Μελέτη της ρινικής κάνουλας υψηλής ροής (nasal cannula high flow) έναντι της συμβατικής οξυγονοθεραπείας σε καρδιοχειρουργημένους ασθενείς

Abstract

Introduction. Respiratory complications are quite common on cardiac surgical patients postoperatively (3%-89%). The most common risk factors leading to these complications are cardiopulmonary bypass time, older age, heart failure, lung disease, intraoperative maneuvers during harvesting internal mammary artery, potential phrenic nerve damage. Until recently hypoxemic respiratory failure on cardiac surgical patients was treated with conventional oxygen therapy (i.e. low flow and high flow devices, nasal cannula and Venturi mask respectively). It has already been established in research conducted on the recent period that the use of Nasal Cannula High Flow Oxygenation can achieve a) positive airway pressure during expiration b) reduction of dead anatomical air space which leads to improved alveolar ventilation c) reduced air entrainment of supplied oxygen and therefore improved and more stable FiO2 levels d) improved mucociliary function., preservation of tracheobronchial mucosa, and elimination of secretions. Method. A prospective, non-blinded, randomized controlled trial was conducted on cardiac surgical patients who underwent open heart operation on a large tertiary hospital in Athens. The primary target of this study was to evaluate the success of HFNCO vs conventional oxygen therapy treatment on these patients post extubation in the ICU. The secondary target was the comparison of initial HFNCO settings at 60l/min vs initial HFNCO settings at 40l/min regarding respiratory and hemodynamic parameters during ICU stay. Study population included 99 patients on 3 groups of 33 at each group. Study group 1 included patients on FiO2=60%, airflow=60L/min, Study group 2 included patients on FiO2=60%, airflow=40L/min and Control group included patients on Venturi mask, FiO2=60%, 15L/min. Results. Treatment failure was recorded on 4/33 (12.1%), 10/33 (30.3%) and 18/33 (54.5%) of patients on Study group 1, 2 and Control group respectively. Regarding secondary target, there was recorded that patients had significantly higher probability for SpO2>92%, respiration rate within normal range (12-20 breaths/min) and significantly higher number of follow-up time-points for these parameters on Study group 1 vs Study group 2 and Control group respectively. Conclusions. HFNCO seems to present better results as compared to conventional oxygen therapy due to its reduced need for treatment escalation which leads to a faster weaning from increased levels of FiO2. However, more studies on a polycentric scale are needed with larger population samples in order to extract safer and more stable permanent conclusions regarding superiority of HFNCO over conventional oxygen treatment on hypoxemic cardiac surgical patients

