Μελέτη της συσχέτισης του καρωτιδικού αντανακλαστικού με τα συγκοπικά επεισόδια των ενηλίκων

Abstract

Background: Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is commonly diagnosed in elderly patients with syncope or unexplained falls. In the absence of another cause for their symptoms the diagnosis of carotid sinus syndrome (CSS) is established. However, CSH is also present in elderly individuals in the community with no history of syncope. Aim: To determine the prevalence of CSH in patients that present with unexplained syncope, hip fracture after falling, as well as in a randomized adult population that visited our outpatients department. Methods: Three groups of patients were studied. In specific: a. One hundred and two (102) patients with unexplained syncope, 69 men, mean age 59.4 ± 19.7 years, in whom the diagnostic flow chart of the European Society of Cardiology for determining the cause of syncope was applied. All of the patients underwent supine and upright carotid sinus massage with continuous heart rate and blood pressure monitoring in order to find the prevalence of CSH and CSS. A comparison between the patients with CSS and those with other cause of syncope, as well as between patients with CSS and those with CSH that had another established cause for their symptoms was made to determine the clinical characteristics that differentiate these groups. b. Fifty one (51) patients with hip fracture after falling, 48 female, mean age 77.2 ± 7.9 years. Patients were categorized as “accidental” and “unexplained” fallers, based on the history of the index event. All patients, as well as 51 matched controls from our outpatients department were subjected to supine and upright carotid sinus massage with continuous heart rate and blood pressure monitoring to determine the prevalence of CSH in each group. c. One hundred forty six (146) patients ≥ 45 years of age, 69 men, mean age 65.4 ± 10.3 years that visited our outpatients department. Again all participants were submitted to supine and upright carotid sinus massage with continuous heart rate monitoring to define the prevalence of cardioinhibitory/mixed type of CSH in this population. Comparison between the groups with a positive and negative response was made to find the clinical characteristics that differentiate them. In all the above populations a diagnosis of CSH was established when carotid sinus massage produced asystole > 3 s (cardioinhibitory type) or a fall in systolic blood pressure > 50 mm Hg (vasodepressor type) or both (mixed type). Finally, in all study groups the frequency of complications after carotid sinus massage was ascertained. Results: In 27 (26.5%) out of 102 patients with unexplained syncope, CSS was diagnosed, while another 15 patients (36% of the whole group with a positive response to carotid sinus massage) demonstrated CSH but had another cause that explained their syncopal episodes (in 12 this cause was of cardiac origin). The only characteristic that could independently predict the presence of CSS as a cause of their symptoms in this population was male gender (OR = 5.62, 95%CI: 3.34 – 9.20, p = 0.0052). Patients with CSS were more likely to be younger (66.6 ± 10.9 έναντι 77.0 ± 8.7, p = 0.003), men (OR = 3.20 – 95%CI: 1.18 – 8.67, p = 0.001) and reported more often prodromal symptoms before syncope OR = 5.25 – 95%CI: 1.33 – 20.76, p = 0.021), when compared to patients with CSH that had another established cause for their