Η επίδραση της τακτικής παρακολούθησης στην επιβίωση των αρτηριοφλεβικών (ΑΦ) προσπελάσεων σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

Abstract

Vascular access (VA) remains a major contributing factor to the morbidity and mortality of hemodialysis (HD) patients. A well functioning VA is a matter of critical importance for the quality of life of these patients since it is strongly associated with adequate dialysis and prolonged technique and patient survival. The development of stenosis is the major factor that leads to VA dysfunction and can eventually lead to thrombosis. The Dialysis Outcome Quality Initiative guidelines suggest that HD units should implement surveillance programs for arteriovenous fistulae (AVF) and grafts (AVG). These programs should aim at prompt detection of VA dysfunction and timely referral for correction. Measurement of Access Blood Flow (ABF) has been proposed as the gold standard for the screening of both AVF and AVG. ABF can be measured by a variety of techniques which are direct or indirect. Direct methods include duplex Doppler ultrasonography and magnetic resonance angiography. Indirect methods such as ultrasound dilution (Transonic), optodilutional (CRIT-LINE) or conductivity (Gambro-Fresenius) are performed during the HD session. To assess AVG malfunction and/or stenosis, 38 AVG from 29 HD (surveillance group A) patients underwent ABF surveillance every 4 months by Doppler ultrasonography and by the optodilution method (Delta-H) using the CRIT-LINE III device. AVG survival in the surveillance group was compared with that obtained in a historical group of 39 AVG from 25 patients (retrospective control -group B) in which no surveillance was performed. In group A, a total of 123 access blood flow measurements were performed with Doppler ultrasound and 107 with the CRIT-LINE optodilution method. Volume blood flow was estimated to be 1144±519ml/min and 837±280ml/min by CRIT-LINE and Doppler ultrasound, respectively. A statistically significant difference was documented between measurements with the two methods as far as blood flow was concerned (p<0.001) but with a weak correlation of values (Spearman correlation coefficient r=0.615, p<0.001). For CRIT-LINE, the Area Under the Curve (AUC) was 0.631(0.533-0.723), p=0.043 and cutoff value was 765mL/min. The sensitivity was 50% and the specificity 73.6%. For Doppler, the AUC was 0.704 (0.615-0.783), p=0.0002, cut-off value was 700ml/min, sensitivity was 72.7% and specificity 73.3%. In group A, 1, 3 and 5 -year cumulative survival by Kaplan Meier analysis was 78%, 34% and 18% respectively. In group B, it was 81%, 38% and 18% respectively. No statistical significance was observed (p= 0.904). By Cox analysis, diabetic nephropathy and hypertensive nephrosclerosis as primary causes of chronic kidney disease were independent risk factors for AVG thrombosis. Ιn conclusion, the implementation of a flow-based vascular access surveillance program failed to improve survival of hemodialysis AVG compared to historic control group within a 12-month follow up. Doppler ultrasound was found to be a more sensitive and accurate method in detection of stenosis compared to the CRIT-LINE optodilution method but this difference was not statistically significant. Diabetic and hypertensive nephropathy as primary causes of chronic kidney disease were identified as independent risk factors for AVG thrombosis.

