Μελέτη της συχνότητας, της φυσικής πορείας και θεραπευτικής ανταπόκρισης των επιπλοκών της κιρρώσεως

Abstract

This thesis aimed: (1) to study the characteristics and prognostic patterns in a Greek cirrhotic patient population, (2) to prospectively screen cirrhotics with arterial blood gases and albumin perfusion scan, identify those fulfilling the classic hepatopulmonary syndrome (HPS) criteria, correlate with clinical parameters and evaluate the survival of patients with HPS compared to those without HPS, (3) to compare the prognostic accuracy of ALBI, MELD, MELDNa, Child-Pugh and the corrected for Creatinine Child-Pugh score in a genetically homogeneous Cretan cirrhotic population. Commonest aetiology was hepatitis C virus (HCV, 41%) followed by alcohol (31%). The median survival time in compensated cirrhotics was 115 months (95%CI: 95-133), whereas in decompensated patients was 55 months (95%CI: 36-75). HCV patients survived longer while HBV patients had over twice the risk of death of HCV patients. The median time to decompensation was 65 months (95%CI: 51-79), with alcoholics having the highest risk (RR = 2.1 vs HCV patients). Hepatitis B virus patients had the highest risk of hepatocellular carcinoma and alcoholics the lowest. Leading causes of death: liver failure, hepatorenal syndrome, sepsis and HCC progression. There was no difference in HPS between decompensated (24.6%) and compensated cirrhosis (27.3%). In the multivariate analysis only the quantitative index was significant for the diagnosis of HPS (p= 0.001, OR; 95% CI: 7.05; 2.27-21.87). Kaplan- Mayer survival curves indicated a similar overall prognosis for patients diagnosed with HPS (p-value= 0.105). ALBI had an optimum balance between sensitivity and specificity (AUC =0.704, 95% CI= 0.630-0.778) compared to the others scores. In the multivariate analysis, the only factors independently associated with death were the ALBI score (HR= 2.51; 95% CI: 1.69-3.73, p<0.001), the MELDNa score (HR=1.04; 95% CI: 1.00-1.09, p=0.045) and age (HR= 1.05; 95% CI: 1.03-1.07, p<0.001). When only decompensated cirrhosis was evaluated, the multivariate analysis showed that the ALBI score (HR= 3.03; 95% CI: 1.92-4.78, p<0.001) and age (HR= 1.05; 95% CI: 1.03-1.07, p<0.001) were independently associated with death. The results of this study indicate that cirrhosis aetiology and decompensation at presentation are predictors of survival. Alcoholics have the highest decompensation risk, HBV cirrhotics the highest risk of HCC and HCV cirrhotics the highest decompensation-free time. HPS is a frequent complication of cirrhosis. Mild to moderate HPS has no significant effect on survival of cirrhotic patients. The quantitative Tc-MAA test is a reliable tool for diagnosis. ALBI score might be a better prognostic indicator of mortality in cirrhosis and due to its simplicity may substitute for the Child-Pugh scores, MELD and MELD Na score.

