Η συνεκτίμηση ψυχολογικών παραγόντων, ποιότητας ζωής και δεικτών διεγχειρητικού κινδύνου, ως μέσο πρόληψης επιπλοκών μετά από μια καρδιοχειρουργική επέμβαση

Abstract

Aims: The present study have multidominant aims due to the variety of scales used and the multi complex profile of cardio surgical patients and procedures. The first hypotheses that were assessed was “if the preoperative evaluation of mental health and health related quality of life, EuroSCORE II, Charlson Comorbidity index, frailty and feasibility, could foresee the presence of postoperative complications, in an attempt to improve postoperative health related quality of life.” In the process, the need to expand the research project became imperative, raising other questions, thus broadening the original purpose. Therefore, the second purpose of the present study was to identify risk factors for postoperative atrial fibrillation and to propose a multifactorial tool for assessing or even early prognosis of the risk of this complication. Another purpose was to identify preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for postoperative delirium in cardiac surgery patients. Finally, to investigate whether the postoperative quality of life (1-12 months) was affected by preoperative stress and postoperative delirium, with the ultimate goal of highlighting ways to assess the outcome of a heart surgery, in the long run. Methods: The study was conducted in three phases. The first phase took place from September 2018 to March 2020 at the cardiac surgery clinic of the University General Hospital of Heraklion, with a population of patients who were to undergo a scheduled cardiac surgery. In phase 2 each patient was approached 1 month after surgery and in phase 3, 12 months after.The study involved patients over 18 years of age who were to undergo a scheduled cardiac surgery, using extracorporeal circulation, during the aforementioned time period. The study excluded patients who did not speak Greek, who suffered from mental deprivation (dementia), who underwent surgery as an emergency, and finally those who had already undergone surgery and were hospitalized due to complications.Mental health (symptoms of anxiety and depression), health-related quality of life, frailty and functionality, perioperative risk index and multi-morbidity / mortality rate, were assessed preoperatively.Anxiety symptoms were assessed using the State-Trait Anxiety Inventory (STAIX-1) self-assessment questionnaire. Depressive symptoms were assessed using the Beck Depression Inventory (BDI) questionnaire. The health-related quality of life was assessed using the “Short Form for Physical and Mental Health and Quality of life” questionnaire (SF36). Frailty was assessed using the Frail Non-Disabled tool (FiND) and the Clinical Frailty Scale (CFS). Patients' functionality was assessed using the Barhtel Index Score (BIS). Perioperative mortality was assessed using the "European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II" (EuroSCORE II). The Charlson Comorbidity Index (CCI) was used to assess co-morbidity and 10-year survival.The extracorporeal circulation time and aortic convergence time were recorded intraoperatively. Postoperatively, the complications were evaluated and recorded. More specifically, the diagnosis of delirium was made between the 1st and 7th postoperative day using the CAM-ICU scale and the postoperative atrial fibrillation was defined as atrial fibrillation 1-5 postoperative day, detected by monitoring or telemetry, is confirmed by electrocardiogram and lasts up to or more than 5 minutes. Also, the intubation time, the mechanical ventilation time and the use of non-invasive mechanical ventilation were recorded. Furthermore, quality control indicators of the provided nursing care in the intensive care unit were evaluated. In the 2nd phase the quality of life and the anxiety were evaluated and in the 3rd phase the quality of life, the anxiety and the depression.Multivariable analysis was assessed to identify predictors of postoperative atrial fibrillation.Results: Mean value of anxiety(ST) was 53.1 ± 6.8, personality stress (TR) 45.9 ± 6.8, depression (BDI) 10.3 ± 6.7, health-related quality of life (SF36 ) ranged from 41.4 ± 37.1 physical limitations (RLP), to 70.1 ± 31.2 pain (P). In terms of frailty, the mean value in the FiND questionnaire was 1.4 ± 1.2, in CFS was 2.8 ± 0.5 and for functionality (BIS) it was 96.0 ± 4.7. The mean value of the perioperative mortality index (EuroSCORE II) was 2.9 ± 2.3, the multi-disease mortality index (CCI score) 4.2 ± 1.7 and the 10-year survival rate 48.8 ± 