Ψυχολογικά χαρακτηριστικά ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η μεταβολή τους σε πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης

Abstract

IntroductionThere is currently a paucity in the literature regarding the psychosocial aspects of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD); this is associated with the limited number of parameters examined, butmainly with the lack of assessment of the effects of pulmonary rehabilitation programs on psychologicalsymptoms.Hypothesis-ObjectivesThe aim of this research was to investigate the psychological characteristics of Greek patients withCOPD, and to evaluate the potential changes in their psychological characteristics after attending apulmonary rehabilitation program. Essentially, we investigated two primary assumptions:*If patients with COPD have higher rates of psychopathology than the general population and*If the psychological symptoms associated with the disease can be modified through a pulmonaryrehabilitation program.Subjects and methodsThe study was conducted at the Pulmonary Rehabilitation Section of the Third Department ofPulmonary Medicine in "Sotiria" General Hospital of Athens in Greece, during the years 2008-2012.The study sample comprised of patients who had been diagnosed with COPD, uncomplicated by anyother chronic disease.We assessed psychological characteristics of patients upon enrollment and at completion of thispulmonary rehabilitation program.The total study sample comprised of 144 patients (112 men). 43 (29.9%) of them did notcomplete the rehabilitation program.The measurement of psychological and psychosocial characteristics of patients with COPD was doneusing self-report scales and questionnaires validated and standardized in the general population.More in detail, we used the following questionnaires:1. Beck's depression questionnaire (Beck Depression Inventory, BDI).2. Spielberger's anxiety questionnaire (STAI).3. The Toronto Alexithymia Scale Questionnaire (TAS-20).4. Antonovsky's Sense of Coherence questionnaire (SOC).5. The Family Support Scale (which was standardized in Greek population for the purposes of thisstudy).6. The Vital Exhaustion questionnaire (Maastricht questionnaire).7. A general psychopathology questionnaire (SCL-90R). The following parameters were recorded: gender, age, years of education, disease severity (asdetermined by pulmonary functions tests per GOLD consensus protocol) and disease duration.ResultsThe sample was not statistically different compared to the population of greek COPD patients regardinggender (x2> 0.05) and age (t-test p> 0.05).Initial evaluationThe average BDI score was significantly higher compared to the average BDI score in generalpopulation (11.61 versus 5.86, t-test p <0.01). The same was also noted regarding anxiety in both menand women (39.81 versus 34.54 and 44.47 versus 37.47, respectively, t-test p <0.01).Vital exhaustion in COPD patients was higher than the average score in general population(19.55 versus 15.00, t-test p <0.01). The average family support of COPD patients was higher than inthe general male or female Greek population (55.31 versus 51.43, and 51.37 versus 47.21, respectively).The sense of Coherence of patients was also higher than the average in the general population (64.3versus 60.0). Almost 56% of patients had abnormal findings: depression (36.1%), somatization (33.3%),obsession (30.65%) and anxiety (23.7%), psychotism (4.9%), phobic anxiety (12.9%) and paranoidideation (16.7%).Women with COPD had higher anxiety and depression scores compared to men (STAI: t test p<0.05 and BDI: t test p <0.05 respectively) and expressed a lower sense of family support (FS: t test p<0.05).Evaluation with ANOVA did not show the average values of psychological parameters to bedifferent among the groups according to severity (ANOVA p> 0.05). Thus, all four groups were similarin severity of depression, anxiety, perception of family support, sense of coherence and vital exhaustion.There was no effect of FV1% upon Alexithymia, Vital Exhaustion, Depression, Anxiety, Sense ofCoherence (Pearson Correlation p> 0.05) whereas it showed a mild negative correlation with the senseof Family Support (Pearson Correlation p <0.05, r = -0,209).Results of stepwise multiple regression analyses revealed that anxiety accounted for 65% of thevariance of depression, vital exhaustion for 9% and sense of coherence for 2%, whereas family supportand alexithymia were not involved significantly. The variation of anxiety could be attributed at a rate of65.95% to depression, 3% to vital exhaustion and 1.7% to family support, while sense of coherence andalexithymia were not involved significantly.Final Evaluation80 men and 21 women, who completed the rehabilitation program, were finally evaluated. The average depression score was statistically lower at this stage: at baseline the mean BDI score for the patients who completed the program was 10.7, statistically greater (t-test p <0.05) than the corresponding (5.86)score observed in the general population, whereas at the end of the program the actual BDI average was6.33, statistically invariable from the corresponding in the general population (t-test p> 0.05). Regardingthe percentage of patients who had depressive symptoms (BDI> 9) at baseline this was 47.5% (48patients) and finally 14.9% (15 patients), indicating a statistically significant reduction (x2 p <0.05).The average anxiety score in patients who attended the program decreased statistically in the finalevaluation (paired t-test p <0.01). The same applies to patients’ subgroups (by disease stage; paired ttestp <0.05). Checking changes in anxiety among groups of different disease severity no statisticaldifference was noted (ANOVA p> 0.05); furthermore there were no differences between men andwomen (t-test p> 0.05).Regarding anxiety, we observed at baseline average scores higher than in the corresponding generalpopulation. Specifically, women had mean anxiety score of 42.62 (versus 37.47 in the general femalepopulation, t-test p <0.01), whereas men had an average of 38.87 (compared to 34.54 in the generalmale population, t -test p <0.01). In the final assessment, the average anxiety in women fell to 36.29 andin men to 33.4, values that do not differ statistically from those of the general population (t-test p>0.05). The percentage of women with clinically significant anxiety symptoms (STAI> 45) at baselinewas 47.6%, which dropped to 19% at the end of the program (x2 p <0.05); in men the proportion ofpatients with clinically significant anxiety symptoms (STAI> 43) in the beginning of the program was25% and decreased to 12.5% (x2 p <0.05) at the end of the program. Significant changes occurred in the final assessment of the SCL-90R scale. Changes were noted in the average scores and in the proportionof patients who had abnormal values. The average final measurements after rehabilitation werestatistically significant for all SCL-90R parameters (paired t-test, p <0.05) except for the scales ofparanoid ideation and psychotism, where no change were found (paired t-test, p> 0.05).In the final assessment statistically significant decreases were observed in vital exhaustion/alexithymiascores (paired t-test, p <0.05) and increases in sense of coherence and family support (paired t-test, p<0.05), respectively.Conclusions• Patients with COPD have higher rates of depression, anxiety and vital exhaustion compared tothe general population.• Only 44.4% of the study population had no psychopathology.• Symptoms of depression, somatization, anxiety and compulsions were predominant.• Only 25% of women had no abnormal value in at least one measured parameter versus 50% ofmen. Women showed higher percentages in obsessive-compulsiveness, depression and anxietycompared with men. Disease severity stages as per the GOLD criteria do not appear to have different values inpsychological characteristics, although FEV1% showed a negative correlation with Family Support.• Family Support and sense of coherence showed a negative correlation with the otherpsychological factors; this might be protective against anxiety and depression.• In most scales (and also in rates of abnormal values) significant changes were noted at the endof the rehabilitation program: notable decreases were observed in depression, anxiety, vital exhaustionand increases in family support and sense of coherence.• A decrease was observed in psychopathology rates and average scores of SCL-90R scales, withthe exception of psychotism and paranoid ideation.