syncope. The former were also more likely to use a-blockers (OR = 2.00 – 95%CI: 1.40 – 2.86, p = 0.003) and less likely to use b-blockers (OR = 0.31 – 95%CI: 0.19 – 0.49, p = 0.040). Thirty three (64.7%) out of 51 patients with hip fracture were accidental fallers (Group A), while the remaining 18 (35.5%) were considered to be unexplained fallers (Group B). Six out of 33 (18.2%) patients in Group A and 12 out of 18 (66.7%) patients in Group B (p < 0.001) had a positive response to carotid sinus massage. Nine controls (17.6%) also demonstrated CSH. Patients in Group B were older (A: 75.5 ± 8.5 vs B: 80.1 ± 5.9, p = 0.029) and were more likely to have a history of unexplained falls or syncope in the past (OR = 3.00 – 95%CI: 1.56 – 5.77, p < 0.0001) than individuals in group A. Vasodepressor/mixed forms accounted for the majority of CSH responses in Group B (75%). When compared with the control group, CSH was still more common in Group B (OR = 2.04 – 95%CI: 1.23 – 3.38, p < 0.0001) but not in Group A (A: 18.2% vs control: 17.6%, p = 1.000). Seven (5%) out of 146 individuals that visited our outpatients department demonstrated cardioinhibitory/mixed type of CSH. The only characteristic that could independently predict a positive response to carotid sinus massage was male gender (OR = 6.70 – 95%CI: 1.02 – 54.23, p = 0.047). No other difference concerning clinical characteristics and the use of medication was identified between the two groups (positive vs negative response to carotid sinus massage). Overall in all three study groups (350 patients) neurological complications after carotid sinus massage occurred in 3 (0.86%) patients and all these events were transient in nature. Conclusions: CSS is a common cause of unexplained syncope. Male gender is the only characteristic that can independently predict the presence of CSS as a cause of syncope in this population. In a significant proportion of patients with CSH another cause (in the majority of cardiac origin) that could explain their syncope was diagnosed. Various clinical characteristics (age, gender, prodromal symptoms) and the use of certain drugs (a- and b-blockers) can help differentiate patients with CSS from those with CSH that have another cause of their syncope. The prevalence of CSH is increased in elderly patients with hip fractures, only in those who present with unexplained falls, but not in accidental fallers. The vasodepressor/mixed forms account for the majority of CSH responses in the group of unexplained fallers. The prevalence of the cardioinhibitory/mixed type of CSH in the general population of people ≥ 45 years of age appears to be small (5%). Individuals with a positive response are more likely men, but do not differ in other clinical characteristics or the use of drugs from those with a negative response. Carotid sinus massage is a safe procedure, with rare occurrence (<1%) of transient neurological complications.

Εισαγωγή: Η υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου (ΥΚΚ) ανιχνεύεται συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς με συγκοπικά επεισόδια ή ανεξήγητες πτώσεις. Επί απουσίας άλλου αιτίου που μπορεί να εξηγήσει τα συμπτώματα αυτών των ασθενών, τίθεται η διάγνωση του συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου (ΣΥΚΚ). Από την άλλη πλευρά, ΥΚΚ παρατηρείται και σε άτομα του γενικού πληθυσμού χωρίς ιστορικό συγκοπικών επεισοδίων. Σκοπός: Η καταγραφή του επιπολασμού της ΥΚΚ και των ιδιαίτερων