Η αγγειακή προσπέλαση (AΓΠ) είναι ίσως το σημαντικότερο στοιχείο στην επιτυχία της αιμοκάθαρσης, σχετίζεται άμεσα με την ποιότητα ζωής και αποτελεί συχνό αίτιο νοσηρότητας σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Η στένωση αποτελεί τη συχνότερη αιτία απώλειας και δυσλειτουργίας μιας ΑΓΠ. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι που βοηθούν στην έγκαιρη ανίχνευση τέτοιων στενώσεων και οι οποίες προτείνονται σε διάφορες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Από αυτές, η μέτρηση της αιματικής ροής (παροχής) αποτελεί τη χρυσή σταθερά παρακολούθησης (surveillance ) της λειτουργίας τόσο της αρτηριοφλεβικής fistula (AΦΦ) όσο και των αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης (ΑΦΜ) και πραγματοποιείται με άμεσες (Doppler υπερηχογραφία, μαγνητική αγγειογραφία) και έμμεσες (μέθοδος οπτοαραίωσης CRIΤ-LINE, μέθοδος υπερηχογραφικής αραίωσης UDT-Transonic) μεθόδους. Σε μια προσπάθεια παρακολούθησης της λειτουργίας των ΑΦΜ στη ΜΤΝ του Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης έγιναν τακτικές μετρήσεις παροχής τόσο με Doppler υπερηχογραφία όσο και με τη μέθοδο οπτοαραίωσης CRIT-LINE για διάστημα ενός περίπου έτους σε 38 ΑΦΜ από 29 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που αποτέλεσαν την ομάδα παρακολούθησης (surveillance-ομάδα A). Επίσης καταγράφηκαν 39 ΑΦΜ από 25 ασθενείς στα οποία δεν είχε μετρηθεί παροχή και αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου (ομάδα B-αναδρομικό control). Στην ομάδα Α πραγματοποιήθηκαν συνολικά 123 μετρήσεις παροχής με DOPPLER και 107 μετρήσεις παροχής με τη μέθοδο οπτοαραίωσης CRIT-LINE. Η παροχή αίματος υπολογίστηκε στα 837 ± 280 mL/min με την πρώτη μέθοδο και στα 1144 ± 519 mL/min με τη δεύτερη. Από τη σύγκριση των δύο μεθόδων διαπιστώθηκε διαφορά στατιστικά σημαντική όσον αφορά τις τιμές της παροχής αίματος (p < 001) αλλά με ασθενή συσχέτιση των τιμών (συντελεστής συσχέτισης κατά Spearman r = 0,615, p < 0,001). Από τη ROC ανάλυση, η cut off τιμή για το DOPPLER υπολογίστηκε στα 700 ml/min, η ευαισθησία στο 72,7% και η ειδικότητα στα 73,3%. Για το CRIT-LINE, η cut off τιμή υπολογίσθηκε στα 765 mL/min ενώ η ευαισθησία και ειδικότητα στα 50% και 73,6% αντίστοιχα. Η συνολική επιβίωση για τα ΑΦΜ της ομάδας A (ανάλυση Kaplan-Meier) ήταν 78% για το πρώτο έτος, 34% για τα 3 έτη και 18% για την 5ετία. Για τα ΑΦΜ της ομάδας B, τα ποσοστά ήταν 81%, 38% και 18% αντίστοιχα. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική p=0,904. Από την cox ανάλυση, ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θρόμβωση των ΑΦΜ (p=0,005) είναι η υπερτασική νεφροσκλήρυνση και η διαβητική νεφροπάθεια ως πρωτοπαθή αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου. Συμπερασματικά, η εφαρμογή ενός προγράμματος παρακολούθησης (surveillance) της λειτουργίας ΑΦΜ μέσω τακτικής μέτρησης της παροχής αίματος με τη μέθοδο οπτοαραίωσης CRIT-LINE καθώς και με έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία σε μια Μονάδα Τεχνητού Νεφρού δε φάνηκε να βελτιώνει σημαντικά την επιβίωσή τους σε σύγκριση με αναδρομική ομάδα ελέγχου. Γενικά η μέθοδος Doppler φάνηκε να είναι πιο ευαίσθητη και ακριβής στην ανίχνευση στένωσης σε σύγκριση με το CRIT-LINE χωρίς όμως αυτή η διαφορά να αγγίξει τα επίπεδα της στατιστικής σημαντικότητας. H διαβητική νεφροπάθεια και η υπερτασική νεφροσκλήρυνση ως πρωτοπαθείς νόσοι τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου συσχετίσθηκαν με τη χειρότερη επιβίωση των ΑΦΜ αιμοκάθαρσης.