Αναζήτηση και μελέτη των ειδικών αυτοαντισωμάτων στη διάγνωση παρακολούθηση και πρόγνωση της κοιλιοκάκης

Abstract

Celiac disease, a multifactorial disease, in which both genetic and environmental factors are implicated, is considered as the only autoimmune disorder caused and kept active by an external antigen, gluten. Its increasing prevalence on people, especially adults, different in each country, its atypical clinical presentation, but also the lifelong observance of a gluten free diet (GFD) as the only treatment for the avoidance of complications, create an imperative need for the selection of the proper immunological tests that will contribute as much to its correct and timely diagnosis as to the prediction of gluten free diet compliance easily and effectively. The aim of the present thesis was the detection and study of specific autoantibodies in the diagnosis, monitoring as well as the prognosis of celiac disease in Greek adult patients. In particular, the anti-tissue transglutaminase antibodies were evaluated in relation to the anti-endomysium in the diagnostic approach, but mainly to the monitoring of the patients, as well as the constitution of an algorithm in the framework of the guidelines for the examination of the disease. Material and Methods: The study included the following groups of individuals: 1) 113 Greek adult patients with celiac disease, separated in two groups, group A with newly diagnosed patients and group B with 43 patients already on a GFD with a mean duration of the disease 10,9 ± 8,5 years, to whom the diagnosis has taken place prior to our study. The monitoring of the patients took place for group A on the moment of the diagnosis and consequently after 6, 12, 24 and 36 months, while for group B once every year for three years 2) 47 individuals who were first degree relatives with the patients with celiac disease and 3) 70 individuals, from which 30 were patients with inflammatory and non-inflammatory disease of the intestine and the remaining 40 were healthy blood donors who constituted the comparison group. The antibodies studied were: a) anti endomysium (EmA) with the technique of indirect immunofluorescence (IIF), b) anti-gliadin class IgA (AGA-A) and IgG (AGA-G) and anti-tissue transglutaminase class IgA (tTG-A) with the ELISA method. Furthermore, a quality determination took place of the immunoglobulins IgG, IgA and IgM as well as the subclasses of IgG immunoglobulin with nephelometry. Furthermore, a determination of the levels of haemoblogin (Hb) and calcium (Ca) as well the measurement of the erythrocyte sedimentation rate (ESR) took place. With the statistic analysis of the measurements the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of the immunological markers, the quantity and quality changes of the antibodies were studied of both groups in relation as much to the time as the compliance with the gluten free diet, while with the use of the ROC analyses the predictive capacity of the antibodies for the compliance with the diet was found. In both groups, A and B, the changes of the haemoglobin’s measurements were evaluated in relation to the time as well the measurements of calcium and ESR. Moreover, the results of the antibodies’ measurements were studied in the first degree relatives of the patients with celiac disease. Results: According to the measurements and the analyses that were done in our study, in group A it was found that a) the EmA had the highest sensitivity and specificity as well as the largest positive and negative predictive values in the diagnosis of the celiac disease. Furthermore, their discriminant ability was considerably higher in comparison to the one of AGA-A, AGA-G and tTG-A (p=0,032, p=0,039 and p=0,043), b) all the antibodies (EmA, AGA-A, AGA-G and tTG-A) decreased in quality and quantity with time, in particular to those who observed a strict diet. Statistically a considerable difference was observed, however, even from the first semester only in the EmA, c) regarding the predictive capacity for the observance of the diet, further measurements with the help of the ROC analyses confirmed that on 6 months only the EmA has a predictive capacity. In one year, however, all the antibodies had a predictive capacity, with the EmA and tTG-A having an equal and better one that the AGA-G (p=0,046 and p=0,025 respectively). Subsequently, in two years all the antibodies had a predictive capacity except the AGA-A, with the one of tTG-A and EmA continuing being considerably higher in relation to the one of AGA-G (p=0,028, and p=0,006 respectively). Finally, in three years all the antibodies except the AGA-A had a predictive capacity, which was equal, d) regarding the haemoglobin measurements, a considerable decrease in the percentage of the patients of group A with haemoglobin pathologic values was recorded over time, that is from the initial measurement in three years, e) as much in the measurements of calcium as in the values of ESR no considerable changes were found in time. For group B there was no considerable change in time of the patients’ antibodies or on the respective percentages regardless of the compliance or partial compliance with the gluten free diet. Furthermore, no considerable change over time was found in the haemoglobin measurements, the ESR and the calcium levels. Regarding the measurements of the immunoglobulins IgA, IgM, IgG and the subclasses of the IgG, no considerable difference was found (p>0,05) when compared among the studied groups, while no individual had IgA deficiency. In the relatives group it was found that 4,2% of the first degree relatives of the patients with celiac disease was detected serologically and it was confirmed with a biopsy that it suffered from the disease. Conclusions: The use of serologic markers in celiac disease seems to be a non-invasive, easily applicable, direct and reliable practice as much in the diagnosis as in the monitoring of the disease. From the immunologic parameters we studied the anti EmA and the tTG-A, are the optimum markers in the diagnostic approach (in the individuals with clinical suspicion of the disease and the first degree relatives of individuals with celiac disease), but also in the monitoring of the compliance with the gluten free diet. However their application depends, to a great deal, from the capacity and the specialization of each laboratory.