κλινικών χαρακτηριστικών σε ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή, πτώση και κάταγμα του ισχίου και σε άτομα του γενικού πληθυσμού που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας. Πληθυσμός και Μέθοδοι: Μελετήθηκαν τρεις ομάδες πληθυσμού. Πιο συγκεκριμένα μελετήθηκαν: α. Εκατόν δύο (102) ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή, 69 άνδρες, μέσης ηλικίας 59.4 ± 19.7 έτη, στους οποίους εφαρμόστηκε ο διαγνωστικός αλγόριθμος που προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας για διερεύνηση του αιτίου της απώλειας συνείδησης. Συγχρόνως, όλοι οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση, με συνεχή παρακολούθηση του ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης, για να προσδιοριστεί ο επιπολασμός της ΥΚΚ και του ΣΥΚΚ σε αυτούς. Ακολούθησε σύγκριση των χαρακτηριστικών των ασθενών με ΣΥΚΚ με τον υπόλοιπο πληθυσμό καθώς και με την ομάδα ασθενών με ΥΚΚ και διαγνωσθέν άλλο αίτιο συγκοπής, για να προσδιοριστούν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε ομάδας. β. Πενήντα ένα (51) ασθενείς με κάταγμα του ισχίου μετά από πτώση, 48 γυναίκες, μέσης ηλικίας 77.2 ± 7.9 έτη. Με βάση τις πληροφορίες σχετικά με το επεισόδιο της πτώσης, αυτή χαρακτηρίζονταν ως “ανεξήγητη” ή “λόγω ατυχήματος”. Όλοι οι ασθενείς καθώς και 51 άτομα του γενικού πληθυσμού με παρόμοια χαρακτηριστικά (ομάδα ελέγχου), υποβλήθηκαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση, με συνεχή καταγραφή του ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης, για να προσδιοριστεί ο επιπολασμός της ΥΚΚ σε κάθε ομάδα χωριστά. γ. Εκατόν σαράντα έξι (146) άτομα ≥ 45 έτη, 69 άνδρες, μέσης ηλικίας 65.4 ± 10.3 έτη που προσήλθαν στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας. Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση, με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση του ρυθμού, με σκοπό να διευκρινιστεί η συχνότητα της καρδιοανασταλτικής/μικτής μορφής της ΥΚΚ στο γενικό πληθυσμό. Ακολούθησε σύγκριση των χαρακτηριστικών των ομάδων με θετική και αρνητική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου για να προσδιοριστούν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αυτών. Σε όλους τους υπό μελέτη πληθυσμούς η διάγνωση της ΥΚΚ ετίθετο όταν καταγράφονταν καρδιακή ασυστολία > 3 s (καρδιοανασταλτικός τύπος), πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmHg (αγγειοκινητικός τύπος) ή συνδυασμός των δύο (μικτός τύπος). Τέλος, έγινε αθροιστική καταγραφή των επιπλοκών από τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε όλους τους παραπάνω πληθυσμούς. Αποτελέσματα: Σε 27 (26.5%) από τους 102 ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή τέθηκε η διάγνωση του ΣΥΚΚ, ενώ σε ακόμα 15 ασθενείς (36% του συνόλου των ασθενών με θετική απάντηση στην μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου) στους οποίους διαγνώσθηκε κάποιο άλλο αίτιο (στους 12 καρδιακό) που εξηγεί τα συγκοπικά τους επεισόδια διαπιστώθηκε ΥΚΚ. Το μόνο χαρακτηριστικό που μπορούσε ανεξάρτητα να προβλέψει την παρουσία ΣΥΚΚ ως αίτιου συγκοπής στον πληθυσμό μας ήταν το άρρεν φύλο (OR = 5.62, 95%CI: 3.34 – 9.20, p = 0.0052). Στη σύγκριση μεταξύ των ασθενών με ΣΥΚΚ και αυτών με ΥΚΚ και συνυπάρχον άλλο αίτιο συγκοπής διαπιστώθηκε ότι πρώτοι ήταν νεότεροι σε ηλικία (66.6 ± 10.9 έναντι 77.0 ± 8.7, p = 0.003), πιο συχνά άνδρες (OR = 3.20 – 95%CI: 1.18 – 8.67, p = 0.001), και ανέφεραν συχνότερα την παρουσία πρόδρομων συμπτωμάτων πριν από την συγκοπή (OR = 