm was reached at 26.85 ± 2.85 hours with amiodarone alone, and at 12.23 ± 1.103 hours with amiodarone plus ranolazine (P <0.0001). A significant increase in P wave duration in surface electrocardiogram after conversion of arrhythmia, in patients receiving the amiodarone-ranolazine combination compared to those receiving only amiodarone, suggests slowing of atrial conduction as a possible mechanism for earlier conversion of atrial fibrillation.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη καρδιακή αρρυθμία η οποία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα ζωής κυρίως σε σχετικά νέους ανθρώπους και να μειώσει το προσδόκιμο επιβίωσης. Η αρρυθμία αυτή μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα συνήθως άνω των 50 ετών και έχει συνήθως ως παθογενετικό υπόστρωμα την ισχαιμία του κολπικού μυοκαρδίου στα πλαίσια στεφανιαίας νόσου, τη διάταση ή την ίνωση των κολπικών κοιλοτήτων, την καρδιακή ανεπάρκεια, την αρτηριακή υπέρταση, και τον υπερ- ή υποθυρεοειδισμό. Μπορεί όμως να είναι και ιδιοπαθής, δηλαδή να μη βρίσκεται κάποιο παθολογικό αίτιο πού να εξηγεί την εμφάνισή της.Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής είναι επιβεβλημένη και αφορά την ανάταξή της, κυρίως όταν είναι συμπτωματική, και στη συνέχεια την πρόληψη άλλων επεισοδίων. Και στις δύο περιπτώσεις χρησιμοποιούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα συνήθως των κατηγοριών Ι και ΙΙΙ. Οι β-αναστολείς και οι ανταγωνιστές ασβεστίου του τύπου των φαινυλαλκυλαμινών (Βεραπαμίλη) και βενζοδιαζεπίνης (Διλτιαζέμη) δεν έχουν ικανοποιητική δράση για την ανάταξη/πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής. Φάρμακα όπως η Αμιωδαρόνη, η προπαφαινόνη, η φλεκαϊνίδη, η ιμπουτιλίδη, και η βερνακαλάνδη μπορούν να ανατάξουν την κολπική μαρμαρυγή. Η Ρανολαζίνη φαίνεται από πολλές πειραματικές και κλινικές μελέτες να έχει σημαντικές ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες ικανές να ανατάξουν την κολπική μαρμαρυγή προσφάτου ενάρξεως. Ο κύριος μηχανισμός της Ρανολαζίνης είναι η δράση της στους ταχείς διαύλους Na+, κυρίως όμως στο κολπικό μυοκάρδιο. Το φάρμακο μπλοκάρει σημαντικά το ρεύμα INa και επιβραδύνει την κολπική αγωγιμότητα ιδιαίτερα σε υψηλές καρδιακές συχνότητες, όπως κατά την μαρμαρυγή των κόλπων. Το τελευταίο είναι χαρακτηριστικό των open state channel blockers, όπως η Ρανολαζίνη.Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε η Αμιωδαρόνη, ένας inactivated state blocker, μόνη ή σε συγχορήγηση με ρανολαζινη και αποδείχτηκε ότι ο συνδυασμός της ενδοφλέβιας έγχυσης Αμιωδαρόνης με per os Ρανολαζίνη είχε πολύ καλύτερο αποτέλεσμα στην ανάταξη της μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής απ’ ότι η Αμιωδαρόνη μόνη της. Συγκεκριμένα, η προσθήκη Ρανολαζίνης στο σχήμα Αμιωδαρόνης ελάττωσε σημαντικά το χρόνο ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής στο 100% των ασθενών εντός περίπου 12 ωρών. Από τα αποτελέσματα φαίνεται η συνεργική δράση των δύο φαρμάκων, η οποία επιτάχυνε τον τερματισμό της αρρυθμίας. Πιστεύουμε ότι η ενδοφλέβια μορφή της Ρανολαζίνης θα ήταν πολύ αποτελεσματικότερη από την pos μορφή στην ταχύτητα ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής, χωρίς υποχρεωτικά την συγχορήγηση Αμιωδαρόνης.