Σύγκριση της διαδερμικής διά της υποκλειδίου αρτηρίας σε σχέση με τη διαμηριαία προσπέλαση τοποθέτηση αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδος

Abstract

Introduction: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) represents a challengingtherapeutic alternative for patients with severe aortic stenosis at high surgical risk. Arelevant number of TAVI candidates cannot undergo the standard transfemoral vascularaccess due to unfavourable iliofemoral anatomy or extensive atherosclerotic disease. Inthese patients, a trans-subclavian approach may be feasible.Aim: Our aim was to prospectively assess the safety and efficacy of the trans-subclavianapproach for TAVI, as compared with the transfemoral approach.Methods and results: We included 193 patients, who all underwent a percutaneous aorticvalve implantation between June 2008 and February 2015. The subclavian approach wasused in 36 cases (18.7%). The logistic Euro Score was significantly higher in the subclavianvs. femoral group (30.88 ± 10.8 vs. 25.78 ± 10.1; p = 0.009), as well as lower body massindex (24.29 ± 3.4 % vs. 26.91 ± 3.9%; p = 0.001), rate of peripheral artery disease (94.4vs. 32.7%, P <0.001) and rate of patients with low flow - low gradient severe aortic stenosis(34.3 vs.14.0%; p = 0.004). Procedural success was equally obtained in 97.2 vs. 94.9% ofthe subclavian vs. femoral groups, respectively (p = 0.876), with higher use of generalanaesthesia (94.4 to 41.4%; p < 0.001) and intraprocedural mortality of 2.8% vs. 0.6% (p =0.339). Need for permanent pacemaker implantation (41.4 vs. 36.9%; p = 0.654), acutekidney disease stage I–II (36.10% to 34.40%; p < 0.846) and major bleeding complications(36.10 to 34.60%; p = 0.865) were the most common in-hospital complications. But theincidence was not different between the two groups. However, acute myocardial injury (46.4to 23.5%; p = 0.014) and vascular complications (8.3 to 27.4%; p=0.016) were observedmore frequently in the subclavian approach. No specific serious complications related tosubclavian access (vessel rupture, vertebral or internal mammary ischaemia, brachialplexus injury) were reported. The prevalence of more than mild paravalvular leak atdischarge was 14.3 vs. 13.0% in the subclavian vs. femoral group, respectively (p = 0.838).Thirty-day mortality was 8.34 vs. 3.2% (p = 0.179) and one year mortality was 13.9 vs.10.8% in the subclavian vs. femoral group (p = 0.594), respectively. Acute kidney injury andmoderate/ severe paravalvular regurgitation (PVR) appeared to be independent predictorsof 1 year mortality.Conclusions: Subclavian approach is a feasible and safe option for TAVI, providingexcellent procedural success and low in-hospital complication rates. Our findings suggestthat this approach should be considered as a valid alternative both for patients with animpossible femoral approach and also for those imposing a difficult but still feasible access.

