Το πρόβλημα των αγγειακών προσπελάσεων σε ασθενείς σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση

Abstract

Chronic haemodialysis (HD) requires reliable access to systematic circulation and the possibility of repeated puncture of a large vessel. Therefore, for the provision of good health service to haemodialysis patients it is mandatory to create and maintain an adequate arteriovenous fistula (AVF). The aim of this study was to study the critical problem of AVF in Greece, because, until now, there has not been any detailed analysis of the pathogenesis, the complications and their result on morbidity, the cost and effect of AVF outcome on patients' survival. In order to have a more representative group of patients we studied patients from three different haemodialysis centers, namely, those from the University Hospital of Alexandroupolis, the General Hospital "Papanicolaou" of Thessaloniki and the General Hospital of Veria. The study consisted of two parts, a retrospective and a prospective study. In the former part we studied 277 patients with a mean age of 55 ± 15 years and a mean duration on HD 70±52 months. In the latter part we studied 106 patients with a mean age of 53±16 years and a mean duration on HD 48±28 months. We recorded parameters that possibly are relevant to AVF outcome and we analysed their relationship to AVF survival. These parameters included the follow-up of patients by nephrologists, the timing of start of HD and the initial hospitalization, the type and the number of AVFs, concomitant morbidity at start of HD. Furthermore, in the prospective study, we recorded the biochemical and the metabolic profile of patients. The findings from the retrospective study showed that the majority of the patients were commencing HD without previous referral to a nephrologist and more than half of them started HD with a central venous catheter(CVC) requiring longer initial hospitalization. Patients with long and regular follow-up by a nephrologist were commencing HD with an adequate endogenous AVF which tended to remain intact and adequate for the following years. A large proportion of patients was dialyzed with the initial CVC for longer than two months after the start of HD. Patient survival showed a significant correlation with the total number of endogenous AVFs, with extrarenal comorbidity, and particularly, with cardiovascular comorbidity. On the other hand, the total number of AVFs was associated significantly with patients' comorbidity. The results from the prospective study confirmed the results from the retrospective one, except for the patients survival correlation with total number of endogenous AVFs, with extrarenal comorbidity, and particularly, with cardiovascular comorbidity, which did not confirm. Furthermore, established that the first permanent AVF was the first endogenous AVF. Successful function of the first endogenous AVF in the first six months from HD was indicative of a long-term adequate function and less numbers of surgical interventions and creation of more AVFs. The survival of the first AVF was better when the patient had a programmed commencement of HD, with a preformed fistula on the forearm, when the puncture was atraumatic and the blood flow through AVF was more than 250 ml/min. Finally, survival of the first AVF was better when the patient was not diabetic, he had serum albumin more than 3,5 g% and cholesterol less than 200 mg%. In conclusion, it appears that early referral of the patients to the nephrologists, prompt assessment of parameters that may affect the patients vessels (glucose, cholesterol, nutrition), timely creation of AVF by dedicated vascular surgeons and good care and maintenance of AVF during HD are necessary conditions for their adequate and long-term function.

Η χρόνια συντήρηση της αιμοκάθαρσης απαιτεί αξιόπιστη πρόσβαση στη συστηματική κυκλοφορία και δυνατότητα επαναλαμβανόμενων αγγειακών προσπελάσεων σε μεγάλα αγγεία. Είναι αδιανόητη η σωστή φροντίδα των αιμοκαθαρόμενων ασθενών, χωρίς την παρουσία και τη συντήρηση μιας επαρκούς ΑΓΠ. Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν να μελετηθεί το καίριο πρόβλημα της ΑΓΠ στον Ελλαδικό χώρο, μια και μέχρι σήμερα δεν υπήρχε εκτενής περιγραφή, ούτε της παθογένειάς του, ούτε και των επιπτώσεων στη νοσηρότητα, στο κόστος και στην θνητότητα των ασθενών σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση. Για να είναι το δείγμα περισσότερο αντιπροσωπευτικό του Ελλαδικού χώρου, οι ασθενείς που μελετήθηκαν προέρχονταν από τρία νεφρολογικά κέντρα, του πανεπιστημιακού νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, του νομαρχιακού νοσοκομείου Βέροιας και του περιφερικού νοσοκομείου «Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης. Η μελέτη αποτελείται από δύο μέρη, το αναδρομικό και το προοπτικό μέρος. Στο αναδρομικό μέρος, μελετήθηκαν 277 ασθενείς μέσης ηλικίας 55±15 χρόνια και μέσο χρόνο Α/Κ τους 70±52 μήνες. Στο προοπτικό μέρος μελετήθηκαν 106 ασθενείς μέσης ηλικίας 53±16 χρόνων και μέσο χρόνο Α/Κ τους 48±28 μήνες. Καταγράφηκαν παράμετροι που πιθανόν έχουν σχέση με την έκβαση των ΑΓΠ και αναλύθηκε η σχέση των με την επιβίωση των ΑΓΠ. Οι παράμετροι αυτές ήταν η παρακολούθηση των ασθενών από νεφρολόγο, ο τρόπος ένταξής των στην Α/Κ και η νοσηλεία των στο νοσοκομείο στο ίδιο χρονικό διάστημα, ο τύπος και ο αριθμός των ΑΓΠ, η συνυπάρχουσα νοσηρότητα των ασθενών στην έναρξη της Α/Κ. Επιπλέον, στην προοπτική μελέτη καταγράφηκε το βιοχημικό και μεταβολικό προφίλ των ασθενών.