Έκβαση σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων σε νοσηλευόμενους ασθενείς με βάση προειδοποιητικούς δείκτες

Abstract

Patients’ health admitted to general hospital may deteriorate during their hospitalization in general wards or the severity of their clinical condition might be underestimated at the time of admission. Consequently, these patients may suffer a Severe Adverse Event (SAE), defined as cardiac arrest or life-threatening organ failure that could result in death or unplanned admission in the Intensive Care Unit (ICU). Furthermore, cardiac arrest cases and unplanned admissions to ICU are associated with increased ICU and in-hospital mortality rate, increasing the number of potentially avoidable deaths. The significance of this problem can be recognized in the results of several studies showing that a SAE is neither sudden nor an unpredictable situation, but rather a progressive process that remained unrecognized (or received suboptimal treatment) for up to 24 hours prior to a SAE. Many in-hospital arrests should be early identified by the warning signs and therefore an early intervention could be decided promoting better outcomes. A large observational study with hospitalized patients has shown that 9% had at least one clinically abnormal vital sign or adverse event in early stages of admission. Patients’ mortality rate is associated with signs missed during admission and hospitalization.Aim of the study: To determine the value of an algorithm such as the Modified Early Warning Score (MEWS) for general wards' patients and its potential use as an alarm tool for ward nurses.Methods: A combined prospective – retrospective observational study was conducted through 153 patients, in a university hospital. All patients were admitted in the Intensive Care Unit (ICU) from general wards. Parameters retrospectively studied were: five MEWS values in 4-hourly intervals, up to 20 hours before ICU admission. Parameters prospectively studied were: ICU Length of Stay, ICU mortality and mortality after ICU discharge.Results: Most frequent severe adverse events were acute respiratory failure (39.9%) and septic shock (20.3%). MEWS increased gradually during the last 20 hours and most patients remained in the wards, above a cutoff point ≥7, 4 hours before admission. Significant associations between latest MEWS score and ICU mortality and ICU Length of Stay were found. MEWS ≥7, hours before admission, was highly associated with increased ICU and hospital mortality.Discussion: This study confirmed the existence of undetected critically ill patients in general wards and the progressive nature of their deterioration. It highlights the patients’ clinical deterioration during the last 20 hours and mostly the last 8 hours before their admission in the ICU. This was measured using MEWS system and gives evidence to support the use of MEWS system for nurses’ routinely observation, as an alarm tool for deterioration that can also be easily incorporated to the patient’s records. Using MEWS algorithms, nurses can talk a common language with doctors, regarding the patient’s assessment in emergency situations and this is a critical issue at the time of the incident. Usually, in some developed countries which run budget deficit and austerity measures, there is a lack of nursing and medical staff in hospitals. Conclusion: The implementation of algorithms such as MEWS could be a perfect tool and a strong predictor of the outcome, to avoid underestimation of patients’ clinical situation, which could help all understaffed hospital wards. Also, this could reflect to reduced ICU admission and mortality rates. Avoiding ICU admissions, is a cost containment measure, which is essential for all governmental health policies.

