Πανελλήνια επιδημιολογική μελέτη γνώσεων, στάσεων και συνηθειών (ΚΑΡ) ιατρών που ασκούν πρωτοβάθμια περίθαλψη σε θέματα προσυμπτωματικού ελέγχου διαλογής screening

Abstract

Evidence-based public health (EBPH) developed as a practice model which aims at whole communities and is based on evidence based medicine (EBM) approach.Increased emphasis on EBPH has several benefits, which converge to the concept of health promotion and disease prevention.EBPH can be defined as the process of integrating science-based interventions with community preferences to improve the health of populations.Screening as a key component in the setting of evidence-based public health (EBPH) should involve incorporate evidence based practices into a population-centered model of preventive health care in order to improve and maintain population health.Despite the major progress made in the field of public health in the last years, there is evidence of non-compliance with the recommendations offered by national advisory groups such as the United StatesWe aimed to assess the knowledge, attitudes and practices of doctors toward U.S. Preventive Services Task Force (USPTF) screening guidelines. The second purpose of the study was to identify the risk factors a contributing to poor adherence to USPSTF screening guidelines.The survey was conducted within a six month period in a stratified random sample of 370 internal medicine specialists (IMS), 382 GPs, 371 practicing Cardiologists and 371 pediatricians. Participants were queried about sociodemographic characteristics, their knowledge, attitudes, and self-reported practice patterns regarding screening in primary care setting. Socio-demographic characteristics associated with inappropriate screening were identified using multivariable logistic regression models.To achieve health goals for improved population health, more widespread and uniform implementation of evidence-based strategies has been recommendedSpecifically, the role of the primary care physicians in health care supply is particularly relevant as they are in a unique position to promote screening. Since the screening recommendations and profile of medical doctors in Greece is more or less unknown, our survey aimed to evaluate knowledge, attitude and practices (KAP) doctors in regard to screening and to current recommendations in primary care setting.Following review of previous literature, and pre-testing, three separate questionnaires were prepared to assess the knowledge, attitude and practices of internal medicine specialists, general practitioners, cardiologists and pediatricians.Medical doctors were selected by using geographically stratified random sampling methodology. It was estimated that the inclusion of approximately 10% of Greek doctors for each of the 4 specialty categories it would be satisfactory. In total 382 GPs, 371 pediatricians, 371 practicing Cardiologists and 370 internal medicine specialists (IMS) were randomly selected to participate in our study. Nevertheless, the questionnaires were finally analyzed in 297 physicians, 299 general practitioners, 297 cardiologists and 294 pediatricians. Data collection through telephone interviews was the method of choice, since it reduces the response time increases the response rate and offers anonymity and confidentiality. All interviews were contacted by one particular expert (medical doctor) in order to minimize bias and ensure objectivity. The final percentage of doctors' participation in the survey stood at 79.1%.Data collection through telephone interviews was the method of choice, since it reduces the response time increases the response rate and offers anonymity and confidentiality. All interviews were contacted by one particular expert (medical doctor) in order to minimize bias and ensure objectivity.Nearly all IMS (99, 7 %) agreed on the important role of population based screening in improving patient care. Moreover, despite variation in the implementation of guidelines among IMS, 61 % of the respondents reported that their screening recommendations are based on major international guidelines. Furthermore the majority of IMS (65, 4%) claimed that not only explicit screening guidelines are available but also that guidelines are widely disseminated among health professionals practicing in primary care setting. Finally 85, 6% of IMS claims that their performance and consequently the quality of patient care would be improved with the implementation of computer based decision support systems in clinical practice.However, IMS screening recommendations appeared to be in contrast with USPSTF guidelines in many clinical entities. Τhe most common error made by participants involved incorrectly repeating screening for cervical