Προοπτική μελέτη σύγκρισης εργαλείων προεγχειρητικής εκτίμησης θρέψης στη γενική χειρουργική

Abstract

Introduction: The nutritional status of hospitalized patients is a critical and modifiable factor that directly influences prognosis, therapeutic management, and postoperative outcomes. Malnutrition has been recognized as an independent prognostic indicator of increased morbidity and mortality, as well as prolonged hospital stay. In surgical patients specifically, it adversely affects wound healing, increases the incidence of postoperative infections, and raises the likelihood of discharge to rehabilitation facilities. Despite its significance, malnutrition is frequently underdiagnosed in clinical practice, mainly due to the absence of universally accepted assessment tools and the heterogeneity of applied methodologies. Screening tools based on structured questionnaires offer the advantages of speed, ease of application, and reproducibility. However, their utility in surgical populations remains insufficiently studied. The need to identify the most appropriate tool for detecting patients at high nutritional risk is imperative, as early detection and targeted nutritional intervention can significantly reduce adverse outcomes. Aim of the study: The objective of this prospective study was to compare seven nutritional screening tools (MNA-SF, MST, MUST, NRI, NRS-2002, PONS, and SNAQ) in terms of their diagnostic accuracy and prognostic capacity regarding postoperative outcomes. Methods: This was a multicentre prospective cohort study. Consecutive adult patients undergoing elective or emergency major abdominal operations for benign or malignant conditions were included from 12 hospitals across Greece between January 2022 and December 2023. Patients unable to provide nutritional history and/or written informed consent were excluded. Malnutrition was diagnosed using the Subjective Global Assessment (SGA), which served as the reference standard. In addition, eight malnutrition risk assessment tools were applied: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – Short Form), MST (Malnutrition Screening Tool), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), NRI (Nutritional Risk Index), NRS-2002 (Nutrition Risk Screening 2002), PONS (Perioperative Nutrition Screen), and SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionnaire). Diagnostic accuracy was assessed in terms of sensitivity, specificity, diagnostic odds ratio and area under the receiver operating characteristic curve (AUC). Construct validity was evaluated through associations with clinically relevant variables, and prognostic validity was assessed using logistic regression models. Results: A total of 1,649 patients were included in the study. The majority underwent colorectal surgery (58%), while 21% underwent upper gastrointestinal surgery and 14% underwent hepatobiliary operations . According to the SGA, 34.1% of patients were classified as malnourished. The validity of the SGA was confirmed both in terms of agreement with clinical parameters and prognostic relevance. The estimated prevalence of malnutrition risk varied significantly across tools, ranging from 24.0% using the NRS-2002 to 58.6% with the MNA-SF. Among ordinal scale tools, the MNA-SF (AUC = 0.83, 95% CI: 0.81–0.85) and MUST (AUC = 0.79, 95% CI: 0.77–0.82) demonstrated the highest discriminatory ability, with minimal inter-centre heterogeneity. As binary classifiers, both MNA-SF and MUST yielded high diagnostic odds ratios—30.2 (95% CI: 20.2–45.1) and 16.1 (95% CI: 12.4–21.1), respectively. However, only MUST achieved a balanced sensitivity and specificity close to 80%, rendering it suitable for both diagnostic and prognostic use. Discussion: Early identification of malnourished or high-risk patients and implementation of targeted nutritional interventions prior to surgery may significantly improve clinical outcomes. In the present study, the MUST tool emerged as the most reliable in detecting patients at high nutritional risk and in predicting postoperative complications.