30.3. The mean extracorporeal circulation (min) was 142.6 ± 40.7, aortic convergence time (min) 88.1 ± 31.8, mechanical ventilation (hours) 26.4 ± 23.6, extubation days (days) 1 , 4 ± 0.9.The most common complications were postoperative atrial fibrillation 48.4% (n = 44) and postoperative delirium 19.8% (n = 18). Regarding postoperative atrial fibrillation, comparing the two groups with each other, in the univariate analysis, the patients who developed postoperative atrial fibrillation were 66-75 years old and had an OR of 5.78 (CI1.37-24.34, p = 0.017) result statistically significant. In addition, they had increased hours of mechanical ventilation compared to those who did not (OR 1.03, CI 1.00-1.06, p = 0.047). Also, statistically significant differences were observed between the two groups, in terms of CCI score (3.7 ± 1.4 vs 4.6 ± 1.8, p = 0.012) OR 1.42 (CI: 1.07-1, 89) and 10-year survival (55.1 ± 29.0 vs 42.2 ± 30.7, p = 0.042) OR 1.01 (CI 1.00-1.03). In the multifactorial analysis, the CCI score seems to be an independent risk factor for the occurrence of postoperative atrial fibrillation (exp: 1,412, CI 1,017-1,961, p = 0.0039). Regarding postoperative delirium, in the univariate analysis, patients who experienced postoperative delirium had moderate (OR 5.27, CI 1.1-25.2, p = 0.037) or severe (OR 7.5, CI). 1.02-55.0, p = 0.047) renal impairment, poor mobility (OR 7.1, CI 1.09-46.25, p = 0.040) results statistically significant. Regarding the assessed scales, differentiation was observed between the two groups, in terms of preoperatively estimated depression (OR 1,083 CI 1,0-1,17, p = 0.039), energy / vitality (EV) (OR 0,94, CI 0.91-0.98, p = 0.003) and perioperative risk (EuroSCORE II) (OR 1.285, CI 1.041-1.585, p = 0.020). Also, patients with increased hours of mechanical ventilation, delayed extubation and more days of stay in the ICU, were more likely to experience postoperative delirium (OR1.07, CI1.03-1.11, p <0.001, OR 2.44, CI 1.19-5.01, p = 0.015, OR2.49, CI 1.45-4.29, p = 0.001). Also, the group, which was not included in non invasive ventilation, seemed to have an increased probability of delirium (OR 4.01, CI 1.26-12.78, p = 0.014). Finally, a difference was observed between the two groups, in terms of postoperative atrial fibrillation (OR 3.5, CI 1.1-10.9, p = 0.034). In the multifactorial analysis diabetes mellitus (exp: 4,342, CI 1,060-17,781, p = 0.041), mechanical ventilation time (exp: 1,069, CI1,023-1,118, p = 0,003) and energy-vitality (EF) (exp : 0.950, CI 0.911-0.990, p = 0.015) were independent risk factors, for the occurrence of postoperative delirium.At 30 days the state of anxiety showed a reduction and statistically significant difference from the preoperative (52.45 ± 4.7, 53.1. 6.8, p <0.001). The health-related quality of life ranged from 36.0 ± 36.5 for physical limitations (RLP), aggravated from preoperative (41.4 ± 37.1) to 72.5 ± 40.4 for emotional restrictions (RLE) improved by preoperative (64.4 ± 39.7), results statistically significant (p <0.001, p <0.001). At 12 months, the state of anxiety showed a decrease and a statistically significant difference from the preoperative one (49.8 ± 11,5,53,1 ± 6,8, p <0,001). Depression (BDI) decreased significantly compared to preoperatively, a statistically significant result (6.2 ± 5.5, 10.3 ± 6.7, p <0.001). The health-related quality of life ranged from 69.2 ± 24.3 physical function (PF), improved compared to the preoperative (51.4 ± 26.6) but also with the 30 days (39.0 ± 22.9, p <0.001), reached 89.4 ± 19.4 (p <0.001) for social functionality (SF), statistically significant results. Comparing the two groups (with / without postoperative delirium) at two different times (preoperatively-30 days after surgery), there was a statistically significant difference in physical function (PF) and general health (GH) [Effect(time)F(1.61) = 4.230, p = 0.044, Effect (time) F (1.64) = 9.545, p=0.003] and in physical limitations (RLP) and vitality (EF)[Trait(time x delirium) F(1.64)= 7.809, p = 0.007, effect (time x delirium) F (1, 61) = 5,261p = 0.025]. Conclusion: The scales, assessed preoperatively (mental state, health-related quality of life, frailty, functionality, perioperative mortality, comorbidities), were mildly affected. They were associated both with each other and with postoperative assessments, as well as with postoperative atrial fibrillation and delirium. Future research may aim at implementing and evaluating protocols-guidelines, with the aim of preventing postoperative complications and improving the postoperative quality of life of cardiac surgery patients.

Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι πολύπλευρος και πολυδιάστατος λόγω του αριθμού και της ποικιλίας των ερευνητικών εργαλείων, που χρησιμοποιήθηκαν, αλλά και λόγω της πολύπλοκης φύσης των καρδιοχειρουργικών ασθενών-επεμβάσεων. Αρχικά, η διερεύνηση και απάντηση στην υπόθεση «αν η προεγχειρητική συνεκτίμηση της ψυχικής υγείας και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής, με δείκτες όπως η περιεγχειρητική θνησιμότητα, η πολυνοσηρότητα, η ευπάθεια και η λειτουργικότητα, μπορεί να προβλέψει την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών και με αυτό τον τρόπο να συντελέσει στη βελτίωση της ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών», φαινόταν ικανοποιητική. Στην πορεία, φάνηκε επιτακτική η ανάγκη για επέκταση του ερευνητικού έργου, φέρνοντας στην επιφάνεια και άλλα ερωτήματα, διευρύνοντας έτσι τον αρχικό σκοπό. Επομένως, δεύτερος σκοπός, της παρούσας μελέτης, ήταν να αναγνωρίσει παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής και να προτείνει ένα πολυπαραγοντικό εργαλείο εκτίμησης ή ακόμα και έγκαιρης πρόγνωσης του κινδύνου εμφάνισης αυτής της επιπλοκής. Άλλος σκοπός, που προέκυψε, ήταν να αναγνωρίσει προεγχειρητικούς, διεγχειρητικούς και μετεγχειρητικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ντελίριου στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς. Και τέλος, να ερευνήσει, αν η μετεγχειρητική ποιότητα ζωής(1-12 μήνες) επηρεάζεται από το προεγχειρητικό άγχος και το ντελίριο, με απώτερος στόχος, την ανάδειξη τρόπων εκτίμησης της έκβασης μιας καρδιοχειρουργικής επέμβασης, σε βάθος χρόνου.Μεθοδολογία: Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε τρεις φάσεις. Η 1η φάση πραγματοποιήθηκε από το Σεπτέμβριο του 2018 έως το Μάρτιο του 2020 στην καρδιοχειρουργική κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου, με πληθυσμό ασθενείς, που επρόκειτο να υποβληθούν σε μια προγραμματισμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Στη 2η φάση ο κάθε ασθενείς προσεγγίζονταν 1 μήνα μετά την επέμβαση και στην 3η φάση 12 μήνες μετά.Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς άνω των 18 ετών, που επρόκειτο να υποβληθούν σε μια προγραμματισμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση, με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, κατά την προαναφερθείσα χρονική περίοδο. Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν ασθενείς, που δεν μιλούσαν την ελληνική γλώσσα, που έπασχαν από νοητική στέρηση (άνοια), που χειρουργήθηκαν ως επείγοντα περιστατικά και τέλος αυτοί που είχαν ήδη χειρουργηθεί και νοσηλεύονταν λόγω επιπλοκών.Προεγχειρητικά εκτιμήθηκαν, η ψυχική υγεία (συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης), η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, η ευπάθεια και η λειτουργικότητα, ο δείκτης περιεγχειρητικού κινδύνου και ο δείκτης πολυνοσηρότητας /θνησιμότητας. Η αγχώδης συμπτωματολογία εκτιμήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου αυτοεκτίμησης “State -Trait Anxiety Inventory” (STAIX-1). Η καταθλιπτική συμπτωματολογία εκτιμήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου: “Beck Depression Inventory”(BDI). Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής εκτιμήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου “Short Form for Physical and Mental Health and Quality of life” (SF36). Η ευπάθεια εκτιμήθηκε με το ερωτηματολόγιο «Frail Non-Disabled tool» (FiND) και το «Clinical Frailty Scale» (CFS).H εκτίμηση της λειτουργικότητας των ασθενών έγινε με τη κλίμακα «Barhte lIndex Score» (BIS). Η περιεγχειρητική θνησιμότητα εκτιμήθηκε με τη χρήση του «European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II» (EuroSCORE II). Για την εκτίμηση της πολυνοσηρότητας και της 10ετής επιβίωσης χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης «Charlson Comorbidity Index» (CCI).