Επίπτωση και παράγοντες κινδύνου των συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα σε ασθενείς με μηχανική υποστήριξη αναπνοής στη ΜΕΘ

Abstract

Objective and practical approaches for the surveillance of Healthcare-Associated Infections (HCAI), which facilitate valid comparisons between services at national and international levels and furthermore improve healthcare quality, are now considered necessary. Monitoring and identifying healthcare-associated events is expected to be automated and electronic-based and in addition, reporting the metrics for these events, is expected to be based on objective clinical criteria rather than on bedside diagnostic approaches, which are often complex and subjective. Ventilator-Associated Events (VAEs) surveillance is a step towards this direction. Recently, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) expanded the surveillance goals from Ventilator Associated Pneumonia (VAP) to VAEs. Considering that VAEs are a broader entity than VAP and that they are more frequent than VAP, but also given the association of VAEs with adverse outcomes, it is imperative to investigate risk factors in order to develop appropriate preventive strategies. The main purpose of the present study was to estimate the mean incidence of VAEs and to identify possible risk factors for VAEs in adult patients under invasive mechanical ventilation, who were hospitalized in Intensive Care Units (ICUs).The individual objectives of the study were: • To estimate the mean incidence of Ventilator Associated Conditions(VAC), • To estimate the mean incidence of Infection-related Ventilator Associated Complications (IVAC), • To estimate the mean incidence of possible Ventilator-Associated Pneumonia (pVAP), • To estimate the VAE rate per 100 episodes of mechanical ventilation, • To estimate the Standardized Infection Ratio (SIR) for all VAEs and the sub-category of IVAC plus, • To estimate the Standardized Utilization Ratio (SUR) for the ventilator • To estimate of the Device Utilization Ratio for the ventilator, • To estimate the mortality of patients with VAE, • To identify risk factors for VAE, • To identify risk factors for VAC, • To identify risk factors for IVAC plus (the sum of IVAC and pVAP). The study was carried out in 4 ICUs in Attica, from 1/1/2018 to 1/1/2020. The study population consisted of all adult patients who during the surveillance, were under invasive mechanical ventilation in the ICU for ≥4 days. Patients were monitored daily until discharge from the ICU or until death. CDC standard definitions and protocols as published in 2018 were used to diagnose VAEs and monitor patients. VAE definitions are based on a combination of objective criteria, which include deterioration of respiratory function after a period of stabilization or improvement on the ventilator, documentation of infection or inflammation and laboratory confirmation of respiratory infection. Patients should be mechanically ventilated for at least 4 calendar days to meet VAE criteria. The day of initiation of mechanical ventilation is considered day 1, whereas the earliest a VAE can occur, is day 3 of mechanical ventilation (the day on which oxygenation deteriorates). The reference period of stabilization or improvement on the ventilator refers to the first two days, preceding the first day of increase in ventilator settings (increase in the minimum daily value of PEEP-positive end-expiratory pressure or inspired fraction of oxygen-FiO2) and must be characterized of ≥2 calendar days of stabilization or reduction of daily minimum values of PEEP or FiO2. The minimum daily value of PEEP or FiO2 used for VAE monitoring, is the lowest value during a calendar day, if this value was maintained for at least 1 hour. An 1:1 matched “case-control” study was performed. During the surveillance period, 500 patients aged ≥18 years were on invasive mechanical ventilation for ≥4 days, 207 of whom experienced VAE. Among patients with VAE, 163 were successfully matched to 163 “controls” without VAE, on the basis of age (± 5years), sex, Charlson Score (± 2 points), hospital, and duration of mechanical ventilation before the onset of VAE in “cases”. Univariable and multivariable conditional logistic regression and Cox proportional hazard models were used to investigate potentially modifiable risk factors for VAEs. The data were analyzed using the statistical program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v. 24.0. The mean incidence of VAEs per 1000 ventilator days was calculated by dividing the number of VAEs by the total days of mechanical ventilation and multiplying the result by 1000 (days of mechanical ventilation).The VAE rate per 100 episodes of mechanical ventilation was calculated by dividing the number of VAEs by the total number of episodes of mechanical