Οστεοπόρωση σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια

Abstract

Background: End – Stage Renal Disease (ESRD) patients suffer from a range of skeletical abnormalities, described under the term of renal osteodystrophy. This term is a part of an overall systematic disturbance of bone metabolism in Chronic Renal Disease called Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). On the other hand, low Bone Mineral Density (BMD) is a common finding in this group of patients. But the limits between renal bone disease and osteoporosis, as recognized in the general population, are very blurred. Osteoporosis refers to a disorder of bone metabolism, which affects mainly postmenopausal women and elderly patients, diagnosed by BMD measurement with dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Therefore it is obvious that in ESRD patients on standard hemodialysis program, renal osteodystrophy and osteoporosis present common pathogenic paths and have common spectrum of biochemical and istomorphopmetric disorders. Insufficient evidence-based infomation is available for the incidence and treatment of osteoporosis in hemodialysis (HD) patients. Aim: The aim of this study was to identify the incidence of low BMD in HD population and evaluate the effectiveness of certain therapeutic interventions. Methods: In 102 HD patients BMD was measured twice, 16+3 months apart, with DXA method at lumbar spine (LS) and femoral neck (FN). In the second measurement 66 of them presented a femoral neck (FN) t-score <-2,5. Of these 66 patients, 38 consented to a bone biopsy. Depending on both bone biopsy findings and parathyroid hormone levels, patients were assigned to treatment groups. Eleven patients with osteitis fibrosa and i-PTH >300pg/ml received cinacalcet, 11 with osteitis fibrosa and i-PTH <300pg/ml received ibandronate, 9 with adynamic bone disease received teriparatide and 7 with mild abnormalities received no treatment (control group). A third BMD measurement was done after an average treatment period of 13-16 months. We compared the annual percent change of FN and LS BMD before and during treatment. Results: FN and LS BMD decreased significantly in the cinacalcet group, with an annual change of 3.6 and 3.4% before treatment to -4,2% (p=0.04) and -7.7% (p=0.02) during treatment, respectively. In the teriparatide group, FN and LS BMD increased, although not significantly, with an annual change of -5.4 and -2.6% before treatment to 2.7 and 4.9% during treatment, respectively. In both the ibandronate and the control groups, BMD change rate remained negative during the whole study. Conclusions: Low BMD is prevalent in HD patients and may represent a great spectrum of underlying bone histology (both low and high bone turnover states). Teriparatide administration improved BMD in patients with adynamic bone disease, although these results did not reach statistical significance. In HD patients with osteitis fibrosa, ibadronate did not improve BMD while cinacalcet reduced BMD.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) τελικού σταδίου εμφανίζουν μια ποικιλία σκελετικών διαταραχών που περιγράφονται από τον όρο νεφρική οστεοδυστροφία, μέρος μιας γενικότερης συστηματικής διαταραχής του οστικού μεταβολισμού, (Διαταραχή των μετάλλων και των οστών στη ΧΝΝ-ΧΝΝ-ΔΟΜ). Η εμφάνιση χαμηλής οστικής πυκνότητας από την άλλη μεριά αποτελεί συχνό εύρημα στους ασθενείς αυτούς, χωρίς όμως να είναι ευδιάκριτα τα όρια μεταξύ της νεφρικής οστικής νόσου και της οστεοπόρωσης, όπως αυτή αναγνωρίζεται στον γενικό πληθυσμό. Η οστεοπόρωση είναι μια διαταραχή του οστικού μεταβολισμού και η διάγνωσή της πραγματοποιείται με μέτρηση της οστικής πυκνότητας με τη μέθοδο