Αυτή η διατριβή είχε ως στόχο: (1) τη μελέτη των χαρακτηριστικών και των προγνωστικών παραγόντων σε έναν ελληνικό πληθυσμό κιρρωτικών ασθενών, (2) την προοπτική μελέτη των κιρρωτικών ασθενών με αέρια αρτηριακού αίματος και σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης πνευμόνων με μακρομόρια αλβουμίνης σεσημασμένα με ραδιενεργό τεχνήτιο (99mTc-MAA), ώστε να διαγνωστούν όσοι πληρούν τα κριτήρια του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου (HPS) και να γίνουν συσχετίσεις με κλινικές παραμέτρους και μελέτη της επιβίωσης των ασθενών με HPS σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν, (3) τη σύγκριση των προγνωστικών μοντέλων επιβίωσης ALBI, MELD, MELDNa, Child-Pugh και τα τροποποιημένα με βάση την κρεατινίνη ορού Child-Pugh score.Η πιο συχνή αιτιολογία της κίρρωσης ήταν ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV, 41%) ακολουθούμενος από το αλκοόλ (31%). Ο διάμεσος χρόνος επιβίωσης στους ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση ήταν 115 μήνες (95% CI: 95-133), ενώ στους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση ήταν 55 μήνες (95% CI: 36-75). Οι κιρρωτικοί ασθενείς με ηπατίτιδα C επέζησαν περισσότερο, ενώ οι ασθενείς με ηπατίτιδα Β είχαν πάνω από το διπλάσιο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με αυτούς με ηπατίτιδα C. Ο διάμεσος χρόνος για τη ρήξη της αντιρρόπησης ήταν 65 μήνες (95% CI: 51-79), με τους αλκοολικούς να έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο (RR = 2,1 έναντι ασθενών με ηπατίτιδα C). Οι ασθενείς με κίρρωση λόγω της ηπατίτιδας Β είχαν τον υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου και οι αλκοολικοί το χαμηλότερο. Κυριότερες αιτίες θανάτου ήταν η ηπατική ανεπάρκεια, το ηπατονεφρικό σύνδρομο, η σηψαιμία και η εξέλιξη του ηπατοκυτταρικού καρκίνου.Όσον αφορά το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ασθενών με αντιρροπούμενη (24,6%) και μη αντιρροπούμενη κίρρωση (27,3%). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο ο ποσοτικός δείκτης του σπινθηρογραφήματος ήταν σημαντικός για τη διάγνωση του HPS (p = 0,001, OR, 95% CI: 7,05, 2,27-21,87). Οι καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Mayer έδειξαν παρόμοια συνολική πρόγνωση για ασθενείς που είχαν διαγνωστεί με HPS (τιμή p = 0,105).Το ALBI είχε τη βέλτιστη ισορροπία μεταξύ ευαισθησίας και ειδικότητας (AUC = 0,704, 95% CI = 0,630-0,778) σε σύγκριση με τα υπόλοιπα αποτελέσματα. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, οι μόνοι παράγοντες που σχετίζονται ανεξάρτητα με το θάνατο ήταν η τιμή του ALBI (HR = 2,51, 95% CI: 1,69-3,73, p <0,001), η τιμή του MELDNa (HR = 1,04, 95% CI: 1,00-1,09, p = 0,045) και η ηλικία (HR = 1,05, 95% CI: 1,03-1,07, p <0,001). Όταν αξιολογήθηκε μόνο η αντιρροπούμενη κίρρωση, η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η τιμή του ALBI (HR = 3,03, 95% CI: 1,92-4,78, p <0,001) και η ηλικία (HR = 1,05, 95% CI: 1,03-1,07, p <0,001 ) συνδέονταν ανεξάρτητα με το θάνατο.Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν ότι η αιτιολογία της κίρρωσης και η ρήξη της αντιρρόπησης στη διάγνωση είναι προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης. Οι αλκοολικοί έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο ρήξης της αντιρρόπησης, οι ασθενείς με κίρρωση λόγω ηπατιτίδας Β τον υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ και οι ασθενείς με κίρρωση λόγω ηπατιτίδας C το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα έως τη ρήξη της αντιρρόπησης. Το HPS είναι μια συχνή επιπλοκή της κίρρωσης. Το ήπιο έως μέτριο HPS δεν έχει σημαντική επίδραση στην επιβίωση των κιρρωτικών ασθενών. Ο ποσοτικός δείκτης του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης πνευμόνων με μακρομόρια αλβουμίνης σεσημασμένα με ραδιενεργό τεχνήτιο (99mTc-MAA)είναι ένα αξιόπιστο εργαλείο για τη διάγνωση. Η βαθμολογία ALBI μπορεί να είναι ένας καλύτερος προγνωστικός δείκτης της θνησιμότητας στην κίρρωση και λόγω της απλότητάς του μπορεί να αντικαταστήσει τις βαθμολογίες Child-Pugh, MELD και MELD Na.