ventilation and multiplying the result by 100 (episodes of mechanical ventilation). The Standardized Infection Ratio (SIR) for all VAEs was calculated by dividing the number of observed VAEs by the number of expected VAEs. Similarly, the SIR for the subcategory of IVAC plus was calculated by dividing the number of observed IVAC plus by the number of expected IVAC plus. A negative binomial logistic regression model is used to perform the VAE SIR calculations. The Standardized Utilization Ratio (SUR) was calculated by dividing the observed number of ventilator days by the expected number of ventilator days. The expected number of ventilator days is calculated using a logistic regression model. The Device Utilization Ratio (DUR) was calculated by dividing the number of ventilator days by the number of patient days. During the study period, there were 500 hospitalized patients under mechanical ventilation for ≥4 days. The sum of patient days was 12,689 and the sum of ventilator days was 10,099. The majority of patients were male (59.4%) with a median age of 61.5 years. The most common underlying diseases were renal failure (26%), diabetes mellitus (18.2%) and chronic lung disease (17.6%). The most common causes of mechanical ventilation were respiratory disorders (20.4%), central nervous system disorders (19.4%), and postoperative care (18.0%). 207 of 500 patients (41.4%) experienced VAE. Overall, 106 VAC (17.5 per 100 episodes of mechanical ventilation and 10.5 per 1000 ventilator days), 65 IVAC (10.8 per 100 episodes of mechanical ventilation and 6.4 per 1000 ventilator days), 36 pVAP (6 per 100 episodes of mechanical ventilation and 3.6 per 1000 ventilator days),101 IVAC plus (16.7 per 100 episodes of mechanical ventilation and 10 per 1000 ventilator days) and 207 VAE overall (34.3 per 100 episodes of mechanical ventilation and 20.5 per 1000 ventilator days). The median day of VAE onset was day 7 of mechanical ventilation. The mean incidence of VAE (20.5 episodes per 1000 ventilator days) was 4.6 times higher compared to the standard population. By VAE subcategory, the highest mean incidence (10.50 per 1000 ventilator days) was observed in VACs, followed by IVACs and pVAPs with mean incidences of 6.44 and 3.57 per 1000 ventilator days respectively. The highest VAE rate per 100 episodes of mechanical ventilation was observed in VAC (17.50 per 100 episodes of mechanical ventilation), followed by IVAC and pVAP with rates of 10.76 and 5.96 per 100 episodes of mechanical ventilation respectively. The mean incidence of VAEs and the VAE rates varied by ICU and ranged from 16.79 to 22.73 per 1000 ventilator days and from 13.79 to 41.80 per 100 episodes of mechanical ventilation respectively. The highest mean incidence of VAEs and the highest VAE rates were observed in ICU 3 (22.16 per 1000 ventilator days and 41.80 per 100 episodes of mechanical ventilation respectively) and ICU 2 (22.12 per 1000 ventilator days and 39.23 per 100 episodes of mechanical ventilation respectively).The mean incidences of VAE subcategories varied by ICU, with the mean incidence of VACs ranging from 6.72 to 12.46 per 1000 ventilator days and the mean incidence of IVACs ranging from 4.71 to 8.10 per 1000 ventilator days respectively. The highest mean incidence of VAC and IVAC was observed in ICU 2 (12.46 and 8.10 per 1000 ventilator days respectively) and ICU 3 (11.26 and 6.95 per 1000 ventilator days respectively). Similarly, the highest rate of VAC and IVAC per 100 episodes of mechanical ventilation was observed in ICU 2 (22.10 and 14.36 per 100 episodes of mechanical ventilation respectively) and ICU 3 (21.31 and 13.11 per 100 episodes of mechanical ventilation respectively).In addition, the mean pVAP incidence varied by ICU and ranged from 1.56 to 5.00 per 1000 ventilator days. The highest mean incidence of pVAP was observed in ICU 1 (5.00 per 1000 ventilator days) and ICU 4 (4.20 per 1000 ventilator days), whereas the highest pVAP rate per 100 episodes of mechanical ventilation was observed in ICU 1 (7.94 per 100 episodes of mechanical ventilation) and in ICU 3 (7.38 per 100 episodes of mechanical ventilation). The Standardized Infection Ratio for all VAEs (VAE SIR) varied by ICU and ranged from 2.380 to 3.201. The highest VAE SIR was observed in ICU 3 and ICU 2 (3.201 and 2.746 respectively) and the highest IVAC plus SIR was observed in ICU 3 and ICU 4 (3.898 and 3.614 respectively).The Standardized Utilization Ratio (SUR) varied by ICU and ranged from 1.983 to 2.191. The highest SUR was observed in ICU 3 and ICU 4 (2.121 and 2.101 respectively). The Standardized Infection Ratio for all VAEs (VAE SIR) and for IVAC plus (IVAC plus SIR), as well as the SUR in each ICU were >1 and particularly high, reflecting the increased number of observed VAEs and observed IVAC plus in