Εισαγωγή: Η διατροφική κατάσταση των νοσηλευόμενων ασθενών αποτελεί έναν ιδιαίτερα σημαντικό και τροποποιήσιμο παράγοντα που επηρεάζει άμεσα την πρόγνωση, τη θεραπευτική αντιμετώπιση και τη μετεγχειρητική πορεία. Η υποθρεψία έχει αναγνωριστεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας, καθώς και παράτασης του χρόνου νοσηλείας και ειδικά στους χειρουργικούς ασθενείς επηρεάζει δυσμενώς την επούλωση τραυμάτων, αυξάνει τις μετεγχειρητικές λοιμώξεις και την πιθανότητα εξόδου προς κέντρα αποκατάστασης. Παρά τη σημασία της, συχνά υποδιαγιγνώσκεται στην κλινική πράξη, κυρίως λόγω της απουσίας καθολικά αποδεκτών εργαλείων αξιολόγησης και της ετερογένειας στις χρησιμοποιούμενες μεθόδους. Τα εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου (screening tools) που βασίζονται σε δομημένα ερωτηματολόγια έχουν το πλεονέκτημα της ταχύτητας, της ευκολίας εφαρμογής και της επαναληψιμότητας. Ωστόσο, η εφαρμογή τους στους χειρουργικούς ασθενείς παραμένει ελλιπώς μελετημένη. Η ανάγκη επιλογής του καταλληλότερου εργαλείου για την αναγνώριση ασθενών υψηλού διατροφικού κινδύνου καθίσταται επιτακτική, καθώς η έγκαιρη ανίχνευση και η στοχευμένη παρέμβαση μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις ανεπιθύμητες εκβάσεις. Σκοπός: Η παρούσα προοπτική μελέτη είχε ως στόχο τη σύγκριση επτά εργαλείων εκτίμησης της θρεπτικής κατάστασης (MNA-SF, MST, MUST, NRI, NRS-2002, PONS και SNAQ), ως προς τη διαγνωστική τους ακρίβεια και την προγνωστική τους ικανότητα σε σχέση με τις μετεγχειρητικές εκβάσεις. Μέθοδοι: Πρόκειται για πολυκεντρική, προοπτική μελέτη κοόρτης. Συμπεριλήφθηκαν διαδοχικοί ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη ή επείγουσα μείζονα χειρουργική επέμβαση γενικής χειρουργικής για καλοήθη ή κακοήθη νοσήματα, σε 12 ελληνικά νοσοκομεία, κατά το χρονικό διάστημα Ιανουαρίου 2022 έως Δεκεμβρίου 2023. Ασθενείς που δεν μπορούσαν να παράσχουν διατροφικό ιστορικό ή/και έγγραφη συγκατάθεση αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Η υποθρεψία διαγνώστηκε βάσει του Subjective Global Assessment (SGA), το οποίο χρησιμοποιήθηκε ως πρότυπο αναφοράς (gold standard). Παράλληλα, εφαρμόστηκαν οκτώ εργαλεία εκτίμησης διατροφικού κινδύνου: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), MNA-SF (Mini Nutrition Assessment – Short Form), MST (Malnutrition Screening Tool), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), NRI (Nutritional Risk Index), NRS-2002 (Nutrition Risk Screening 2002), PONS (Perioperative Nutrition Screen) και SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionnaire). Αξιολογήθηκε η διαγνωστική ακρίβεια των εργαλείων ως προς την ευαισθησία, την ειδικότητα, τον διαγνωστικό λόγο πιθανοτήτων (diagnostic odds ratio) και την επιφάνεια κάτω από την καμπύλη ROC (AUC). Επίσης, εξετάστηκε η εγκυρότητα εννοιολογικής κατασκευής μέσω συσχετίσεων με συναφείς μεταβλητές (construct validity) καθώς και η προγνωστική εγκυρότητα για την εμφάνιση επιπλοκών, μέσω λογιστικής παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Συνολικά στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 1.649 ασθενείς. Η πλειονότητα αυτών υποβλήθηκε σε επεμβάσεις παχέος εντέρου (58%), ενώ το 21% σε επεμβάσεις ανώτερου γαστρεντερικού και το 14% σε επεμβάσεις ήπατος-παγκρέατος-χοληφόρων. Σύμφωνα με την εκτίμηση μέσω του SGA, το 34,1% των ασθενών αναγνωρίστηκαν ως υποθρεπτικοί. Η εγκυρότητα του SGA επιβεβαιώθηκε τόσο ως προς τη συμφωνία με σχετικές κλινικές παραμέτρους όσο και ως προς την προγνωστική του ικανότητα. Η εκτίμηση του κινδύνου υποθρεψίας διέφερε σημαντικά μεταξύ των εργαλείων. Η αξιολόγηση του κινδύνου υποθρεψίας κυμαινόταν από 24% με βάση το εργαλείο NRS-2002 έως και 58.6% με βάση το MNA-SF. Στις διαβαθμισμένες (ordinal) κλίμακες, τα εργαλεία MNA-SF (AUC = 0,83, 95% CI: 0,81–0,85) και MUST (AUC = 0,79, 95% CI: 0,77–0,82) παρουσίασαν την καλύτερη διακριτική ικανότητα για την ανίχνευση υποθρεψίας, με χαμηλό βαθμό ετερογένειας μεταξύ των συμμετεχόντων κέντρων. Ως δυαδικοί ταξινομητές, τα εργαλεία MNA-SF και MUST ανέδειξαν υψηλούς διαγνωστικούς λόγους πιθανοτήτων: OR = 30,2 (95% CI: 20,2–45,1) και OR = 16,1 (95% CI: 12,4–21,1) αντίστοιχα. Παρά ταύτα, μόνο το MUST προσέγγισε ισοδύναμα επίπεδα ευαισθησίας και ειδικότητας (~80%), καθιστώντας το κατάλληλο εργαλείο τόσο για διαγνωστική όσο και για προγνωστική χρήση. Συζήτηση: Η έγκαιρη αναγνώριση των υποθρεπτικών ή υψηλού κινδύνου ασθενών και η στοχευμένη διατροφική παρέμβαση προ της επέμβασης μπορούν να συμβάλουν ουσιαστικά στη βελτίωση των κλινικών εκβάσεων. Στην παρούσα μελέτη, ο εργαλείο MUST αποδείχθηκε το πλέον αξιόπιστο ως προς την αναγνώριση ασθενών υψηλού διατροφικού κινδύνου και την πρόβλεψη μετεγχειρητικών επιπλοκών.