Διεγχειρητικά καταγράφηκαν ο χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας και ο χρόνος σύγκλισης αορτής. Μετεγχειρητικά εκτιμήθηκαν και καταγράφηκαν οι επιπλοκές που παρουσιάστηκαν. Πιο συγκεκριμένα, η διάγνωση της διανοητικής σύγχυσης πραγματοποιήθηκε μεταξύ 1ης και 7ης μετεγχειρητική ημέρας με τη χρήση της κλίμακας CAM-ICU και ως μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή ορίστηκε η κολπική μαρμαρυγή, που παρουσιάζεται 1η -5η μετεγχειρητική ημέρα, ανιχνεύεται από το νοσηλευτικό προσωπικό, στην παρακλίνια συσκευή παρακολούθησης ή σε τηλεμετρία, επιβεβαιώνεται με ηλεκτροκαρδιογράφημα και διαρκεί έως ή πάνω από 5 λεπτά. Επίσης, καταγράφηκαν ο χρόνος διασωλήνωσης, ο χρόνος μηχανικού αερισμού και η χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Επίσης, εκτιμήθηκαν δείκτες ελέγχου ποιότητας παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Στη 2η φάση εκτιμήθηκε η ποιότητα ζωής και το άγχος και στην 3η φάση η ποιότητα ζωής, το άγχος και η κατάθλιψη. Πραγματοποιήθηκε αρχικά, μονοπαραγοντική ανάλυση των μεταβλητών και στη συνέχεια πολυπαραγοντική ανάλυση, προκειμένου να εκτιμηθούν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες. Αποτελέσματα: Η μέση τιμή άγχους κατάστασης (ST) ήταν 53,1±6,8, ιδιοσυγκρασιακού άγχους (TR) 45,9±6,8, κατάθλιψης (BDI) 10,3±6,7, σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (SF36) κυμάνθηκε από 41,4±37,1σωματικοί περιορισμοί (RLP), έως 70,1±31,2 πόνος (P). Όσον αφορά την ευπάθεια, η μέση τιμή στο ερωτηματολόγιο FiND ήταν 1,4±1,2,στο CFS ήταν 2,8±0,5 και για τη λειτουργικότητα (BIS) ήταν 96,0±4,7. Η μέση τιμή του δείκτη περιεγχειρητικής θνησιμότητας (EuroSCORE II) ήταν 2,9±2,3, του δείκτη πολυνοσηρότητας (CCI score) 4,2±1,7 και η % 10ετή επιβίωση 48,8±30,3. Η μέση τιμή εξωσωματικής κυκλοφορίας (min) ήταν 142,6±40,7, χρόνου σύγκλισης αορτής (min) 88,1± 31,8,μηχανικού αερισμού (hours) 26,4±23,6, ημέρες αποσωλήνωσης (days) 1,4±0,9.Οι πιο συχνές επιπλοκές ήταν η μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή48,4%(n=44) και το μετεγχειρητικό ντελίριο 19,8%(n=18). Όσον αφορά τη μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή, συγκρίνοντας τις δυο ομάδες μεταξύ τους, στην μονοπαραγοντική ανάλυση, οι ασθενείς, οι οποίοι εμφάνισαν μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή, ήταν 66-75 ετών και είχαν OR 5,78 (CI1,37-24,34, p= 0,017) αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικό σε σχέση με αυτούς, που δεν εμφάνισαν. Επιπλέον, είχαν αυξημένες ώρες μηχανικού αερισμού σε σχέση με αυτούς, που δεν εμφάνισαν (OR 1,03, CI 1,00-1,06, p=0,047). Επίσης, στατιστικά σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν ανάμεσα στις δυο ομάδες, όσον αφορά το CCI score (3,7±1,4 vs 4,6 ±1,8, p=0,012) OR 1,42 (CI:1,07-1,89) και την 10ετη επιβίωση (55,1 ± 29,0 vs 42,2±30,7, p=0,042) OR 1,01 (CI 1,00-1,03). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση το CCI score φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εμφάνισης μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής (exp: 1,412, CI 1,017-1,961, p=0,0039). Όσον αφορά το ντελίριο, στην μονοπαραγοντική ανάλυση, οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν μετεγχειρητικό ντελίριο, είχαν μέτρια (OR 5,27, CI 1,1-25,2, p=0,037) ή και σοβαρή (OR 7,5,CI 1,02-55,0, p=0,047) νεφρική δυσλειτουργία, φτωχή κινητικότητα (OR 7,1, CI 1,09-46,25, p=0,040) αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά. Όσον αφορά τις κλίμακες που εκτιμήθηκαν, διαφοροποίηση