Αλλαγές και τάσεις διαχρονικά στην επιδημιολογία και αντιμετώπιση των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος σε παιδιά στην Κεντρική Ελλάδα

Abstract

Respiratory tract infections are one of the most common cause for which parents seek medical advice. Recently the interest of researchers has focused on lower respiratory tract infections (LRTI) as they are responsible for a greater number of visits to health care units and are characterized by a higher rate of complications. The most interesting clinical forms of LRTI are bronchiolitis and pneumonia. Acute viral bronchiolitis is a leading cause of illness and hospitalization in infants and can be severe in some cases. Research into the variation in treatment and outcomes of bronchiolitis across different settings has led to clinical practice guidelines. Evidence-based reviews have suggested a limited role due to lack of efficacy for routine use of bronchodilators and corticosteroids for the treatment of acute bronchiolitis. In this 11-year study of acute bronchiolitis in infants admitted in the Department of Pediatrics, in a tertiary Medical Center in Central Greece, a statistically significant reduction of the use of bronchodilators, adrenaline, corticosteroids and antibiotics was noticed (χ2 for trend p<0,001). Furthermore, an increase, during the period of the study, in the use of inhaled hypertonic NS 3% and nasal CPAP was observed (χ2 for trend p<0,001). Pneumonia still represents a major disease burden in children in industrialized countries. Almost 20%–60% of cases of community-acquired pneumonia (CAP) are thought to be pneumococcus-related, but only a small proportion of pneumonia is diagnosed as pneumococcal in clinical practice. The implementation of both the 7-valent polysaccharide pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) and 13-valent polysaccharide pneumococcal vaccine (PCV13) has markedly reduced the incidence of pneumonia in several countries. Still, the empyema – complicated pneumonia, represents a major burden in the pediatric population. Few studies, mostly conducted within the first 2 years of widespread use of PCV13 have addressed the changes of the serotypes responsible for empyema in children. In this 8-year study, which essentially involves the first five years of widespread use of the 13-valent pneumococcal vaccine in Greece, a reduction of serotype 19A related cases of empyema was noticed. A significant reduction in the hospital admissions of CAP with moderate or large in size effusion was also observed (χ2 for trend p=0,009). Serotype 3 was the only PCV13 serotype that has persisted in children with empyema (χ2 for trend p=0,031) despite vaccination with PCV13 either fully with a 3+1 schedule (n=3) or with one booster dose at the age of 21 months (n=1). In contrast to the protection against parapneumonic empyema provided by PCV13 for the additional serotypes included in the vaccine, similar evidence for serotype 3 is lacking. Continued surveillance will further clarify the PCV13 impact on CAP with pleural effusion and shed light to the potential emergence of replacement non-PCV13 serotypes.

Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος αποτελούν το συχνότερο αίτιο για το οποίο οι γονείς αναζητούν ιατρική συμβουλή. Πρόσφατα, το ενδιαφέρον των ερευνητών επικεντρώθηκε στις λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος που είναι υπεύθυνες για μεγαλύτερο αριθμό επισκέψεων σε μονάδες υγείας καθώς και υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Από τους κλινικούς φαινότυπους των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν η οξεία βρογχιολίτιδα και η πνευμονία. Η οξεία βρογχιολίτιδα είναι η κύρια αιτία νοσηλείας των μικρών βρεφών. Η εκτεταμένη έρευνα σχετικά με την επιδημιολογία και την αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας οδήγησε σε κατευθυντήριες οδηγίες για την κλινική πρακτική. Οι μελέτες αυτές έδειξαν έναν περιορισμένο ρόλο και έλλειψη αποτελεσματικότητας στην αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας από τη χρήση τόσο των εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών, όσο και των κορτικοστεροειδών κάθε μορφής. Σε αυτή την 11ετή μελέτη της οξείας βρογχιολίτιδας σε βρέφη που νοσηλεύτηκαν στην Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο στην περιοχή της Κεντρικής Ελλάδας, παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση της χρήσης των β2-αγωνιστών, της αδρεναλίνης, των κορτικοστεροειδών και των αντιβιοτικών (χ2 for trend p<0,001). Επιπλέον, παρατηρήθηκε αύξηση, με το χρόνο, της χρήσης εισπνεόμενου υπέρτονου NS 3% και του ρινικού CPAP (χ2 for trend p<0,001). Η πνευμονία εξακολουθεί να αποτελεί νόσο με σημαντική επιβάρυνση ακόμη και σε παιδιά των αναπτυγμένων χωρών. Σχεδόν το 20%-60% των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας (CAP) πιστεύεται ότι είναι πνευμονιοκοκκικής αιτιολογίας, αλλά μόνο ένα μικρό ποσοστό της πνευμονίας διαγιγνώσκεται ως πνευμονιοκοκκικής αιτιολογίας στην κλινική πρακτική. Τόσο η εφαρμογή του 7-δύναμου όσο και του 13-δύναμου πολυσακχαριδικού συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου έχει ελαττώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας σε αρκετές χώρες. Ωστόσο, σε αρκετές περιπτώσεις η πνευμονία, σε παιδιά επιπλέκεται από εμπύημα. Ελάχιστες μελέτες, και μόνο για τα πρώτα 2 έτη της ευρείας χρήσης των PCV13 αναδεικνύουν αλλαγές σε ορότυπους υπεύθυνους για εμπύημα στα παιδιά. Αυτή η 8ετής μελέτη των παιδιών με πνευμονία που νοσηλεύτηκαν στην Παιδιατρική Κλινική περιλαμβάνει ουσιαστικά τα πρώτα πέντε έτη της ευρείας χρήσης του 13-δύναμου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου στην Ελλάδα. Παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο με πνευμονία και συνοδό υπεζωκοτική συλλογή μέτριου ή μεγάλου μεγέθους (χ2 for trend p=0,009). Καταγράφηκε ελάττωση των εμπυημάτων από ορότυπο 19Α. Ο ορότυπος 3 ήταν ο μόνος PCV13 - ορότυπος που επέμενε σε παιδιά με εμπύημα (χ2 for trend p=0,031) παρά τον εμβολιασμό με PCV13, είτε πλήρη με 3+1 πρόγραμμα (n=3) ή με μία αναμνηστική δόση στην ηλικία των 21 μηνών (η=1). Σε αντίθεση με την προστασία που παρέχεται από το PCV13 έναντι εμπυήματος από άλλους ορότυπους που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο, παρόμοια ισχυρές ενδείξεις για τον ορότυπο 3 δεν φαίνεται να υπάρχουν. Η συνεχιζόμενη επιτήρηση της νόσου θα αποσαφηνίσει περαιτέρω τις επιπτώσεις της ευρείας χρήσης του PCV13 για την πνευμονία με υπεζωκοτική συλλογή ή εμπύημα και θα αναδείξει τυχόν φαινόμενο αναπλήρωσης από ορότυπους που δεν περιέχονται στο PCV13