comparison to the expected ones, as well as the increased number of observed ventilator days compared to expected ventilator days. VAE SIR and SUR should be taken into account as they help to avoid biased comparisons and in addition, allow measurement of progress from a single point in time. The Device Utilization Ratio (DUR) by ICU ranged from 0.772 to 0.828, meaning that 77%-82% of patient days were ventilator days. The highest DUR was observed in ICU 3 and ICU 4 (0.828 and 0.817 respectively). The mean incidence of VAEs and the DUR (ventilator utilization rate) should be considered together, so that appropriate and targeted preventive measures are implemented. The differences in the surveillance measures by ICU that are mentioned above, could be attributed to the lack of a well-organized VAE surveillance system, the lack of a VAE control program, as well as to the differences between the diagnostic techniques and therapeutic interventions applied by the ICU clinical staff. The overall mortality in patients with VAE was 46.9%. Among the VAE tiers, the highest crude mortality (50.8%) was observed in IVAC, followed by VAC (47.2%) and pVAP (38.4%). Studying VAE burden after matching, showed that patients with VAE, VAC and IVAC had significantly worse outcomes than their matched “controls”. Specifically:- The median duration of mechanical ventilation in patients with VAE was significantly longer than in their matched “controls” (22 vs. 10 days, p<0.001). Similarly for VAC patients compared to their matched “controls” (22 vs. 10 days, p<0.001) and in IVAC plus patients compared to their matched “controls” (22.50 vs. 10 days, p=0.001).- The median length of ICU stay in patients with VAE was significantly longer compared to their matched “controls” (28 vs. 15 days, p<0.001), as well as in patients with VAC compared to their matched “controls” (29 vs. 15 days, p<0.001) and in IVAC patients compared to their matched “controls” (28 vs. 15 days, p<0.001).- Mortality among patients with VAE was significantly higher compared to themortality in their matched “controls” (46% vs. 21.5%, p<0.001). Similarly, mortality was significantly higher in VAC and IVAC patients than in their matched “controls” (45.9% vs. 22.4%, p<0.001) and (46.2% vs. 20.5%, p= 0.001) respectively. When investigating risk factors for VAEs, the following results emerged from multivariable conditional logistic regression:- positive mean daily fluid balance (OR=11.71, 95%CI=4.25-32.30,p<0.001)- mandatory modes of mechanical ventilation (OR=3.26, 95%CI=1.46-7.29, p=0.004)- red blood cells transfusion (OR=5.36, 95%CI=1.73-16.59 p=0.004)- sedation with propofol (OR=4.01, 95%CI=1.51-10.64, p=0.005) and- exposure to paralytics (OR=3.62, 95%CI=1.30-10.06, p=0.014)were associated with the occurrence of VAEs. From the results above, the following can be concluded: the implementation of protocols for conservative fluid management, tighter limits for red blood cells transfusion, avoidance of mandatory modes of mechanical ventilation, avoidance of sedation with propofol and avoidance of patients’ exposure to paralytics, (when patients’ condition allows) may contribute to the reduction of VAEs. When investigating risk factors for VAC, the following results emerged from the multivariable conditional logistic regression:- positive mean daily fluid balance (OR=10.61, 95%CI=3.34-33.72,p<0.001),- red blood cells transfusion (OR=12.32, 95%CI=2.08-72.94 p=0.006)and- enteral feeding through a nasogastric tube (OR=3.40, 95%CI=1.31-8.85,p=0.012)were associated with the occurrence of VAC. Therefore, from the results above, it is concluded that conservative fluid management based on protocols, tighter limits for red blood cell transfusions, and increased vigilance and monitoring of enterally fed patients via nasogastric tube (such as elevating the head of the bed, checking for presence of vomiting), may help in reducing VACs. When investigating risk factors for IVAC plus, the following results emerged from the multivariable conditional logistic regression:- positive mean daily fluid balance (OR=26.70, 95%CI=3.79-188.27,p<0.001),- red blood cells transfusion (OR=7.42, 95%CI=1.74-31.69, p=0,007) and- non-interrupted sedation (OR=5.50, 95%CI=1.59-19.42, p=0.008)were associated with the occurrence of IVAC plus. Therefore, from the results above, it is concluded that conservative management of administered fluids according to protocols, tighter limits for red blood cell transfusion and intermittent sedation, may contribute to the reduction of IVAC plus. From the investigation of risk factors for VAEs using Cox proportional hazard models, the following results emerged:- positive mean daily fluid balance (HR=4.57, 95%CI=2.84-7.34, p<0.001),- mandatory modes of mechanical ventilation (HR=1.93, 95%CI=1.42-2.63,p<0.001), - non-interrupted