cancer in a woman 22 years old who tested negative on annual basis (98.9%). Failure to screen for AAA in a man 67 years old with smoking history was the least common mistake observed in our study (54.7%). According to the results of our study, ΙΜS younger than 50 years of age and those with less than 15 years of practice were more likely to declare that there are clear and widespread guidelines.In latent class analysis we found that IMS younger than 50 of age as well as doctors with postgraduate studies are more likely to report that their performance would be facilitated by the use of computer based decision support systems.All GPs agreed on the important role of population based screening in improving patient care and 88% of GPs reported that their performance would be improved with the implementation of computer based support systems in clinical practice. Despite that, GPs’ screening recommendations are in stark contrast with USPSTF guidelines in many clinical entities. The most common error made by participants was to incorrectly recommending screening for type 2 diabetes in a woman 45 years old in the absence of risk factors (98%). Failure to screen for depression in a woman 25 years old in the presence of family history suggestive of depression was the least common mistake observed in our study. GPs older than 50 years of age, those who practicing for more than 15 years, private practitioners and GPs reviewing more than 100 patients per week were less likely to be compliant with USPTF guidelines. In latent class analysis we found that male practitioners, government practitioners and those who claimed that do not consult screening guidelines for their decisions are more likely to adhere to USPTF recommendations than their counterparts.The vast majority of Cardiologists (99%) agreed on the important role of population based screening in improving patient care and 69.4% of Cardiologists reported that their performance would be facilitated by the use of computer based decision support systems. Our survey revealed that more than half of the cardiologists (53.7%) failed to screen for abdominal aortic aneurysm (ΑΑΑ) in a man 67 years with smoking history. The vast majority of the Cardiologists were also found to incorrectly offer screening for dyslipidemia in a man23 years (80%), in a woman 36 years (83.45%) as well as in a woman 46 years (93.58%). Most of cardiologists would inappropriately screen for coronary heart disease (CHD) in a man 47 years (83.6%) as well as in a woman 57 years old (82.09%). Furthermore, contrary to USPSTF recommendation, the majority of cardiologists would screen for carotid artery stenosis (CAS) (84, 12%) in an obese hypertensive man 53 years old. Ιn addition more than half of the participants would erroneously consider prescribing aspirin in a woman 60 years old with smoking history (53.4%). Being over age 50 was the most important predictor of non-compliance as well as of poor attitude regarding screening guidelines revealed by latent class analysis.The vast majority of the pediatricians (99%) agreed on the important role of population based screening in promoting public health and most of the responders (78.8%) stated that the use of an on line software would facilitate their decision making process. Moreover, 61.1% of the respondents reported that their screening recommendations are based on major international guidelines. In addition, more than half of the Pediatricians (51.4%) are not convinced that screening guidelines are clear and widespread. Our study revealed the insufficient implementation of international guidelines for screening of pediatric obesity (87.71%). Despite the lack of evidence supporting screening for hip dysplasia, most Pediatricians (86.39%) were found to hold favourable attitude towards screening in a boy 2 months old with family history of hip dysplasia. Furthermore most Pediatricians (80.27%) would inappropriately screen for scoliosis in a boy 13 years old. Our study revealed also that the majority of Pediatricians erroneously tend to screen for lipid disorders in a boy 7years old (54%) as well as in an obese boy 10 years old (94%) Finally, the majority of the participants (60, 8%) failed to screen for depression in an asymptomatic girl 14 years old with family history of depression. Female practitioners, younger than 50 years of age, working in the private sector and those who declared that they use specific screening guidelines for their decisions were found to have a poor knowledge towards these screening guidelines. The results of our survey suggest the need for educational intervention in order to promote the routine adoption of national evidence based screening recommendation in clinical practice.