Η κοιλιοκάκη, πολυπαραγοντική νόσος, στην οποία γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες εμπλέκονται, θεωρείται η μοναδική αυτοάνοσος διαταραχή που προκαλείται αλλά και διατηρείται ενεργής από ένα εξωγενές αντιγόνο, τη γλουτένη. Η όλο και αυξανόμενη επίπτωσή της στον πληθυσμό, ιδιαίτερα των ενηλίκων, διαφορετική σε κάθε χώρα, η άτυπη κλινική της εικόνα, αλλά και η δια βίου τήρηση της δίαιτας ελεύθερη γλουτένης, ως μόνη θεραπεία για την αποφυγή των επιπλοκών, δημιουργούν επιτακτική την ανάγκη για την επιλογή των κατάλληλων ανοσολογικών δεικτών, που θα συμβάλλουν τόσο στη σωστή και έγκαιρη διάγνωσή της, όσο και στην παρακολούθηση του βαθμού τήρησης της δίαιτας εύκολα και αποτελεσματικά. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η μελέτη των ειδικών αυτοαντισωμάτων στη διάγνωση, παρακολούθηση καθώς και στην πρόγνωση της κοιλιοκάκης σε Έλληνες ενήλικες ασθενείς. Ιδιαίτερα, αξιολογήθηκαν τα αντι–tTG αντισώματα σε σχέση με τα έναντι EmA στη διαγνωστική προσέγγιση, αλλά κυρίως στην παρακολούθηση των ασθενών, καθώς και η κατάρτιση αλγορίθμου στα πλαίσια κατευθυντήριων οδηγιών για την διερεύνηση της νόσου. Υλικό-Μέθοδοι: Η μελέτη περιέλαβε τις εξής ομάδες ατόμων: 1) 113 Έλληνες ενήλικες ασθενείς με κοιλιοκάκη, οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, την ομάδα Α με 70 πρωτοδιαγνωσθέντες ασθενείς και την ομάδα Β με 43 ασθενείς υπό ΔΕΓ με μέση διάρκεια νόσου 10,9±8,5 έτη, στους οποίους η διάγνωση είχε τεθεί προγενέστερα της μελέτης μας. Η παρακολούθηση των ασθενών έγινε για την ομάδα Α κατά τη χρονική στιγμή της διάγνωσης και ακολούθως στους 6, 12 ,24 και 36 μήνες μετά, ενώ για την ομάδα Β μια φορά κάθε έτος για τρία έτη. 2) 47 άτομα που είναι πρώτου βαθμού συγγενείς των ασθενών με κοιλιοκάκη και 3) 70 άτομα, από τα οποία 30 ήταν ασθενείς με φλεγμονώδη και μη φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και τα υπόλοιπα 40 υγιή άτομα, αιμοδότες, που αποτέλεσαν την ομάδα σύγκρισης. Μελετήθηκαν τα αντισώματα: α) έναντι ενδομυίου (ΕmΑ) με την τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού (ΙΙF), β) έναντι γλιαδίνης (AGA) τάξεως IgA και IgG και έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG) τάξεως IgA με τη μέθοδο της ELISA. Επιπλέον, έγινε ποσοτικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών IgG, IgA και IgM καθώς και των υποτάξεων των IgG ανοσοσφαιρινών με νεφελομετρία. Επίσης, έγινε προσδιορισμός των επιπέδων αιμοσφαιρίνη (Hb), μέτρηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) και των επιπέδων ασβεστίου (Ca). Με τη στατιστική ανάλυση των μετρήσεων προσδιορίσθηκε η ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία των ανοσολογικών δεικτών, μελετήθηκαν οι ποσοτικές και ποιοτικές μεταβολές των αυτοαντισωμάτων και των δύο ομάδων σε σχέση τόσο με το χρόνο όσο και με την τήρηση της δίαιτας ελεύθερη γλουτένης, ενώ με τη χρησιμοποίηση των ROC αναλύσεων βρέθηκε η προγνωστική αξία των αντισωμάτων για την τήρηση της δίαιτας. Και στις δυο ομάδες, Α και Β, αξιολογήθηκε η μεταβολή της αιμοσφαιρίνης σε σχέση με το χρόνο καθώς και οι τιμές του ασβεστίου και της ΤΚΕ. Επίσης, μελετήθηκαν τα αποτελέσματα των μετρήσεων των αντισωμάτων στους συγγενείς πρώτου βαθμού των ασθενών με κοιλιοκάκη. Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τις μετρήσεις και αναλύσεις που έγιναν στη μελέτη μας βρέθηκε για την ομάδα Α ότι: α) Τα EmA είχαν τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα καθώς επίσης τη μεγαλύτερη θετική και αρνητική αξία στη διάγνωση της κοιλιοκάκης. Επίσης, η διακριτική ικανότητα τους ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σύγκριση με αυτή του AGA-A, του AGA-G και του tTG-Α (p=0,032, p=0,039 και p=0,043). β) Όλα τα αντισώματα ΕmΑ, AGA-A, AGA-G και tTG-Α μειώνονται ποσοτικά και ποιοτικά στο χρόνο, ιδιαίτερα σε αυτούς που τηρούν αυστηρά τη δίαιτά τους. Στατιστικά σημαντική διαφορά, όμως, από το πρώτο κιόλας εξάμηνο ανάλογα με την τήρηση της δίαιτας παρατηρείται μόνο στα EmA. γ) Όσον αφορά την προγνωστική ικανότητα για την τήρηση της δίαιτας, περαιτέρω μετρήσεις με τη βοήθεια των ROC αναλύσεων επιβεβαίωσε ότι στους 6 μήνες μόνο τα EmA έχουν προγνωστική ικανότητα. Στον ένα χρόνο, όμως, όλα τα αντισώματα έχουν προγνωστική ικανότητα με τα EmA και tTG-Α να έχουν ισάξια και καλύτερη από τα AGA-G (p=0,046 και p=0,025 αντίστοιχα). Αλλά και στα δύο χρόνια η προγνωστική ικανότητα των tTG-Α και EmA συνεχίζει να είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με αυτή του AGA-G (p=0,028 και p=0,006 αντίστοιχα). Τέλος, στο διάστημα των τριών ετών όλα τα αντισώματα εκτός από τα AGA-Α έχουν προγνωστική ικανότητα, η οποία είναι ισάξια. δ) Αναφορικά με τις μετρήσεις της αιμοσφαιρίνης καταγράφηκε σημαντική μείωση του ποσοστού των ασθενών της ομάδα Α, με παθολογικές τιμές αιμοσφαιρίνης στο χρόνο δηλαδή από την αρχική μέτρηση στα τρία έτη. ε) Τόσο στις μετρήσεις των επιπέδων του ασβεστίου όσο και των τιμών της ΤΚΕ δε βρέθηκαν σημαντικές μεταβολές σε σχέση με το χρόνο. Για την ομάδα Β φαίνεται ότι ούτε στις ποσοτικές μεταβολές των αντισωμάτων των ασθενών ούτε και στα αντίστοιχα ποσοστά υπάρχει σημαντική μεταβολή στο χρόνο ανεξάρτητα από την τήρηση ή μερική τήρηση της δίαιτας. Επίσης, καμία σημαντική μεταβολή σε σχέση με το χρόνο δε βρέθηκε στις μετρήσεις της αιμοσφαιρίνης, της ΤΚΕ και των επιπέδων του ασβεστίου. Όσον αφορά τις μετρήσεις των ανοσοσφαιρινών IgA, IgM, IgG και των υποτάξεων της IgG, δε βρέθηκε σημαντική διαφορά (p>0,05) όταν συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων μελέτης, ενώ κανένα άτομο δεν είχε ΙgA ανεπάρκεια. Επίσης στο 4,2% των συγγενών πρώτου βαθμού των ασθενών με κοιλιοκάκη ανιχνεύθηκαν αντισώματα EmA. Αυτά τα άτομα νοσούσαν από κοιλιοκάκη, γεγονός που επιβεβαιώθηκε και με βιοψία. Συμπεράσματα: Η χρησιμοποίηση των ορολογικών δεικτών στην κοιλιοκάκη φαίνεται, λοιπόν, να είναι μια μη επεμβατική εύκολα εφαρμόσιμη, άμεση και αξιόπιστη πρακτική τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση της νόσου. Από τις ανοσολογικές παραμέτρους που μελετήσαμε τα έναντι EmΑ και τα tTG-Α, είναι οι βέλτιστοι δείκτες στη διαγνωστική προσέγγιση (στα άτομα με κλινική υποψία της νόσου και στους συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με κοιλιοκάκη), αλλά και στην παρακολούθηση της δίαιτας ελεύθερη γλουτένης. Η εφαρμογή τους εξαρτάται, σε μεγάλο βαθμό, από τις δυνατότητες και την εξειδίκευση του κάθε εργαστηρίου.