Προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου στην αντιμετώπιση παιδιών με ουρολοίμωξη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και νεφρικές ουλές

Abstract

Introduction: Over the few past years, there have been advances in the identification of risk factors that predict the effectiveness of management options of children with urinary tract infection, renal scarring and vesicoureteral reflux. The challenges and controversies in guidelines for vesicoureteral reflux intervention result in a more “case by case”- risks/benefits basis treatment planning. Endoscopic injection therapy (EIT) is now wide used and considered preferable but still less successful than ureteral reimplantation. It presents variable cure rates, with many factors affecting its success rate. There is no agreement on which factors are the most influential for the efficacy of endoscopic reflux treatment. Aim of the Study: Endoscopic correction of vesicoureteral reflux (VUR) correction is widely accepted as an optimal method for more than thirty years. However, in many pediatric surgical centers it is still in its infancy. The aim of this study is to present our initial experience with endoscopic VUR management and investigate the predictive value of factors that could influence outcome. We aimed to identify how accumulated experience affected the success rates, in association with a variety of characteristics, since the beginning of practicing the technique. Materials and Method: We studied the records of 79 children, corresponding to 120 refluxing ureteral units, who underwent EIT during the last ten years (2010-2019). We evaluated factors such as gender, age, VUR grade, side, laterality, voiding cystourethrography timing, relative renal function in preoperative Dimercaptosuccinic acid scintigraphy, ureteral duplication, reinjections, postoperative febrile urinary tract infections, in order to identify those with an association to a positive outcome. Afterwards, the outcomes of 53 children - corresponding to 78 refluxing ureteral units treated with endoscopic injection during the first years of practice (2010-2016), and 26 children with 42 refluxing ureteral units during the latest years (2017-2019), were compared. Outcomes presenting statistically significant differences were considered related to experience. Results: VUR was endoscopically resolved successfully in 88 out of 120 ureters (73.3%) after 1-3 injections, while 24 out of 120 ureters (20%) needed reimplantation surgery. Children older than six years, girls, left sided ureters, and ureters with primary VUR seemed to be better candidates for successful EIT. Children with bilateral VUR, post-injection febrile UTI, and ureters with higher grade VUR were found with significant failure rates. Refluxing ureters of the second group presented significant improved endoscopic treatment success rates and also significant reduced need for open surgery. The second group of experienced performance presented significant improved success rates in younger children, in girls, in children with bilateral VUR or duplex ureteral system, and when reflux presented at the filling phase of voiding cystourethrogram. Furtermore, the second group of experienced performance presented significant improved success rates in ureteral units of a duplex system or with grade III and high grades IV-V VUR. Conclusions: Our initial experience with EIT has been promising. EIT is safe and a viable alternative against open surgical ureteral reimplantation and long-term antibiotic prophylaxis. Grades II-III of reflux present a more successful outcome with EIT. Repeated injections after EIT failure were less satisfactory in grade IV reflux and unsuccessful in grade V reflux. EIT needs further evaluation of long-term outcomes for the determination of predictive risk factors. Boys, and children with bilateral VUR or duplex ureteral system should be treated by more experienced surgeons. Furthermore, high grade VUR is a predisposing factor for endoscopic treatment failure, performing by less experienced surgeons. Pediatric surgeons must upgrade their learning curve, initiating their experience, and developing their surgical skills with more simple cases before expanding their practice to more complicated.