παρατηρήθηκε ανάμεσα στις δυο ομάδες, όσον αφορά την προεγχειρητικά εκτιμώμενη κατάθλιψη (OR 1,083 CI 1,0-1,17, p=0,039),την ενεργητικότητα/ζωτικότητα (EV) (OR 0,94, CI 0,91-0,98, p=0,003) και τον περιεγχειρητικό κίνδυνο (EuroSCORE II) (OR 1,285, CI 1,041-1,585, p=0,020). Επίσης, οι ασθενείς με αυξημένες ώρες μηχανικού αερισμού, καθυστερημένη αποσωλήνωση και παραπάνω ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ, είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν μετεγχειρητικά ντελίριο(OR1,07, CI1,03-1,11,p<0,001,OR 2,44, CI 1,19-5,01,p=0,015,OR2,49, CI 1,45-4,29,p=0,001). Eπίσης, η ομάδα, που δεν τέθηκε σε Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός, φαίνεται να είχε αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ντελίριου (OR4,01, CI 1,26-12,78,p=0,014). Τέλος, παρατηρήθηκε διαφοροποίηση ανάμεσα στις δυο ομάδες, όσον αφορά την μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή(OR 3,5, CI 1,1-10,9, p=0,034). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση ο σακχαρώδης διαβήτης (exp:4,342, CI 1,060-17,781, p=0,041), ο χρόνος μηχανικού αερισμού (exp:1,069, CI1,023-1,118, p=0,003) και η ενέργεια-ζωτικότητα (EF)(exp:0,950,CI 0,911-0,990, p=0,015) αναδείχτηκαν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες εμφάνισης μετεγχειρητικού ντελίριου.Στις 30 ημέρες το άγχος κατάστασης παρουσίασε μείωση και στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση από το προεγχειρητικό(52,45±4,7, 53,1±6,8, p<0,001).Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής κυμάνθηκε από 36,0±36,5για τους σωματικούς περιορισμούς (RLP), επιβεβαρυμένη σε σχέση με την προεγχειρητική (41,4±37,1)ως 72,5±40,4 για τους συναισθηματικούς περιορισμούς (RLE) βελτιωμένη από την προεγχειρητική (64,4±39,7), αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά(p<0,001, p<0,001). Στους 12 μήνες το άγχος κατάστασης παρουσίασε μείωση και στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση από το προεγχειρητικό(49,8±11,5,53,1±6,8,p<0,001). Η κατάθλιψη (BDI) μειώθηκε αρκετά σε σχέση με την προεγχειρητική, αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικό(6,2±5,5, 10,3±6,7, p<0,001). Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής κυμάνθηκε από 69,2±24,3 σωματική λειτουργικότητα (PF), βελτιωμένη σε σχέση με την προεγχειρητική (51,4± 26,6)αλλά και με των 30 ημερών(39,0± 22,9, p<0,001), έφτασε ως 89,4±19,4 (p<0,001)για κοινωνική λειτουργικότητα (SF), αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά. Συγκρίνοντας τις δυο ομάδες(με/χωρίς μετεγχειρητική ντελίριο) σε δυο διαφορετικές χρονικές στιγμές (προεγχειρητικά-30 ημέρες μετά το χειρουργείο), παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση, στη σωματική λειτουργικότητα (PF) και τη γενική υγεία (GH) [Effect (time)F(1,61)=4.230, p=0,044, Effect (time)F(1.64)=9.545, p=0,003] και στους σωματικούς περιορισμούς (RLP) και τη ζωτικότητα (EF) [Trait (time x delirium)F(1,64)= 7.809, p=0,007,effect (time x delirium) F(1, 61)=5,261p=0,025]. Συμπεράσματα: Οι κλίμακες, που εκτιμήθηκαν προεγχειρητικά (πνευματική κατάσταση, σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, ευπάθεια, λειτουργικότητα, περιεγχειρητική θνησιμότητα, πολυνοσηρότητα), ήταν ήπια επηρεασμένες. Συσχετίστηκαν, τόσο μεταξύ τους, όσο και με τις μετεγχειρητικά εκτιμώμενες , όπως και με την μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή και το ντελίριο.Μελλοντικές έρευνες μπορούν να στοχεύσουν σε εφαρμογή και αξιολόγηση πρωτοκόλλων-κατευθυντήριων οδηγιών, με στόχο την πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών και τη βελτίωση της μετεγχειρητικής ποιότητας ζωής των καρδιοχειρουργικών ασθενών.