Οι υπηρεσίες πρόληψης αποτελούν ένα σημαντικό μέρος του έργου του ιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας.Κεντρικό ρόλο στην επίτευξη του βασικού στόχου του προσυμπτωματικού ελέγχου, που είναι η μείωση της θνητότητας και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του γενικού πληθυσμού, έχουν οι ιατροί που επιτελούν το έργο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Καταλυτικό ρόλο στην αποτελεσματική εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου στον γενικό πληθυσμό με τη βέλτιστη σχέση κόστους-οφέλους αποκτά η πιστή εφαρμογή των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών που προτάθηκαν να κατευθύνουν τις κλινικές πρακτικές. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν μελέτες που αναδεικνύουν ότι η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας, όσον αφορά την πρωτοβάθμια περίθαλψη, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) όσο και σε άλλες χώρες, ποικίλλει και δεν συνάδει με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Αυτές οι μελέτες φέρνουν στο φως την ανάγκη παρέμβασης, με στόχο την ενημέρωση και διευκόλυνση των ιατρών στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς και την ομογενοποίηση των γνώσεων που αφορούν τον προσυμπτωματικό έλεγχο στον γενικό πληθυσμό.Ο πρώτος σκοπός της παρούσης διδακτορικής διατριβής είναι η αποτύπωση των γνώσεων, συνηθειών και πρακτικών που ακολουθούν οι ιατροί απέναντι στις στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) που αφορούν τον γενικό πληθυσμό, και να εκτιμηθεί ο βαθμός στον οποίο οι συστάσεις των ιατρών στηρίζονται σε διεθνώς αποδεκτές και σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές, όπως αυτές του U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Ο δεύτερος σκοπός της έρευνας είναι να προσδιοριστούν οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου των ιατρών που συσχετίζονται με λανθασμένες πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου. Μετά από συναφή βιβλιογραφική ενημέρωση και pre – testing, διαμορφώθηκαν τρία ξεχωριστά ερωτηματολόγια, προκειμένου να αξιολογηθούν οι γνώσεις - συνήθειες και πρακτικές των παθολόγων, των γενικών ιατρών, των καρδιολόγων και των παιδιάτρων. Η δειγματοληψία περιλαμβάνει δείγμα από όλη την επικράτεια της Ελλάδος. Η επιστημονική ομάδα αποφάσισε ότι ένας ικανοποιητικός αριθμός για να περιληφθεί στο δείγμα είναι το 10% του συνόλου των ιατρών της κάθε ειδικότητας στην Ελλάδα, δηλαδή περίπου 300 ιατροί από κάθε ειδικότητα πανελληνίως. Παρ’ όλα αυτά, αναλύθηκαν τελικώς τα ερωτηματολόγια σε 297 παθολόγους, σε 299 γενικούς ιατρούς, σε 297 καρδιολόγους και σε 294 παιδίατρους. Η έρευνα των ιατρών ήταν τηλεφωνική, με βάση στρωματοποιημένη τυχαία δειγματοληψία. Το τελικό ποσοστό συμμετοχής των ιατρών στην έρευνα διαμορφώθηκε στο 79.1 %.Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης για τους παθολόγους αποκάλυψαν ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ερωτηθέντων (99,7%) συγκλίνουν στην αναγκαιότητα του προσυμπτωματικού έλεγχου. Η πλειοψηφία των παθολόγων έχει θετική στάση όσον αφορά τη χρήση κάποιου λογισμικού προγράμματος που θα διευκόλυνε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων (85,6%). Το πιο συνηθισμένο σφάλμα των συμμετεχόντων παθολόγων ήταν ο επανέλεγχος σε ετήσια βάση (98,9%) για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε μια γυναίκα 22 ετών με αρνητικό test PAP. Η παράλειψη του προσυμπτωματικού ελέγχου για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής σε έναν άνδρα ηλικίας 67 ετών με ιστορικό καπνίσματος ήταν το λιγότερο συνηθισμένο λάθος που παρατηρήθηκε στη μελέτη μας (54,7%). