Άμεσες και απώτερες επιπτώσεις που παρατηρούνται σε ασθενείς με βαλβιδική ανεπάρκεια ή παραβαλβιδική διαφυγή μετά από διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας

Abstract

Introduction: The Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) is an adequately documented treatment option for patients with severe aortic valve stenosis. Its current indications are not limited to patients who are characterized as inoperable or high risk, but have also been extended to include intermediate surgical risk patients, based on strong recent research evidence, which confirms the safety and efficacy of the operation. Outcomes such as the degree of the regurgitation of the aortic and mitral valve and changes in the left ventricular ejection fraction (EF) have been studied in terms of frequency and factors influencing it. However, there is a relevant lack of bibliographic data regarding the demographic and clinical parameters that may be associated with the outcomes in patients undergoing TAVI. Purpose: To estimate the changes regarding the degree of the aortic and mitral valve regurgitation, as well as the EF, within the first 12 months after the operation, and toinvestigate the factors that affect these outcomes. Also, we aimed to identify the predictors of outcomes, such as intensive care unit (ICU) and in-hospital length of stay (LOS), duration ofpostoperative intubation and in-hospital mortality, after TAVI procedures. Materials and methods: According to our study design, we initially intended to collect data both from the 2nd Cardiac-Surgery Department of the University Hospital of Ioannina – Greece and the Cardiac-Surgery Center of Liverpool – UK. However, the different types of TAVI valves do not allow us to include the patients of the University Hospital of Ioannina in our study sample, aiming to secure the homogeneity of the collected data and to avoid bias. This was a retrospective study, with a total sample of 162 patients subjected to TAVI, either via transfemoral, or transapical approach in a Cardiothoracic Center of the United Kingdom, during a five-year period (September 2008 – October 2013). The data collection was performed in November 2014 through the electronic database of the Cardiothoracic Center. The prevalence and temporal changes in the degree of the aortic and mitral valve regurgitation were investigated. We also investigated the values of the EF within 12 months ofTAVI and specifically pre-operatively, directly postoperatively, 6 and 12 months after the invasive procedure. In addition, the factors affecting the above mentioned outcomes were also investigated. In all patients, the bioprosthetic valve Sapiens - Edwards XT (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, California) was implanted. The statistical analysis of the data was carried out with the IBM SPSS 21.0 package. Results: The sample consisted of women in 56%, while 53% of the patients underwent TAVI through transfemoral access. The average age of the participants was 81.8 (±7.6) years. Patients were characterized by a statistically significant increase in the degree of the aorticvalve regurgitation (P < 0,001), but this change was not clinically significant. Moreover, although no statistically significant changes occurred in the degree of mitral valve regurgitation and the EF within the first 12 months. Gender was the only parameter associated with these variables. Specifically, women were characterized by a significantly greater reduction in the degree of mitral valve regurgitation postoperatively (P =0.04), while men showed significantly greater improvement of the EF postoperatively (P = 0.02). The efficacy of TAVI appeared to be particularly high, given the absence or mild aortic valve regurgitation directly postoperatively in the majority of the patients (91%). By using a multivariate analysis we found that any postoperative bleeding [odds ratio (OR) 2.71, 95% confidence interval (CI) 1.41-5.24] was the independent predictor of prolonged ICU-LOS, while older age (OR 1.11, 95% CI 1.05-1.17) and transapical TAVI (OR 4.11, 95% CI 1.94-8.71) were the predictors of prolonged in-hospital LOS. Additionally, patients treated with oral inotropic agents, preoperatively (OR 5.77, 95% CI 2.21-15.01), non-diabetics(OR 3.07, 95% CI 1.12-8.42) and those with any postoperative bleeding (OR 3.53, 95% CI 1.68-7.43) had a significantly greaterprobability in remaining intubated postoperatively. Finally, the multivariate analysis did not reveal any predictor of in-hospital mortality. Conclusions: The absence of negative outcomes in patients undergoing TAVI, concerning the degree of the aortic and mitral valve regurgitation, and the values of EF within 12 months from the intervention is an indicator of the high efficacy of these invasive procedures. Sex seems to affect ultrasonographic parameters, such as the degree of change in mitral valve regurgitation, but also the EF. Additionally, parameters such as postoperative bleeding, the older age, the adsence of diabetes mellitus and preoperative oral inotropic support seem tohave statistically significant association with poor TAVI patient outcomes. This knowledge could contribute to the early identification of higher risk patients which might present negative outcomes after TAVI. Given the limitations of this study, further research is required based on studies with a larger sample size, perspective, randomized design, and data acquisition by more cardiac centers.