Εισαγωγή: Οι επιλογές διαχείρισης και αντιμετώπισης των παιδιών με ΚΟΥΠ ποικίλουν από την απλή επιτήρηση ή την προληπτική χορήγηση χημειοπροφύλαξης και την ελάχιστη επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδο έγχυσης ως την χειρουργική επέμβαση μετεμφύτευσης ουρητήρα ανοικτά – ή λαπαροσκοπικά – ή ακόμη και ρομποτικά στις μέρες μας. Η πρόσφατα καθιερωμένη ενδοσκοπική θεραπεία έγχυσης (ΕΙΤ) έγινε δημοφιλής ως εναλλακτική και υποσχόμενη μέθοδος αντιμετώπισης έναντι των υπόλοιπων επιλογών, και συστήνεται ακόμα και ως μέθοδος εκλογής για την αρχική αντιμετώπιση της ΚΟΥΠ σε κάποια παιδοχειρουργικά και ουρολογικά κέντρα. Η ΕΙΤ παρουσιάζει ένα μέσο ποσοστό επιτυχίας 80-85%. Επαναληπτικές εγχύσεις συχνά απαιτούνται περίπου στο 10-30% των περιπτώσεων που αποτυγχάνει η πρώτη ενδοσκοπική προσπάθεια. Επιπρόσθετα η ΚΟΥΠ μπορεί να υποτροπιάσει σε ποσοστό ως και 25% μετά από την επιτυχημένη ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Αρκετοί προ/δι-εγχειρητικοί και μετεγχειρητικοί παράγοντες εκτός από τον βαθμό της ΚΟΥΠ (ηλικία, φύλλο, λειτουργικές διαταραχές ουροδόχου κύστης, αμφοτερόπλευρη εντόπιση, ευρήματα σπινθηρογραφικά και/ή κυστεογραφικά, ενδοσκοπική τεχνική, εγχυόμενη ουσία διόγκωσης, μετεγχειρητική ουρολοίμωξη κ.α.) έχουν εμπλακεί στην επιτυχία της ΕΙΤ, αλλά δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποιοι εξ αυτών των παραγόντων μπορούν να χρησιμοποιηθούν τεκμηριωμένα ως προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου για την ενδοσκοπική τελική έκβαση της ΚΟΥΠ, λόγω των αντικρουόμενων αναφορών και αποτελεσμάτων των σχετικών μελετών. Η χειρουργική εμπειρία και δεξιοτεχνία του χειρουργού-ενδοσκόπου φαίνεται να επηρεάζει την επιτυχία της μεθόδου επίσης. Σκοπός: Η ενδοσκοπική μέθοδος αντιμετώπισης της ΚΟΥΠ αν και έχει να επιδείξει πάνω από 30 χρόνια πρακτικής εφαρμογής, βρίσκεται ακόμη σε αρχικά στάδια σε πολλά παιδοχειρουργικά και ουρολογικά κέντρα παγκοσμίως, και δεν έχει αποκτήσει ακόμη την αναμενόμενη δυναμική στην Ελληνική καθημερινή ιατρική πρακτική. Θα παρουσιάσουμε την άρχική μας εμπειρία με την εφαρμογή της ενδοσκοπικής μεθόδου κατά την τελευταία 10ετία, την συνολική της έκβασή της και θα γίνει στατιστική ανάλυση της παρουσίας των κλινικών και απεικονιστικών υπό διερεύνηση παραγόντων που πιθανώς έχουν προγνωστική αξία στην επιτυχία της ενδοσκοπικής μεθόδου. Επίσης θα γίνει σύγκριση των αποτελεσμάτων επιτυχούς έκβασης μεταξύ διαφορετικών χρονικών περιόδων (πρώιμη vs όψιμη) για την διερεύνηση του πιθανού σημαντικού ρόλου της χειρουργικής αποκτούμενης με τον χρόνο εμπειρίας στην αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής μεθόδου. Υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήσαμε αναδρομική ανασκόπηση των ιατρικών φακέλων των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική διόρθωση της ΚΟΥΠ στην Παιδοχειρουργική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Ιπποκράτειου Θεσσαλονίκης, κατά την περίοδο των τελευταίων δέκα ετών (Ιανουάριος 2010-Ιανουάριος 2019). Εξετάσαμε την πιθανή στατιστικά σημαντική επίδραση στην τελική έκβαση της ενδοσκοπικής θεραπείας των παρακάτω παραγόντων: ηλικία, φύλλο, βαθμό ΚΟΥΠ, πλευρά εντόπισης ΚΟΥΠ, κυστεογραφικά (εμφάνιση ΚΟΥΠ στην φάση πλήρωσης ή κένωσης) και σπινθηρογραφικά (σχετική νεφρική λειτουργία <44% ανεξάρτητα της παρουσίας νεφρικής ουλής) ευρήματα, παρουσία διπλού συστήματος ουρητήρων, αμφοτερόπλευρη ΚΟΥΠ, και μετεγχειρητική ουρολοίμωξη. Στην συνέχεια χωρίσαμε τον πληθυσμό της μελέτης σε 2 υποομάδες: το πρώιμο group I των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική θεραπεία το χρονικό διάστημα 2010-2016, και το μεταγενέστερο group II των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική θεραπεία το χρονικό διάστημα 2017-2019. Συγκρίναμε τα τελικά αποτελέσματα μεταξύ των παιδιών και των ουρητήρων των δύο groups (επιτυχία ενδοσκοπικής θεραπείας, επανεγχύσεις, μετεμφυτεύσεις ουρητήρων, μετεγχειρητικές λοιμώξεις), διερευνώντας αν η επίκτητη με τον χρόνο χειρουργική εμπειρία έχει σημαντική επίδραση σ’αυτά. Εξετάσαμε την πιθανή στατιστικά σημαντική επίδραση της επίκτητης χειρουργικής εμπειρίας στην τελική έκβαση της ενδοσκοπικής θεραπείας διάφορων υποομάδων (ως προς τα παραπάνω χαρακτηριστικά) της ΚΟΥΠ. Αποτελέσματα: Η ΚΟΥΠ διορθώθηκε επιτυχώς ενδοσκοπικά σε 55 (45,8%) παλινδρομούντες ουρητήρες μετά από μία έγχυση, σε 75 (62,5%) μετά από δεύτερη επαναληπτική έγχυση, και σε 88 (73,3%) ουρητήρες μετά από τρεις συνολικά εγχύσεις. Από τους 32 (26,7%) παλινδρομούντες ουρητήρες στους οποίους απέτυχε η ΕΙΤ, 24 (20%) υποβλήθηκαν σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση μετεμφύτευσης. Η αμφίπλευρη ΚΟΥΠ και η ανάπτυξη εμπύρετης ουρολοίμωξης μετά την ενδοσκοπική έγχυση έχουν στατιστικά σημαντική σχέση με την αποτυχημένη έκβαση της ΕΙΤ. Τα παιδιά ηλικίας ≥ 6 ετών, το θήλυ φύλο και εκείνα με ΚΟΥΠ μονήρους ουρητήρα, αν και όχι στατιστικά σημαντικά, παρουσίασαν καλύτερα ποσοτά ενδοσκοπικής διόρθωσης ΚΟΥΠ. Οι ουρητήρες με υψηλού βαθμού (IV και V) ΚΟΥΠ βρέθηκαν να έχουν στατιστικά σημαντικό αυξημένο ποσοστό αποτυχίας της EIT. Το group II ουρητήρων παρουσίασε στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας της EIT και σημαντική μικρότερη ανάγκη τελικών ανοιχτών χειρουργικών μετεμφυτεύσεων ουρητήρων. Η σύγκριση των ποσοστών επιτυχίας της ΕΙΤ σχετικά με τα χαρακτηριστικά του παιδικού πληθυσμού, ανέδειξε στατιστικά σημαντικά βελτιωμένα ενδοσκοπικά αποτελέσματα σε παιδιά του groyp II Β <6 ετών, κορίτσια , που παρουσίαζαν αμφοτερόπλευρη ΚΟΥΠ και σε αυτά που εμφάνιζαν ΚΟΥΠ κατά την κυστεογραφική φάση πλήρωσης, συνεπεία της επίκτητης εδοσκοπικής εμπειρίας. Η σύγκριση των ποσοστών επιτυχίας της ΕΙΤ σχετικά με τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού ουρητήρων, ανέδειξε στατιστικά σημαντικά βελτιωμένα ενδοσκοπικά αποτελέσματα σε ουρητήρες τoυ group II με ΚΟΥΠ βαθμού III, με υψηλούς βαθμούς IV-V ΚΟΥΠ και σε μονήρη παλινδρομούντα ουρητήρα, συνεπεία της επίκτητης εδοσκοπικής εμπειρίας. Συμπεράσματα: Η αρχική μας εμπειρία με την EIT ήταν πολλά υποσχόμενη. Δεν μπορούμε πλέον να αντιμετωπίζουμε την ΚΟΥΠ ως μια οντότητα που επηρεάζει εξίσου όλα τα παιδιά κα πρέπει να εξετάσουμε ειδικούς παράγοντες κινδύνου που θα καθορίζουν την εξατομικευμένη προσέγγιση και διαχείριση των παιδιών με ΚΟΥΠ. Τα ποσοστά αυτά επιτυχίας της ΕΙΤ μειώνονται με την αύξηση του βαθμού και την αμφοτερόπλευρη προσβολή της ΚΟΥΠ. Οι επαναληπτικές εγχύσεις μετά την αποτυχία της EIT είναι λιγότερο αποτελεσματικές στην παλινδρόμηση βαθμού IV και ανεπιτυχείς στην παλινδρόμηση βαθμού V. Η EIT χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων για τον προσδιορισμό των προγνωστικών παραγόντων κινδύνου επιτυχίας της. Η επίκτητη χειρουργική εμπειρία στην ενδοσκοπική μέθοδο βελτιώνει σημαντικά τα ποσοστά επιτυχίας της ΕΙΤ, και ελαττώνει σημαντικά τα ποσοστά τελικής μετεμφύτευσης ουρητήρα. Οι υψηλότεροι βαθμοί ΚΟΥΠ,το άρρεν φύλο, η αμφοτερόπλευρη ΚΟΥΠ και το διπλό ουρητηρικό σύστημα αποτελούν σημαντικούς προεγχειρητικούς παράγοντες που προδιαθέτουν στην αποτυχία της EIT σε παιδιά, όταν αυτή εκτελείται από χειρουργούς με λιγότερη ενδοσκοπική εμπειρία.