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας, οι παθολόγοι ηλικίας κάτω των 50 ετών και εκείνοι με λιγότερα από 15 χρόνια προϋπηρεσίας είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να δηλώσουν ότι υπάρχουν σαφείς και διαδεδομένες κατευθυντήριες οδηγίες. H στατιστική ανάλυσης λανθανουσών μεταβλητών ανέδειξε ότι οι παθολόγοι νεότεροι των 50 ετών, καθώς και ιατροί με μεταπτυχιακές σπουδές έχουν πιο πολλές πιθανότητες να έχουν θετική στάση ως προς τις κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν τον προσυμπτωματικό έλεγχο και να είναι θετικά προσκείμενοι στην ιδέα της χρήσης υποστηρικτικών λογισμικών προγραμμάτων στην καθ’ ημέρα πράξη.Όλοι οι γενικοί ιατροί συμφώνησαν στην αναγκαιότητα για προσυμπτωματικό έλεγχο (screening) στον πληθυσμό, ενώ το 88% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι υπάρχει ανάγκη χρήσης κάποιου λογισμικού προγράμματος που θα τους βοηθούσε στην επιλογή των ασθενών που πρέπει να περιληφθούν σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Η σύσταση για προσυμπτωματικό έλεγχο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε μια γυναίκα ηλικίας 45 ετών, ελλείψει παραγόντων κινδύνου (98%), αποτέλεσε το συχνό σφάλμα των συμμετεχόντων γενικών ιατρών. Η παράλειψη του προσυμπτωματικού ελέγχου για κατάθλιψη σε γυναίκα 25 ετών με οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης ήταν το λιγότερο συνηθισμένο λάθος που παρατηρήθηκε στη μελέτη μας (50,2%).Οι γενικοί ιατροί ηλικίας άνω των 50 ετών με περισσότερα από 15 χρόνια προϋπηρεσίας, οι ιατροί που εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα και οι ιατροί που εξετάζουν περισσότερους από 100 ασθενείς την εβδομάδα εμφάνισαν μικρότερο βαθμό συμμόρφωσης στις οδηγίες του USPTF. Επίσης, η στατιστική ανάλυση λανθανουσών μεταβλητών ανέδειξε ότι οι άνδρες ιατροί που απασχολούνται στον δημόσιο τομέα και όσοι ισχυρίζονται ότι δεν ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες συμμόρφωσης με τις συστάσεις της USPTF. Η συντριπτική πλειοψηφία των καρδιολόγων (99%) συμφώνησε σχετικά με το σημαντικό ρόλο του προσυμπτωματικού ελέγχου του πληθυσμού και το 69,4% των καρδιολόγων ανέφερε ότι η χρήση κάποιου λογισμικού προγράμματος θα διευκόλυνε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Εντούτοις, η πλειοψηφία των καρδιολόγων (53.7%) παραλείπει να συστήσει έλεγχο για το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ) σε έναν άνδρα 67 ετών με ιστορικό καπνίσματος. Επίσης, η συντριπτική πλειοψηφία των καρδιολόγων, αντίθετα με τις συστάσεις του USPSTF, συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για δυσλιπιδαιμία σε άνδρα 23 ετών (80%), σε γυναίκα 36 ετών (83,45%), καθώς και σε γυναίκα 46 ετών (93,58%). Επιπρόσθετα, η πλειοψηφία των καρδιολόγων λανθασμένα θα συνιστούσε προσυμπτωματικό έλεγχο για στεφανιαία νόσο σε έναν άνδρα 47 ετών (83,6%), καθώς και σε μια γυναίκα 57 ετών (82,09%), παρά τις αντίθετες συστάσεις του USPSTF. Τέλος, παρά την έλλειψη στοιχείων που υποστηρίζουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο για στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας, η πλειονότητα των καρδιολόγων θα συνιστούσε έλεγχο για στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας σε έναν παχύσαρκο υπερτασικό άνδρα ηλικίας 53 ετών. Ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης μη συμμόρφωσης, καθώς και αρνητικής στάσης ως προς τις κατευθυντήριες οδηγίες, ήταν ηλικία. Οι καρδιολόγοι ηλικίας άνω των 50 ετών όχι μόνο βρέθηκαν να υστερούν όσο αφορά το επίπεδο γνώσεων συγκριτικά με τους νεότερους καρδιολόγους αναφορικά με τις κατευθυντήριες γραμμές του USPTF, αλλά φάνηκε ότι συμβουλεύονται λιγότερο συχνά τις κατευθυντήριες γραμμές. Επίσης, οι καρδιολόγοι άνω των 50 ετών δηλώνουν πιο συχνά σε σχέση με τους νεότερους συναδέλφους τους ότι δεν υπάρχουν σαφείς και ευρέως διαδεδομένες συστάσεις για τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Επίσης, παρά το γεγονός ότι οι απόψεις της πλειοψηφίας των καρδιολόγων συγκλίνουν προς την ανάγκη χρήσης λογισμικών στην καθ’ ημέρα πράξη, παρατηρήθηκε ότι οι καρδιολόγοι άνω των 50 ετών είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να είναι αρνητικοί ως προς τη χρησιμότητα των λογισμικών στη λήψη των κλινικών αποφάσεων. Τέλος, όσον αφορά στους παιδιάτρους, η πλειοψηφία των συμμετεχόντων (99%) συμφώνησε σχετικά με τον σημαντικό ρόλο του προσυμπτωματικού ελέγχου του γενικού πληθυσμού για την προαγωγή της δημόσιας υγείας και η πλειοψηφία (78,8%) δήλωσε ότι η χρήση κάποιου λογισμικού προγράμματος θα διευκόλυνε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Επιπλέον, το 61,1% των ερωτηθέντων ανέφερε ότι οι συστάσεις τους βασίζονται σε διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Οι περισσότεροι από τους μισούς παιδίατρους (51,4%) δεν είναι πεπεισμένοι ότι υπάρχουν σαφείς και διαδεδομένες κατευθυντήριες οδηγίες για τον προσυμπτωματικό. Η μελέτη μας έδειξε ότι οι παιδίατροι εμφανίζουν χαμηλό βαθμό συμμόρφωσης (12,3%) με τις συνιστώμενες πρακτικές, όπως ο υπολογισμός του δείκτη μάζας σώματος. Παρά την έλλειψη στοιχείων που υποστηρίζουν τον προληπτικό έλεγχο για δυσπλασία του ισχίου, οι περισσότεροι παιδίατροι (86,39%) βρέθηκαν να έχουν ευνοϊκή στάση απέναντι στον έλεγχο σε αγόρι ηλικίας 2 μηνών με οικογενειακό ιστορικό δυσπλασίας ισχίου. Επιπλέον, οι περισσότεροι παιδίατροι (80,27%) συνιστούν έλεγχο για σκολίωση σε αγόρι ηλικίας 13 ετών. πρακτική που έρχεται σε αντίθεση με τις οδηγίες του USPSTF. Η μελέτη μας αποκάλυψε επίσης ότι η πλειοψηφία των παιδίατρων συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για διαταραχές των λιπιδίων σε ένα αγόρι ηλικίας 7 ετών (54%). Eπίσης, παρά τις οδηγίες του USPSTF, η πλειονότητα των συμμετεχόντων (60,8%) δεν συνιστά έλεγχο για κατάθλιψη σε ένα ασυμπτωματικό κορίτσι ηλικίας 14 ετών με οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης. Τέλος, στην περίπτωση του προσυμπτωματικού ελέγχου για την υπέρταση (Q22), όπου οι σχετικές οδηγίες του USPSTF είναι ασύμφωνες με τις οδηγίες που εκδόθηκαν από την American Academy of Pediatrics (AAP), οι παιδίατροι έδειξαν χαμηλά επίπεδα συμμόρφωσης με τις συστάσεις της USPSTF. Οι γυναίκες, οι παιδίατροι ηλικίας μικρότερης των 50 ετών, οι παιδίατροι που εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα και οι ιατροί που δήλωσαν ότι ακολουθούν συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές εμφάνισαν χαμηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης με τις συστάσεις της USPSTF. Η έρευνα αυτή έχει προσδιορίσει τις κύριες ομάδες των ιατρών στις οποίες θα έπρεπε να στοχεύουν προγράμματα παρέμβασης στο μέλλον. Περισσότερος χρόνος χρειάζεται να επενδυθεί στην εκπαίδευση πρωταρχικά των ιατρών σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του πληθυσμού.