της διπλής φωτονικής απορροφησιομετρίας (DXA - Dual-energy X-ray Absorptiometry). Γίνεται φανερό λοιπόν πως στους ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε περιοδικό πρόγραμμα αιμοκάθαρσης, οι προαναφερθείσες δύο οντότητες εμφανίζουν πολλούς κοινούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς και έχουν κοινό φάσμα βιοχημικών και ιστολογικών διαταραχών. Σκοπός της παρούσα διδακτορική διατριβή ήταν να μελετηθεί η εμφάνιση χαμηλής οστικής πυκνότητας (BMD) στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και η επίδραση συγκεκριμένων θεραπευτικών παρεμβάσεων στην αντιμετώπισή της . Ασθενείς – Μέθοδοι: Σε 102 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς εκτιμήθηκε δύο φορές με χρονική απόσταση τουλάχιστον 1 έτους, η οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DXA σε τρεις θέσεις (οσφυϊκή μοίρα σπονδυλικής στήλης - ΟΜΣΣ, δεξιό ισχίο - ΔΕ ισχίο και αριστερό ισχίο - ΑΡ ισχίο). Από αυτούς 66 (ποσοστό 64,7%) εμφάνισαν χαμηλή BMD σε τουλάχιστον δύο από τα τρία μετρούμενα σημεία, εκπληρώνοντας τα κατά WHO κριτήρια διάγνωσης οστεοπορωτικής νόσου στον κοινό πληθυσμό (t-score<-2.5). Στους ασθενείς αυτούς προτάθηκε η διενέργεια βιοψίας οστού, με σκοπό τον προσδιορισμό της υποκείμενης οστικής νόσου και την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης. Συναίνεσαν και υποβλήθηκαν στην διαδικασία αυτή 38 ασθενείς, οι οποίοι ομαδοποιήθηκαν ανάλογα με τα ιστομορφομετρικά χαρακτηριστικά τους και τα επίπεδα παραθορμόνης ορού (i-ΡΤΗ) ως εξής:α) 11 ασθενείς με χαμηλή BMD, δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και επίπεδα i-PTH>300pg/ml έλαβαν αγωγή με το ασβεστιομιμητικό σινακαλσέτηβ) 11 ασθενείς με χαμηλή BMD, δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και επίπεδα i-PTH<300pg/ml έλαβαν αγωγή με το διφωσφονικό ιμπανδρονάτη γ) 9 ασθενείς με χαμηλή BMD και αδυναμική οστική νόσο έλαβαν αγωγή με συνθετική παραθορμόνη (Forsteo 20 μg) και δ) 7 ασθενείς με χαμηλή BMD και ήπιες αλλοιώσεις στο οστικό παρασκεύασμα δεν έλαβαν καμία θεραπεία Όλοι οι ασθενείς επανεξετάστηκαν με DXA μετά την συμπλήρωση τουλάχιστον ενός έτους θεραπείας. Αποτελέσματα: Η οστική πυκνότητα δεν μεταβλήθηκε στην ομάδα που έλαβε ιμπανδρονάτη, εύρημα που εμφάνιζε και η ομάδα που δεν έλαβε θεραπευτικό σκεύασμα (ομάδα ελέγχου), ενώ μειώθηκε στους ασθενείς που έλαβαν σινακασλέτη, με την μείωση αυτή να είναι στατιστικά σημαντική. Η ομάδα που έλαβε τεριπαρατίδη ήταν η μόνη στην οποία η οστική πυκνότητα παρουσίασε άνοδο, που δεν έφθασε όμως τα όρια της στατιστικής σημαντικότητας. Συμπεράσματα: η επίπτωση της χαμηλής BMD εμφανίστηκε υψηλή στον υπό μελέτη αιμοκαθαιρόμενο πληθυσμό και αφορούσε ένα πολύ ευρύ φάσμα υποκείμενης οστικής παθολογίας (νοσήματα τόσο χαμηλού όσο και υψηλού οστικού μεταβολισμού). Όσον αφορά στα θεραπευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιήθηκαν, φαίνεται ότι η τεριπαρατίδη εμφανίζει καλά αποτελέσματα στην BMD αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με αδυναμική νόσο. Αντίθετα, σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και χαμηλή BMD, η ιμπανδρονάτη δεν βελτίωσε την οστική τους μάζα, ενώ η σινακαλσέτη την επιδείνωσε. Νεότερες φαρμακευτικές ουσίες χρειάζεται να δοκιμασθούν σε μελλοντικές και μεγαλύτερες μελέτες και να επανεξεταστούν τα ήδη χρησιμοποιούμενα σκευάσματα καθώς και οι συνδυασμοί τους, για να αναδειχθεί η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της χαμηλής οστικής πυκνότητας στον πληθυσμό ασθενών με ΧΝΝ τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση. Επιπλέον, χρειάζονται μελέτες στις οποίες θα ληφθούν υπόψη και άλλες παράμετροι της διαταραχής του οστικού μεταβολισμού στη ΧΝΝ, καθώς αυτή είναι μια πολυπαραγοντική συστηματική διαταραχή.