Εισαγωγή: Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (Transcatheter aorticvalve implantation, TAVI) αποτελεί μια πρόκληση ως θεραπευτική εναλλακτική λύση γιαασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Ένας σημαντικόςαριθμός των υποψηφίων δεν μπορούν να υποβληθούν σε TAVI διαμέσω της μηριαίαςαγγειακής πρόσβασης λόγω της απαγορευτικής ανατομίας των λαγονομηριαίων αρτηριών ήεκτεταμένης αθηροσκληρωτικής νόσου. Σε αυτούς τους ασθενείς η εμφύτευση διαμέσω τηςυποκλείδιας αρτηρίας μπορεί να είναι εφικτή.Στόχος: Ο στόχος μας ήταν να εκτιμηθεί προοπτικά η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητατης διαδερμικής δια της υποκλειδίου αρτηρίας σε σχέση με τη διαμηριαία προσπέλασητοποθέτησης αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς με σοβαρή αορτική στένωση.Μέθοδοι και αποτελέσματα: Μελετήθηκαν 193 ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε TAVIμεταξύ Ιουνίου 2008 και Φεβρουάριου 2015 σε δύο νοσοκομεία. Η υποκλείδιος αγγειακήπροσπέλαση επιλέχθηκε σε 36 ασθενείς (18.7%). Το logistic Euro Score ήταν σημαντικάυψηλότερο στην υποκλείδια σε σχέση με την μηριαία ομάδα (30.88 ± 10.8 έναντι 25.78 ±10.1; p = 0.009), καθώς επίσης και ο δείκτης μάζας σώματος (24.29 ± 3.4% έναντι 26.91 ±3.9%; p = 0.001), το ποσοστό της περιφερικής αρτηριακής νόσου (94.4 έναντι 32.7%; p <0.001) και το ποσοστό των ασθενών με χαμηλής ροής - χαμηλής κλίσης σοβαρή στένωσητης αορτής (34.3 έναντι 14.0%; p = 0.004). Η επιτυχία της επέμβασης ήταν παρόμοια, στο97.2 έναντι 94.9% της υποκλειδίου σε σχέση με την μηριαία ομάδα, αντίστοιχα (p = 0.876)καθώς και η περιεπεμβατική θνητότητα, στο 2.8% έναντι του 0.6% (p = 0.339). Σημαντικάυψηλότερη ήταν η χρήση γενικής αναισθησίας στην ομάδα της υποκλειδίου (94.4 έως41.4%; p = 0.001). Ανάγκη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη (41.4 έναντι 36.9%; p =0.654), οξεία νεφρική ανεπάρκεια σταδίου Ι-ΙΙ (36.10% σε 34.40%; p = 0.846) καισημαντικές αιμορραγικές επιπλοκές (36.10 με 34.60%; p = 0.865) ήταν οι πιο συχνέςεπιπλοκές σε νοσοκομείο, αλλά η συχνότητα εμφάνισης δεν διέφερε μεταξύ των δύοομάδων. Ωστόσο, η οξεία μυοκαρδιακή βλάβη (46.4 έναντι 23.5%; p= 0.014) και οιαγγειακές επιπλοκές (8.3 έως 27.4%; p = 0, 016) παρατηρήθηκαν πιο συχνά στηνυποκλείδια αγγειακή προσπέλαση. Δεν παρατηρήθηκαν ειδικές σοβαρές επιπλοκές που νασχετίζονται με την υποκλείδια πρόσβαση (ρήξη αγγείου, τραυματισμός ή ισχαιμία της έσωμαστικής αρτηρίας ή του βραχιόνιου πλέγματος). Ο επιπολασμός της τουλάχιστον μέτριαςπαραβαλβιδικής ανεπάρκειας (≥ 2 / 4) ήταν 14.3 έναντι 13.0% στην υποκλείδια εμφύτευσησε σχέση με την ομάδα της μηριαίας, αντίστοιχα (p = 0.838). Η θνητότητα στον ένα μήναμετά τη επέμβαση ήταν 8.34 έναντι 3.2% (p = 0.179) και στο πρώτο έτος παρακολούθησηςήταν 13.9 έναντι 10.8% στην υποκλείδια σε σχέση με την μηριαία ομάδα (p = 0.594),αντίστοιχα. Η οξεία νεφρική βλάβη και η τουλάχιστον μέτρια παραβαλβιδική ανεπάρκειαφάνηκε να είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της θνησιμότητας στο πρώτο έτοςπαρακολούθησης.Συμπεράσματα: Η υποκλείδια προσέγγιση είναι εφικτή και ασφαλής επιλογή για TAVI,παρέχοντας άριστα περιεπεμβατικά αποτελέσματα και χαμηλά ποσοστά επιπλοκώνενδονοσοκομειακά. Η προσέγγιση αυτή πρέπει να θεωρηθεί ως έγκυρη εναλλακτική λύσητόσο για τους ασθενείς με αδύνατη ή τεχνικά δύσκολη διαμηριαία προσέγγιση