5.25 – 95%CI: 1.33 – 20.76, p = 0.021). Αναφορικά με τη χρήση φαρμάκων, οι ασθενείς με ΣΥΚΚ ήταν πιο συχνά σε αγωγή με α αδρενεργικούς αποκλειστές (OR = 2.00 – 95%CI: 1.40 – 2.86, p = 0.003) και λιγότερο συχνά σε αγωγή με β αδρενεργικούς αποκλειστές (OR = 0.31 – 95%CI: 0.19 – 0.49, p = 0.040). Από τους 51 ασθενείς με κάταγμα ισχίου, στους 33 (64.7%) η πτώση ήταν αποτέλεσμα ατυχήματος (ομάδα Α), ενώ οι υπόλοιποι 18 (35.3%) είχαν ανεξήγητη πτώση (ομάδα Β). Έξι από τους 33 (18.2%) ασθενείς στην ομάδα Α και 12 από τους 18 (66.7%) ασθενείς στην ομάδα Β εκδήλωσαν θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου (p < 0.001). Εννέα άτομα (17.6%) από την ομάδα ελέγχου επίσης εκδήλωσαν ΥΚΚ. Οι ασθενείς της ομάδας Β ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία (80.1 ± 5.9 έναντι 75.5 ± 8.5 έτη, p = 0.029) και ανέφεραν πιο συχνά ιστορικό ανεξήγητων πτώσεων ή συγκοπικών επεισοδίων στο παρελθόν (OR = 3.00 – 95%CI: 1.56 – 5.77, p < 0.0001) σε σχέση με τους ασθενείς της ομάδας Α. Η αγγειοκινητική/μικτή μορφή του συνδρόμου ήταν κυρίαρχη στους ασθενείς της ομάδας Β (75%). Όταν έγινε σύγκριση των δύο ομάδων χωριστά με την ομάδα ελέγχου βρέθηκε ότι ο επιπολασμός της ΥΚΚ ήταν πιο συχνός στην ομάδα Β (OR = 2.04 – 95%CI: 1.23 – 3.38, p < 0.0001) αλλά όχι και στην ομάδα Α (p = 1.000). Στον πληθυσμό των ατόμων άνω των 45 ετών που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας, βρέθηκαν 7 (5%) με καρδιοανασταλτική/μικτή απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Πλην του φύλου (οι ασθενείς με θετική απάντηση ήταν συχνότερα άνδρες – OR = 6.70 – 95%CI: 1.02 – 54.23, p = 0.047) καμία άλλη διαφορά στα κλινικά χαρακτηριστικά ή στη λήψη φαρμακευτικών ουσιών δεν παρατηρήθηκε μεταξύ των ασθενών με και χωρίς ΥΚΚ. Αθροιστικά και στους τρεις πληθυσμούς (350 ασθενείς), επιπλοκές παρατηρήθηκαν σε 3 (0.86%) άτομα και ήταν όλες νευρολογικής φύσεως με παροδικό χαρακτήρα. Συμπεράσματα: Το ΣΥΚΚ αποτελεί συχνό αίτιο ανεξήγητης συγκοπής. Το μόνο χαρακτηριστικό που μπορεί ανεξάρτητα να προβλέψει την παρουσία ΣΥΚΚ ως αίτιου συγκοπής σε αυτούς τους ασθενείς είναι το άρρεν φύλο. Σημαντικό ποσοστό ασθενών με ΥΚΚ εμφανίζουν κάποιο άλλο αίτιο συγκοπής (στην πλειοψηφία καρδιακό) που μπορεί να δικαιολογήσει τα συμπτώματα τους. Διάφορα κλινικά χαρακτηριστικά (ηλικία, φύλο, πρόδρομα συμπτώματα) και το ιστορικό χρήσης κάποιων φαρμάκων (α- και β αδρενεργικοί αποκλειστές) μπορεί να βοηθήσουν στη διάκριση αυτών των ασθενών από αυτούς με ΣΥΚΚ. Ο επιπολασμός της ΥΚΚ είναι αυξημένος στους ηλικιωμένους ασθενείς που προσέρχονται στο νοσοκομείο λόγω κατάγματος του ισχίου μετά από πτώση. Αυτό οφείλεται κυρίως στον αυξημένο επιπολασμό ΥΚΚ στους ασθενείς όπου προηγήθηκε ανεξήγητη πτώση και όχι σε αυτούς που το κάταγμα ήταν αποτέλεσμα ατυχήματος. Στην πλειοψηφία των ασθενών με κάταγμα ισχίου και ανεξήγητη πτώση εκλύεται αγγειοκινητικού/μικτού τύπου απάντηση κατά τη διάρκεια της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου. Η συχνότητα εμφάνισης καρδιοανασταλτικής/μικτής μορφής του συνδρόμου στον γενικό πληθυσμό ατόμων άνω των 45 ετών είναι μικρή (5%). Τα άτομα με θετική απάντηση είναι συχνότερα άνδρες, ενώ δεν διαφέρουν ως προς τα υπόλοιπα κλινικά χαρακτηριστικά ή τη χρήση φαρμάκων από αυτούς με αρνητική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Η δοκιμασία της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου είναι ασφαλής με συχνότητα εμφάνισης νευρολογικών επιπλοκών σε < 1% του πληθυσμού που υποβάλλεται στη δοκιμασία.