sedation (HR=1.74, 95%CI=1.29-2.35, p<0.001),- enteral feeding through a nasogastric tube (HR=1.45, 95%CI=1.05-2.01,p=0,025) and- chest tube placement (HR=2.08, 95%CI=1.38-3.15, p=0,001)were associated with the occurrence of VAEs. From the investigation of risk factors for VACs using Cox proportional hazard models, the following results emerged:- positive mean daily fluid balance (HR=5.17, 95%CI=1.72-15.52, p=0.003),- mandatory modes of mechanical ventilation (HR=2.81, 95%CI=1.52-5.17,p<0.001),- non-interrupted sedation (HR=2.19, 95%CI=1.24-3.89, p=0.007) and- chest tube placement (HR=1.13, 95%CI=1.07-1.19, p<0.001)were associated with the occurrence of VACs. From the investigation of risk factors for IVAC plus using Cox proportional hazard models, the following results emerged:- positive mean daily fluid balance (HR=4.58, 95%CI=2.41-8.72, p<0,001)- mandatory modes of mechanical ventilation (HR=2.25, 95%CI=1.42-3.57,p=0.001)- non-interrupted sedation (HR=2.43, 95%CI=1.58-3.72, p<0.001) and- patient exposure to paralytics (HR=1.95, 95%CI=1.14-3.32, p=0.014)were positively associated with the occurrence of IVAC plus, whereas a negative association with tracheostomy (HR=0.39, 95%CI=0.22-0.68,p=0.001) was found. From the Cox proportional hazard models, two new risk factors emerged. Specifically, uninterrupted sedation was a risk factor for VAE, VAC and IVAC plus and chest tube placement was a risk factor for VAE and VAC. These results indicate the importance of implementing protocols to minimize sedation in patients under invasive mechanical ventilation, as well as increased vigilance in patients with chest drains. As a final conclusion, this study is the first in the international literature to apply and analyze all VAE surveillance measures according to the CDC's National Healthcare Safety Network (NHSN), which are useful tools for decision-making and targeted feedback as well as staff training, so as to reduce the incidence of VAEs and improve the quality of patient care in the ICU. The fact that all the surveillance measures were high, highlighted the serious problem of VAEs in the ICUs. In addition, the appropriate methodology and statistical analysis of the data confirmed a significant number of modifiable risk factors of VAEs already identified in the international literature, while identifying two new potentially modifiable risk factors. Uninterrupted sedation and chest tube placement, were positively associated with the occurrence of VAEs and these observations are mentioned for the first time in the literature. This topic needs further research. However, randomized clinical trials are needed to clarify the picture of VAE risk factors.

Οι αντικειμενικές και πρακτικές προσεγγίσεις στην επιτήρηση των λοιμώξεων που σχετίζονται με τη φροντίδα υγείας (Healthcare-Associated Infections-HCAI), οι οποίες διευκολύνουν τις έγκυρες συγκρίσεις μεταξύ των υπηρεσιών σε εθνικό και διεθνές επίπεδο και επιπλέον βελτιώνουν την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας, θεωρούνται πλέον αναγκαίες. Αναμένεται η παρακολούθηση και η αναγνώριση των συμβαμάτων που σχετίζονται με τη φροντίδα υγείας να πραγματοποιείται αυτοματοποιημένα και να βασίζεται σε ηλεκτρονικά μέσα. Επιπλέον, η αναφορά των δεικτών επιτήρησης των συμβαμάτων αυτών αναμένεται να βασίζεται σε αντικειμενικά κλινικά κριτήρια και όχι σε διαγνωστικές προσεγγίσεις παρά την κλίνη του ασθενούς, οι οποίες είναι συχνά πολύπλοκες και υποκειμενικές. Η επιτήρηση των συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator-Associated Events-VAE) αποτελεί ένα βήμα προς αυτήν την κατεύθυνση. Πρόσφατα, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) διεύρυνε τους σκοπούς της επιτήρησης από την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia-VAP) στα συμβάματα που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Events-VAE). Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα VAE αποτελούν μια ευρύτερη οντότητα από τη VAP και ότι είναι συχνότερα από αυτή, αλλά και δεδομένης της συσχέτισης των VAE με δυσμενείς εκβάσεις, θεωρείται επιτακτική η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου, προκειμένου να αναπτυχθούν οι κατάλληλες προληπτικές στρατηγικές. Κύριος σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της μέσης επίπτωσης των VAE καθώς και των πιθανών παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση VAE σε ενήλικες ασθενείς υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό που νοσηλεύονταν σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Οι επιμέρους στόχοι της μελέτης ήταν: • H εκτίμηση της μέσης επίπτωσης των καταστάσεων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (ventilator Associated Conditions-VAC), • H εκτίμηση της μέσης επίπτωσης των λοιμώξεων που αποδίδονται σε επιπλοκές που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Infection