Εισαγωγή. Μετά από μία καρδιοχειρουργική επέμβαση οι αναπνευστικές επιπλοκές είναι αναμενόμενο φαινόμενο (3%-89%) που συναντούμε στους ασθενείς. Οι παράγοντες που συντελούν στις επιπλοκές είναι: α) η διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας, β) η μεγάλη ηλικία, γ) η προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια και αναπνευστική νόσος, δ) οι διεγχειρητικοί χειρισμοί κατά την αποκάλυψη της έσω μαστικής αρτηρίας, ε) ενδεχόμενη βλάβη του φρενικού νεύρου. Η υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια είναι επιπλοκή στους καρδιοχειρουργημένους ασθενείς που μέχρι πρόσφατα αντιμετωπιζόταν κυρίως με συμβατικές μορφές οξυγονοθεραπείας, τις συσκευές χαμηλής και υψηλής ροής (ρινική κάνουλα & μάσκα Venturi αντίστοιχα). Σε μελέτες που διεξήχθησαν τα τελευταία χρόνια έχει πλέον καταδειχθεί ότι η χορήγηση υψηλής ροής θερμού, εφυγρασμένου οξυγόνου (Νasal Cannula High Flow Oxygenation, HFNCO) επιτυγχάνει: α) θετικές πιέσεις στους αεραγωγούς κυρίως κατά την εκπνοή λόγω των υψηλών χορηγούμενων ροών που αντιτίθενται στην εκπνευστική ροή του ασθενή καθώς και β) μείωση του νεκρού ανατομικού χώρου που οδηγεί σε αποτελεσματικότερο κυψελιδικό αερισμό. Επίσης, επιτυγχάνει γ) μειωμένη πρόσμιξη του χορηγούμενου οξυγόνου με τον ατμοσφαιρικό αέρα και άρα υψηλότερη και πιο σταθερή τιμή κορεσμού FiO2 καθώς και δ) διατήρηση της ακεραιότητας του τραχειοβρογχικού βλεννογόνου, βελτίωση της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας και της αποβολής των εκκρίσεων. Μέθοδος. Πραγματοποιήθηκε προοπτική, μη τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς που ανανήπτουν αφού αποσωληνωθούν μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση σε μεγάλο τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Αθήνας. Ο πρωταρχικός στόχος της μελέτης ήταν η εκτίμηση της επιτυχίας της εφαρμογής της HFNCO αμέσως μετά την αποσωλήνωση καρδιοχειρουργημένων ασθενών έναντι της συμβατικής μορφής οξυγονοθεραπείας. Ο δευτερεύων στόχος της μελέτης ήταν η σύγκριση της αρχικής ροής της HFNCO στα 60L/min με τη ροή στα 40L/min καθώς επίσης και η σύγκριση αυτών των τριών ομάδων ασθενών αναφορικά με αναπνευστικές και αιμοδυναμικές παραμέτρους και την διακύμανση αυτών κατά την παραμονή του ασθενούς στην Καρδιοχειρουργική Μονάδα Ανάνηψης. Η θεραπεία θα οριζόταν ως επιτυχής στον βαθμό που δε θα χρειαζόταν να γίνει μη αναστρέψιμη αλλαγή της θεραπείας, ή αναβάθμιση της οξυγονοθεραπείας ή να πραγματοποιηθεί επαναδιασωλήνωση του ασθενούς. Ο πληθυσμός της μελέτης περιέλαβε 99 ασθενείς, χωρισμένους σε 3 ομάδες των 33. Στην 1η ομάδα εντάχθηκαν ασθενείς με FiO2=60%, ροή=60L/min, στην 2η ομάδα μελέτης εντάχθηκαν 33 ασθενείς FiO2=60%, ροή=40L/min και στην 3η ομάδα (ομάδα ελέγχου) εντάχθηκαν 33 ασθενείς με μάσκα Ventouri, FiO2=60% και ροή=15L/min. Αποτελέσματα. Η «αποτυχία θεραπείας» καταγράφηκε σε 4/33 (12.1%), 10/33 (30.3%) και 18/33 (54.5%) των ασθενών στις ομάδες 1 και 2 και ελέγχου αντιστοίχως. Αναφορικά με τον δευτερεύοντα στόχο καταδείχθηκε ότι οι ασθενείς της 1ης ομάδας είχαν σημαντικά υψηλότερη πιθανότητα για SpO2>92% , αναπνευστική συχνότητα μεταξύ 12-20 αναπνοών / λεπτό και περισσότερα χρονικά σημεία παρακολούθησης εντός φυσιολογικών τιμών για αυτά τα δύο μεγέθη συνολικά σε σύγκριση με τις δύο άλλες ομάδες. Συμπεράσματα. Η οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής (HFNCO) φαίνεται να παρουσιάζει θετικά αποτελέσματα συγκριτικά με την κλασσική οξυγονοθεραπεία, λόγω μικρότερης συχνότητας αναβάθμισης της θεραπείας οδηγώντας στην ταχύτερη αποδέσμευση του ασθενούς από υψηλό μείγμα χορηγούμενου οξυγόνου. Χρειάζεται ωστόσο να πραγματοποιηθούν νέες μελέτες σχεδιασμένες με μεγαλύτερους πληθυσμούς και σε πολυκεντρική βάση ώστε να εξαχθούν σταθερά και μόνιμα συμπεράσματα για την υπεροχή της θεραπείας HFNCO έναντι της συμβατικής οξυγονοθεραπείας σε αυτή την κατηγορία των υποξαιμικών καρδιοχειρουργημένων ασθενών