Εισαγωγή: Η διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI) αποτελεί μία επαρκώς τεκμηριωμένη θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. Οι τρέχουσες ενδείξεις της δεν περιορίζονται μόνο στους ασθενείς που χαρακτηρίζονται ως ανεγχείρητοι ή υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, αλλά έχουν επεκταθεί και σε εκείνους ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου, βάσει ισχυρών ερευνητικών δεδομένων που επιβεβαιώνουν την υψηλή ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της επέμβασης. Αν και εκβάσεις όπως ο βαθμός ανεπάρκειας της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά και οι αλλαγές στο κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας (ΚΕΑΚ), προϊόντος του χρόνου, έχουν μελετηθεί ως προς τη συχνότητα εμφάνισής τους και τους παράγοντες που την επηρεάζουν, εν τούτοις παρατηρείται σχετικό βιβλιογραφικό έλλειμμα ως προς τις δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους που ενδέχεται να συσχετίζονται με τις ανωτέρω αναφερθείσες εκβάσεις των ασθενών που υποβάλλονται σε TAVI. Σκοπός: Η εκτίμηση των μεταβολών στο βαθμό ανεπάρκειας της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά και του ΚΕΑΚ, προϊόντος του χρόνου, εντός 12 μηνών από την ολοκλήρωση της επέμβασης, αλλά και των παραγόντων που τις επηρεάζουν. Επιπλέον, η διερεύνηση των εκβάσεων των ασθενών που υποβάλλονται σε TAVI, αλλά και των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση αρνητικών εκβάσεων. Υλικό & Μέθοδος: Αρχικά, σύμφωνα με το σχεδιασμό της μελέτης, υπήρξε η πρόθεση να συλλέξουμε στοιχεία από την Ομάδα Καρδιάς της Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής και της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων και από το Καρδιοχειρουργικό Κέντρο του Liverpool. Οι βαλβίδες που μελετήθηκαν στο Αγγλικό νοσοκομείο είναι ενός τύπου (βιοπροσθετική βαλβίδα SapiensEdwards ΧΤ), ενώ οι βαλβίδες που εμφυτεύθηκαν στο Πανεπιστήμιο των Ιωαννίνων έχουν ποικιλία κατασκευαστών (4) με συνηθέστερη όμως να είναι η Medtronic Core Valve (MCV). Αποφασίσθηκε τελικά ότι ήταν αδύνατο να τις εντάξουμε στην έρευνα μας λόγω και της διαφορετικότητας των τύπων των βαλβίδων προκειμένου να μην είναι μεροληπτική η μελέτη. Οι διαφορές των δύο βαλβίδων αφορούν καταρχήν τον σχεδιασμό αυτών. Η βαλβίδα Edwards Sapien (ESV) αποτελείται από ένα πλαίσιο από ανοξείδωτο χάλυβα που εκπτύσσεται με μπαλόνι και από 3 φύλλα βόειου περικαρδίου (γλωχίνες) τοποθετημένες πάνω σε ένα δακτύλιο πολυαιθυλενίου (ΡΕΤ). Η βαλβίδα Medtronic CoreValve (MCV) αποτελείται από ένα αυτοδιαστελλόμενο πλαίσιο από νιτινόλη και από περικαρδιακές γλωχίνες χοίριες τοποθετημένες πάνω σε ένα ικρίωμα περικαρδίου χοίρου. Ως προς το σχεδιασμό της επρόκειτο για αναδρομική μελέτη παρακολούθησης με συνολικό δείγμα 162 ασθενών που υποβλήθηκαν σε TAVI, είτε μέσω της διαμηριαίας, είτε μέσω της διακορυφαίας οδού σε ένα καρδιοχειρουρικό κέντρο του Ηνωμένου Βασιλείου, κατά τη διάρκεια μίας πενταετούς περιόδου (Σεπτέμβριος 2008 – Οκτώβριος 2013). Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε το Νοέμβριο του 2014 από την ηλεκτρονικού βάση δεδομένων του καρδιοχειρουργικού κέντρου. Διερευνήθηκαν ο επιπολασμός, αλλά και οι διαχρονικές μεταβολές στο βαθμό ανεπάρκειας της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά και στις τιμές του ΚΕΑΚ εντός 12 μηνών από την TAVI και συγκεκριμένα προεπεμβατικά, άμεσα μετεπεμβατικά, 6 και 12 μήνες μετά την επεμβατική διαδικασία. Ακόμη, η συχνότητα εκβάσεων όπως η διάρκεια νοσηλείας, η θνητότητα και η διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής μετεπεμβατικά. Επιπροσθέτως, διερευνήθηκαν οι παράγοντες που επηρεάζουν τις ανωτέρω αναφερθείσες εκβάσεις. Σε όλους τους ασθενείς εμφυτεύθηκε η βιοπροσθετική βαλβίδα Sapiens – Edwards XT (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, California). Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το πακέτο IBM SPSS 21.0. Αποτελέσματα: Η πλειοψηφία του δείγματος ήταν γυναίκες (56%), ενώ το 53% των ασθενών υπεβλήθη σε TAVI μέσω διαμηριαίας προσπέλασης. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων στη μελέτη ήταν 81,8 (±7,6) έτη. Οι ασθενείς χαρακτηρίστηκαν από στατιστικώς σημαντική αύξηση του βαθμού ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας (p<0,001), προϊόντος του χρόνου, χωρίς όμως η μεταβολή αυτή να είναι και κλινικώς σημαντική. Επιπλέον, αν και δεν προέκυψαν στατιστικώς σημαντικές μεταβολές στο βαθμό ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας και του ΚΕΑΚ, προϊόντος του χρόνου, το φύλο ήταν η μοναδική παράμετρος που συσχετίστηκε με τις μεταβλητές αυτές. Συγκεκριμένα, οι γυναίκες (p=0,04) χαρακτηρίστηκαν από σημαντικά μεγαλύτερη ελάττωση του βαθμού ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας μετεπεμβατικά, ενώ οι άνδρες (p=0,02) παρουσίασαν σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση του ΚΕΑΚ μετεπεμβατικά. Η αποτελεσματικότητα των TAVI φάνηκε να είναι ιδιαιτέρως υψηλή, δεδομένης της απουσίας ή της ήπιας ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας άμεσα μετεγχειρητικά στην μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (91%). Με την εφαρμογή πολυματαβλητής ανάλυσης φάνηκε ότι η μετεπεμβατική αιμορραγία (OR 2,71; 95% ΔΕ 1,41-5,24) ήταν σημαντικός παράγοντας κινδύνου για αυξημένη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ, ενώ η μεγάλη ηλικία (OR 1,11; 95% ΔΕ 1,05-1,17) και η διακορυφαία προσπέλαση (OR 4,11; 95% ΔΕ 1,94-8,71) ήταν οι κύριοι ανεξάρτητοι προσδιοριστές για παρατεταμένη ενδονοσοκομειακή διάρκεια νοσηλείας. Επιπλέον, φάνηκε πως οι ασθενείς που ελάμβαναν ινότροπα από του στόματος προεπεμβατικά, χωρίς ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, αλλά και εκείνοι που εμφάνισαν αιμορραγία μετεπεμβατικά είχαν περίπου 5,77, 3,07 και 3,53 φορές υψηλότερο κίνδυνο να παραμείνουν διασωληνωμένοι μετεπεμβατικά σε σχέση με τους υπόλοιπους. Τέλος, δε βρέθηκε κάποιος παράγοντας που να επηρεάζει τη θνητότητα των ασθενών. Συμπεράσματα: Η απουσία αρνητικών εκβάσεων στους ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVI, ως προς το βαθμό ανεπάρκειας της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά και τις τιμές ΚΕΑΚ, τόσο διαχρονικά, όσο και σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές εντός 12 μηνών από την επέμβαση είναι δηλωτική της υψηλής αποτελεσματικότητας των εν λόγω επεμβατικών διαδικασιών. Το φύλο φαίνεται πως επηρεάζει παραμέτρους, όπως ο βαθμός μεταβολής της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά και το ΚΕΑΚ. Επιπλέον, παράγοντες όπως η εμφάνιση μετεπεμβατικής αιμορραγίας, η μεγάλη ηλικία, η απουσία ιστορικού σακχαρώδους διαβήτη, αλλά και η λήψη ινοτρόπων από του στόματος προεπεμβατικά φαίνεται πως σχετίζοται με αρνητικές εκβάσεις για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVI. Η συγκεκριμένη γνώση θα μπορούσε να συμβάλλει στην έγκαιρη αναγνώριση ασθενών υψηλότερου κινδύνου για εμφάνιση αρνητικών εκβάσεων μετά από TAVI. Δεδομένων των περιορισμών της παρούσας μελέτης, απαιτείται περαιτέρω έρευνα στηριζόμενη σε μελέτες με μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος, προοπτικό, τυχαιοποιημένο σχεδιασμό, αλλά και λήψη δεδομένων από περισσότερα καρδιοχειρουργικά κέντρα.