related Ventilator Associated Complication-IVAC), • H εκτίμηση της μέσης επίπτωσης της πιθανής πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (possible Ventilator Associated Pneumonia-pVAP), • H εκτίμηση του ποσοστού VAE ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού, •H εκτίμηση του προτυπωμένου πηλίκου λοίμωξης (Standardized Infection Ratio-SIR) για το σύνολο των VAE και την υποκατηγορία των IVAC plus, • H εκτίμηση του προτυπωμένου πηλίκου χρήσης αναπνευστήρα (Standardized Utilization Ratio-SUR), • H εκτίμηση της συχνότητας χρήσης του αναπνευστήρα, •H εκτίμηση της θνητότητας των ασθενών με συμβάματα που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Events-VAE), • Η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Events-VAE). • Η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση καταστάσεων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Conditions-VAC)•Η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση IVAC plus (το άθροισμα IVAC και pVAP). Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 4 ΜΕΘ του λεκανοπεδίου Αττικής από 1/1/2018 έως 1/1/2020. Το δείγμα αποτέλεσαν όλοι οι ενήλικες ασθενείς οι οποίοι κατά τη διάρκεια της επιτήρησης, βρίσκονταν υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό στη ΜΕΘ για χρονικό διάστημα ≥4 ημέρες. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν καθημερινά μέχρι την έξοδό τους από τη ΜΕΘ ή μέχρι την επέλευση του θανάτου. Για τη διάγνωση των VAE και την παρακολούθηση των ασθενών, χρησιμοποιήθηκαν οι πρότυποι ορισμοί και τα προτυπωμένα πρωτόκολλα του CDC, όπως αυτά δημοσιεύτηκαν το 2018. Οι ορισμοί των VAE βασίζονται σε ένα συνδυασμό αντικειμενικών κριτηρίων, τα οποία περιλαμβάνουν την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας μετά από μία περίοδο σταθεροποίησης ή βελτίωσης στον αναπνευστήρα, την τεκμηρίωση λοίμωξης ή φλεγμονής και την εργαστηριακή επιβεβαίωση της αναπνευστικής λοίμωξης. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι μηχανικά αεριζόμενοι για τουλάχιστον 4 ημερολογιακές ημέρες προκειμένου να καλυφθούν τα κριτήρια των VAE. Η ημέρα έναρξης του μηχανικού αερισμού θεωρείται η πρώτη ημέρα, ενώ το νωρίτερο που μπορεί να εμφανιστεί κάποιο VAE είναι η 3η ημέρα μηχανικού αερισμού (η ημέρα στην οποία συμβαίνει η επιδείνωση της οξυγόνωσης). Η περίοδος αναφοράς σταθεροποίησης ή βελτίωσης στον αναπνευστήρα αναφέρεται στις δύο πρώτες ημέρες που προηγούνται της πρώτης ημέρας της αύξησης των συνθηκών του αναπνευστήρα (αύξηση της ελάχιστης ημερήσιας τιμής της PEEP-θετική τελοεκπνευστική πίεση ή του εισπνεόμενου κλάσματος οξυγόνου-FiO2) και πρέπει να χαρακτηρίζεται από ≥2 ημερολογιακές ημέρες σταθεροποίησης ή μείωσης των ημερήσιων ελάχιστων τιμών της PEEP ή του FiO2. Η ελάχιστη ημερήσια τιμή της PEEP ή του FiO2 που χρησιμοποιείται για την επιτήρηση των VAE είναι η χαμηλότερη τιμή κατά τη διάρκεια μιας ημερολογιακής ημέρας αν αυτή διατηρήθηκε για τουλάχιστον 1 ώρα. Πραγματοποιήθηκε μία μελέτη «ασθενών-μαρτύρων» με εξομοίωση 1:1. Κατά το χρονικό διάστημα της επιτήρησης, 500 ασθενείς ηλικίας ≥18 ετών βρίσκονταν υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό για ≥4 ημέρες, 207 εκ των οποίων εμφάνισαν VAE. Μεταξύ των ασθενών με VAE 163 εξομοιώθηκαν επιτυχώς με 163 «μάρτυρες» χωρίς VAE, ως προς την ηλικία (± 5 έτη), το φύλο, το Charlson Score (± 2 βαθμοί), το νοσοκομείο και τη διάρκεια μηχανικής αναπνοής πριν την εμφάνιση VAE στους «ασθενείς». Για τη διερεύνηση των δυνητικά τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου των VAE χρησιμοποιήθηκε η απλή και η πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη και τα μοντέλα αναλογικού κινδύνου του Cox. Η επεξεργασία των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v. 24.0.H μέση επίπτωση των VAE ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των VAE με το σύνολο των ημερών μηχανικού αερισμού και πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα με το 1000 (ημέρες μηχανικού αερισμού). Το ποσοστό των VAE ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των VAE με το σύνολο των επεισοδίων μηχανικού αερισμού και πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα με το 100 (επεισόδια μηχανικού αερισμού). Το προτυπωμένο πηλίκο λοίμωξης (Standardized Infection Ratio-SIR) για το σύνολο των VAE υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των παρατηρούμενων VAE με τον αριθμό των αναμενόμενων VAE. Ομοίως, το SIR για την υποκατηγορία των IVAC plus υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των παρατηρούμενων IVAC plus με τον αριθμό των αναμενόμενων IVAC plus. Για την πραγματοποίηση των VAE SIR υπολογισμών χρησιμοποιείται ένα μοντέλο αρνητικής διωνυμικής λογιστικής παλινδρόμησης. Το προτυπωμένο πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (Standardized Utilization Ratio-SUR) υπολογίστηκε διαιρώντας τον παρατηρούμενο αριθμό