Εισαγωγή: Η κατάσταση της υγείας των ασθενών που νοσηλεύονται στα τμήματα ενός νοσοκομείου συχνά επιδεινώνεται, είτε ραγδαία, είτε με αργό αλλά σταθερό ρυθμό. Άλλες φορές, η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών μπορεί να υποεκτιμηθεί από την ώρα της εισαγωγής. Συνεπώς, ορισμένοι ασθενείς πιθανόν να εμφανίσουν ένα σοβαρό ανεπιθύμητο σύμβαμα όπως είναι η καρδιοαναπνευστική ανακοπή, ή μια απειλητική για τη ζωή τους οργανική ανεπάρκεια, που μπορεί να τους οδηγήσει σε μια μη προγραμματισμένη εισαγωγή στη ΜΕΘ, ή ακόμη και στο θάνατο.Επιπλέον, οι καρδιοαναπνευστικές ανακοπές και οι μη προγραμματισμένες εισαγωγές στη ΜΕΘ συμβάλλουν στην αύξηση εκείνων των θανάτων που δυνητικά θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί μέσα στο νοσοκομείο. Η επίπτωση και η κρισιμότητα αυτού του θέματος περιγράφεται σε αρκετές μελέτες, οι οποίες δείχνουν ότι τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα δεν είναι ούτε ξαφνικά, ούτε μια απρόβλεπτη κλινική κατάσταση, αλλά μάλλον μια προοδευτική διαδικασία επιδείνωσης που δεν αναγνωρίζεται ή υποεκτιμάται για περισσότερο από 24 ώρες πριν την εμφάνισή τους.Πολλές ανακοπές μέσα στο νοσοκομείο θα μπορούσαν να είχαν προβλεφθεί έγκαιρα με τη χρήση συστημάτων έγκαιρης προειδοποίησης και ακολούθως με έγκυρες θεραπευτικές παρεμβάσεις, ίσως υπήρχαν καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την έκβαση. Μια μεγάλη μελέτη αναφέρει ότι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν σε ποσοστό 9% τουλάχιστον ένα κλινικά μη φυσιολογικό ζωτικό σημείο ή ανεπιθύμητο σύμβαμα σε πρώιμα στάδια της εισαγωγής. Ο δείκτης θνητότητας συνδέεται με κλινικά σημεία που δεν κατεγράφησαν κατά την εισαγωγή ή στη μετέπειτα νοσηλεία.Σκοπός: Η αξιολόγηση της έκβασης των ανεπιθύμητων συμβαμάτων σε νοσηλευόμενους ασθενείς με τη χρήση ενός ειδικού δείκτη έγκαιρης προειδοποίησης, όπως είναι η κλίμακα MEWS (Modified Early Warning Score) και η αξιολόγηση αυτού, ως ένα χρήσιμο εργαλείο από τους νοσηλευτές στα τμήματα για την αναγνώριση ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση.Μέθοδος: Πρόκειται για συνδυασμένη αναδρομική και προοπτική μελέτη σε δείγμα 153 ασθενών σε ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο. Όλοι οι ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ από τα γενικά τμήματα. Οι παράμετροι που συλλέχθηκαν αναδρομικά ήταν οι πέντε διαδοχικές μετρήσεις της κλίμακας MEWS τις τελευταίες 20 ώρες πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Οι παράμετροι που συλλέχθηκαν προοπτικά ήταν η έκβαση της νοσηλείας στη ΜΕΘ, όπως αυτή εκφράζεται με τη θνητότητα, τη διάρκεια νοσηλείας, αλλά και το ποσοστό επανεισαγωγών στη ΜΕΘ μετά το πρώτο εξιτήριο.Αποτελέσματα: Τα πιο συχνά ανεπιθύμητα συμβάματα ήταν η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (39.9%) και η σηπτική καταπληξία (20.3%). Η Μέση Διάρκεια Νοσηλείας από την ημέρα καταγραφής του ανεπιθύμητου συμβάματος μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο υπολογίστηκε 19.7 ± 17.9 ημέρες, ενώ στη ΜΕΘ υπολογίστηκε 9.0 ± 9.8 ημέρες. Καταγράφηκαν 24 επανεισαγωγές ασθενών στη ΜΕΘ (15.7%). Η θνητότητα των ασθενών της μελέτης εντός της ΜΕΘ ήταν 33.3% (51/153), σημαντικά μεγαλύτερη από τη γενική θνητότητα των ασθενών της ΜΕΘ το ίδιο χρονικό διάστημα (19.7%).Η βαθμολογία στην κλίμακα MEWS έβαινε διαρκώς αυξανόμενη τις τελευταίες 20 ώρες και οι περισσότεροι ασθενείς παρέμεναν στα τμήματα, με βαθμολογία >7, αρκετές ώρες πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Σημαντικές συσχετίσεις βρέθηκαν μεταξύ της βαθμολογίας της κλίμακας MEWS και της θνητότητας, αλλά και της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ. Η βαθμολογία >7 ορισμένες ώρες πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ συσχετίστηκε ισχυρά με τη θνητότητα στη ΜΕΘ. Επίσης, λόγω ότι ορισμένες μετρήσεις δεν καταγράφονται για πολλούς λόγους, φάνηκε να έχει ιδιαίτερη αξία η γραμμική τάση της εξέλιξης των διαδοχικών βαθμολογιών MEWS στο χρόνο παρατήρησης.Συζήτηση: Η μελέτη επιβεβαιώνει την ύπαρξη ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση στα γενικά τμήματα του νοσοκομείου και την προοδευτικότητα της επιδείνωσης της υγείας τους. Αναδεικνύει την κλινική επιδείνωση των ασθενών κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ωρών και κυρίως τις τελευταίες 8 ώρες πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Αυτό μετρήθηκε με τη κλίμακα MEWS, δίνοντας σαφείς ενδείξεις για την αξία της στο πλαίσιο της καθημερινής κλινικής φροντίδας ενός τριτοβάθμιου νοσοκομείου. Η χρήση του δείκτη MEWS από τους νοσηλευτές ως ένα εργαλείο έγκαιρης προειδοποίησης μπορεί συμβάλλει στη βελτίωση της έκβασης της νοσηλείας των ασθενών. Τέτοιου είδους αλγόριθμοι αποτελούν μια κοινή γλώσσα επικοινωνίας χωρίς παρερμηνείες μεταξύ ιατρών και νοσηλευτών για την τεκμηριωμένη περιγραφή της κατάστασης ενός ασθενή.Συμπεράσματα: Η χρήση αλγορίθμων όπως η κλίμακα MEWS μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο και ένα ισχυρό προγνωστικό δείκτη της έκβασης της υγείας των νοσηλευόμενων ασθενών. Έτσι θα αποφεύγεται η υποεκτίμηση της κλινικής κατάστασης των ασθενών και αυτό βοηθά ειδικά τα υποστελεχωμένα από νοσηλευτές και ιατρούς τμήματα των ελληνικών νοσοκομείων. Αντανακλά παράλληλα στην αποσυμφόρηση των κλινών ΜΕΘ και στη μείωση της θνητότητας στο νοσοκομείο. Αποφεύγοντας ορισμένες εισαγωγές στη ΜΕΘ εξυπηρετείται παράλληλα ένας από τους κεντρικούς στόχους της πολιτικής της υγείας, αυτός της συγκράτησης των δαπανών υγείας ειδικά σε περίοδο οικονομικής ύφεσης.