ημερών σε αναπνευστήρα με τον αριθμό των αναμενόμενων ημερών σε αναπνευστήρα. Ο αριθμός των αναμενόμενων ημερών σε αναπνευστήρα υπολογίζεται με τη χρήση ενός μοντέλου λογιστικής παλινδρόμησης. Το πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (Device Utilization Ratio-DUR) υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των ημερών σε αναπνευστήρα (ventilator days) με τον αριθμό των ημερών νοσηλείας (patient days). Κατά τη διάρκεια της μελετώμενης περιόδου, από τους 500 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν προέκυψαν 12.689 ημέρες νοσηλείας και 10.099 ημέρες μηχανικού αερισμού. Η πλειοψηφία των ασθενών ήταν άνδρες (59,4%) με διάμεση ηλικία τα 61,5 έτη. Τα συχνότερα υποκείμενα νοσήματα ήταν η νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια πνευμονική νόσος. Τα συχνότερα αίτια μηχανικού αερισμού ήταν η μετεγχειρητική φροντίδα, οι διαταραχές κεντρικού νευρικού συστήματος και οι αναπνευστικές διαταραχές.Οι 207 από τους 500 ασθενείς (41,4%) εμφάνισαν VAE. Συνολικά, αναγνωρίστηκαν 106 VAC (17,5 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 10,5 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), 65 IVAC (10,8 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 6,4 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), 36 pVAP (6 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 3,6 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), 101 IVAC plus (16,7 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 10 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού) και 207 VAE εν συνόλω (34,3 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 20,5 ανά 1.000 ημέρες μηχανικού αερισμού). Η διάμεση ημέρα εμφάνισης VAE ήταν η 7η ημέρα μηχανικού αερισμού. Η μέση επίπτωση των VAE (20,5 επεισόδια ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού) ήταν 4,6 φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με την αντίστοιχη του πρότυπου πληθυσμού. Ανά υποκατηγορία VAE, η υψηλότερη μέση επίπτωση (10,50 ανά 1.000 ημέρες μηχανικού αερισμού) παρατηρήθηκε στις VAC και ακολουθούν οι IVAC και οι pVAP με μέση επίπτωση 6,44 και 3,57 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού αντίστοιχα. Το δε υψηλότερο ποσοστό VAE (17,50 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού) παρατηρήθηκε στη VAC και ακολουθεί η IVAC και η pVAP με ποσοστό 10,76 και 5,96 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού, αντίστοιχα. Η μέση επίπτωση και το ποσοστό των VAE ποικίλουν ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνονται από 16,79 έως 22,73 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και από 13,79 έως 41,80 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα. Η υψηλότερη μέση επίπτωση και το υψηλότερο ποσοστό VAE παρατηρήθηκαν στη ΜΕΘ 3 (22,16 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και 41,80 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα) και στη ΜΕΘ 2 (22,12 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και 39,23 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα). Η μέση επίπτωση των υποκατηγοριών VAE ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ, με τη μέση επίπτωση των VAC να κυμαίνεται από 6,72 έως 12,46 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και τη μέση επίπτωση των IVAC να κυμαίνεται από 4,71 έως 8,10 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού αντίστοιχα. Η υψηλότερη μέση επίπτωση VAC και IVAC παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 2 (12,46 και 8,10 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού αντίστοιχα) και στη ΜΕΘ 3 (11,26 και 6,95 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού, αντίστοιχα). Παρομοίως, το υψηλότερο ποσοστό VAC και IVAC παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 2 (22,10 και 14,36 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα) και στη ΜΕΘ 3 (21,31 και 13,11 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα). Επίσης, η μέση επίπτωση pVAP ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνεται από 1,56 έως 5,00 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού. Η υψηλότερη μέση επίπτωση pVAP παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 1 (5,00 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού) και στη ΜΕΘ 4 (4,20 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), ενώ το υψηλότερο ποσοστό pVAP παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 1 (7,94 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού) και στη ΜΕΘ 3 (7,38 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού).To προτυπωμένο πηλίκο λοίμωξης για το σύνολο των VAE (VAE SIR) ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνεται από 2,380 έως 3,201. Το υψηλότερο VAE SIR παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 2 (3,201 και 2,746 αντίστοιχα) και το υψηλότερο IVAC plus SIR στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 4 (3,898 και 3,614, αντίστοιχα). Το προτυπωμένο πηλίκο χρήσης συσκευής (SUR) ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνεται από 1,983 έως 2,191. Το υψηλότερό SUR παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 4 (2,121 και 2,101, αντίστοιχα). Το προτυπωμένο πηλίκο λοίμωξης για το σύνολο των VAE (VAE SIR) και για τα IVAC plus (IVAC plus SIR) καθώς και το προτυπωμένο πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (SUR) ανά μελετώμενη ΜΕΘ ήταν >1 και ιδιαιτέρως υψηλά, γεγονός που αντικατοπτρίζει την αυξημένη συχνότητα των παρατηρούμενων VAE και των παρατηρούμενων IVAC plus σε σχέση με τα αναμενόμενα, όπως επίσης και την αυξημένη συχνότητα των παρατηρούμενων ημερών σε αναπνευστήρα σε σχέση με τις αναμενόμενες ημέρες σε αναπνευστήρα. Το VAE SIR και το SUR θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη καθώς συμβάλλουν στην αποφυγή μεροληψίας στις συγκρίσεις και επιπλέον επιτρέπουν τη μέτρηση της προόδου από ένα απλό χρονικό σημείο.Το πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (DUR) ανά μελετώμενη ΜΕΘ κυμάνθηκε από 0,772 έως 0,828, που σημαίνει ότι το 77%-82% των ασθενο-ημερών (patient days) ήταν ημέρες σε αναπνευστήρα. Το υψηλότερο DUR παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 4 (0,828 και 0,817 αντίστοιχα). Η μέση επίπτωση των VAE και το DUR (πηλίκο χρήσης του αναπνευστήρα) θα πρέπει να εξετάζονται μαζί, ώστε να εφαρμόζονται κατάλληλα και στοχευμένα προληπτικά μέτρα. Οι διαφορές των παραπάνω δεικτών επιτήρησης ανά μελετώμενη ΜΕΘ, μπορεί να αποδοθούν στην έλλειψη ενός καλά οργανωμένου συστήματος επιτήρησης των VAE, στην έλλειψη ενός προγράμματος ελέγχου των VAE, καθώς και σε διαφορετικές διαγνωστικές τεχνικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόζονται από το κλινικό προσωπικό των ΜΕΘ. Η συνολική θνητότητα στους ασθενείς με VAE ήταν 46,9%. Μεταξύ των υποκατηγοριών VAE, η υψηλότερη αδρή θνητότητα (50,8%) παρατηρήθηκε στην IVAC ακολουθούμενη από την VAC( 47,2%) και την pVAP (38,4 %).Από τη μελέτη του φορτίου των VAE μετά την εξομοίωση προέκυψε ότι οι ασθενείς με VAE, VAC και IVAC είχαν σημαντικά χειρότερες εκβάσεις σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες». Συγκεκριμένα: - Η διάμεση διάρκεια μηχανικού αερισμού στους ασθενείς με VAE ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (22 έναντι 10 ημέρες, p<0,001). Ομοίως και για τους ασθενείς με VAC και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (22 έναντι 10 ημέρες, p<0,001), καθώς και για τους ασθενείς με IVAC plus και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (22,50 έναντι 10 ημέρες, p=0,001). - Η διάμεση διάρκεια νοσηλείας στους ασθενείς με VAE ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (28 έναντι 15 ημέρες, p<0,001), όπως επίσης και στους ασθενείς με VAC και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (29 έναντι 15 ημέρες, p<0,001), καθώς και στους ασθενείς με IVAC και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (28 έναντι 15 ημέρες, p<0,001). - Η θνητότητα μεταξύ των ασθενών με VAE ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη θνητότητα στους αντίστοιχους «μάρτυρες» (46% έναντι 21,5%, p<0,001). Ομοίως, σημαντικά μεγαλύτερη ήταν η θνητότητα στους ασθενείς με VAC και IVAC σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (45,9% έναντι 22,4%, p<0,001) και (46,2% και 20,5%, p= 0,001) αντίστοιχα. Κατά τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση VAE, εφαρμόζοντας την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη, προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (OR=11,71, 95%ΔΕ=4,25-32,30,p<0,001),- ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (OR=3,26, 95%ΔΕ=1,46-7,29, p=0,004),- η μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (OR=5,36, 95%ΔΕ=1,73-16,59, p=0,004),- η καταστολή η προποφόλη (OR=4,01, 95%ΔΕ=1,51-10,64, p=0,005) και- η έκθεση σε παραλυτικά φάρμακα (OR=3,62, 95%ΔΕ=1,30-10,06, p=0,014) συσχετίστηκαν θετικά με την εμφάνιση των VAE. Από τα παραπάνω αποτελέσματα συμπεραίνεται ότι η εφαρμογή πρωτοκόλλων για την ασφαλή διαχείριση των υγρών, τα αυστηρότερα όρια μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων, η αποφυγή υποχρεωτικών τύπων μηχανικού αερισμού, η αποφυγή καταστολής με προποφόλη και η αποφυγή έκθεσης των ασθενών σε παραλυτικά φάρμακα, (όταν η κατάσταση των ασθενών το επιτρέπει), ενδεχομένως να συμβάλλει στη μείωση των VAE. Κατά τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση VAC, από την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη, προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (OR=10,61, 95%ΔΕ=3,34-33,72,p<0,001), - η μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (OR=12,32, 95%ΔΕ=2,08-72,94, p=0,006) και - η εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (OR=3,40, 95%ΔΕ=1,31-8,85, p=0,012)συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAC. Επομένως, από τα παραπάνω αποτελέσματα, συμπεραίνεται ότι η συντηρητική διαχείριση των χορηγούμενων υγρών βάσει πρωτοκόλλων, τα αυστηρότερα όρια μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων και η αυξημένη επαγρύπνηση και παρακολούθηση των ασθενών που σιτίζονται εντερικά μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (όπως για παράδειγμα ανύψωση της κεφαλής κλίνης, έλεγχος για παρουσία εμέτου), ενδέχεται να συμβάλλει στη μείωση των VAC. Κατά τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση IVAC plus, προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα από την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη:- το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (OR=26,70, 95%ΔΕ=3,79-188,27,p<0,001), - η μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (OR=7,42, 95%ΔΕ=1,74-31,69, p=0,007) και- η μη διακεκομμένη καταστολή (OR=5,50, 95%ΔΕ=1,59-19,42, p=0,008)συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των IVAC plus. Επομένως, από τα παραπάνω αποτελέσματα, συμπεραίνεται ότι η συντηρητική διαχείριση των χορηγούμενων υγρών βάσει πρωτοκόλλων, τα αυστηρότερα όρια μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων και η διακεκομμένη καταστολή, ενδέχεται να συμβάλλουν στη μείωση των IVAC plus. Από τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση VAE χρησιμοποιώντας αναλογικά μοντέλα του Cox προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (HR=4,57, 95%ΔΕ=2,84-7,34, p<0,001), - ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (HR=1,93, 95%ΔΕ=1,42-2,63, p<0,001), - η μη διακεκομμένη καταστολή (HR=1,74, 95%ΔΕ=1,29-2,35, p<0,001),- η εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (HR=1,45, 95%ΔΕ=1,05-2,01, p=0,025) και - η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης (HR=2,08, 95%ΔΕ=1,38-3,15, p=0,001) συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAE. Από τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση VAC χρησιμοποιώντας αναλογικά μοντέλα του Cox προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (HR=5,17, 95%ΔΕ=1,72-15,52, p=0,003), - ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (HR=2,81, 95%ΔΕ=1,52-5,17, p<0,001), - η μη διακεκομμένη καταστολή (HR=2,19, 95%ΔΕ=1,24-3,89, p=0,007) και - η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης (HR=1,13, 95%ΔΕ=1,07-1,19, p<0,001) συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAC. Από τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση IVAC plus χρησιμοποιώντας αναλογικά μοντέλα του Cox προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (HR=4,58, 95%ΔΕ=2,41-8,72, p<0,001), - ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (HR=2,25, 95%ΔΕ=1,42-3,57, p=0,001),- η μη διακεκομμένη καταστολή (HR=2,43, 95%ΔΕ=1,58-3,72, p<0,001) και - η έκθεση σε παραλυτικά φάρμακα (HR=1,95, 95%ΔΕ=1,14-3,32, p=0,014) συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση IVAC plus, ενώ βρέθηκε αρνητική συσχέτιση με τη διεξαγωγή τραχειοστομίας (HR=0,39, 95%ΔΕ=0,22-0,68, p=0,001). Από τα αναλογικά μοντέλα του Cox, προέκυψαν δύο νέοι παράγοντες κινδύνου. Συγκεκριμένα, η μη διακεκομμένη καταστολή ήταν παράγοντας κινδύνου για VAE, VAC και IVAC plus, ενώ η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης ήταν παράγοντας κινδύνου για VAE και VAC. Τα αποτελέσματα αυτά, υποδεικνύουν τη σημασία εφαρμογής πρωτοκόλλων για την ελαχιστοποίηση της καταστολής σε ασθενείς υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό, καθώς και την αυξημένη επαγρύπνηση σε ασθενείς που φέρουν θωρακική παροχέτευση.Ως τελικό συμπέρασμα, η μελέτη αυτή είναι η πρώτη στη διεθνή βιβλιογραφία στην οποία εφαρμόζονται και αναλύονται όλοι οι δείκτες επιτήρησης των VAE σύμφωνα με το Εθνικό Δίκτυο Ασφάλειας Φροντίδας Υγείας (National Healthcare Safety Network -NHSN) του CDC, οι οποίοι αποτελούν χρήσιμα εργαλεία για τη λήψη αποφάσεων και για τη στοχευμένη ανατροφοδότηση και επιμόρφωση του προσωπικού, ώστε να μειωθεί η συχνότητα των VAE και να βελτιωθεί η ποιότητα φροντίδας των ασθενών στη ΜΕΘ. Το γεγονός ότι όλοι οι δείκτες κυμάνθηκαν σε υψηλά επίπεδα, ανέδειξε το σοβαρό πρόβλημα των VAE στις μελετώμενες ΜΕΘ. Επιπλέον, η κατάλληλη μεθοδολογία και στατιστική ανάλυση των δεδομένων επιβεβαίωσε έναν σημαντικό αριθμό ήδη εντοπισμένων στη διεθνή βιβλιογραφία τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου των VAE, ενώ αναγνώρισε δύο νέους δυνητικά τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, τον μη διακεκομμένο τύπο καταστολής και την τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης, που συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAE. Το θέμα αυτό, αποτελεί ένα νέο κεφάλαιο έρευνας και ως εκ τούτω πρόταση για περαιτέρω έρευνα. Απαιτούνται ωστόσο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές για να αποσαφηνιστεί η εικόνα των παραγόντων κινδύνου των VAE.