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών, που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Σε παγκόσμιο επίπεδο, η ΧΑΠ παρουσιάζει μια ανησυχητική συνεχή αύξηση, λόγω της αύξησης των ποσοστών των καπνιστών και των δημογραφικών αλλαγών σε πολλές χώρες. Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια συνεχίζει να αποτελεί σοβαρό πρόβλημα υγείας αλλά και σημαντική οικονομική επιβάρυνση στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε όλο τον κόσμο. Η πρόβλεψη για το 2020 δείχνει ότι η ΧΑΠ θα είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου σε όλο τον κόσμο, από έκτη το 1990, ενώ θα ανέλθει στην πέμπτη θέση ως αίτιο αναπηρίας από την 12η. Αν και η ΧΑΠ επηρεάζει κυρίως τους πνεύμονες, υπάρχουν πολυάριθμες συστηματικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με αυτή τη νόσο μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται εκδηλώσεις από την ψυχική σφαίρα όπως το άγχος και η κατάθλιψη.Η πνευμονική αποκατάσταση είναι μια ολιστική θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με ΧΑΠ και ένα πλήρες πρόγραμμα αποκατάστασης στοχεύει στη βελτίωση των συστηματικών διαταραχών. Ένα πρόγραμμα αποκατάστασης διαρκεί περί τους 3 μήνες (2-3 συνεδρίες εβδομαδιαίως). Οι επιμέρους δραστηριότητες που αποτελούν ένα τέτοιο πρόγραμμα περιλαμβάνουν ενημέρωση και εκπαίδευση, αναπνευστική φυσικοθεραπεία, και άσκηση αναπνευστικών μυών, αερόβια άσκηση σε εργομετρικό ποδήλατο και σε κυλιόμενο διάδρομο και ενδυνάμωση μυϊκών ομάδων.Σήμερα το κύριο έλλειμμα στην διεθνή βιβλιογραφία, σε σχέση με την εξέταση των ψυχοκοινωνικών παραμέτρων της ΧΑΠ αφορά αφενός μεν στον περιορισμένο αριθμό χαρακτηριστικών που ελέγχονται, αλλά κυρίως στην έλλειψη μέτρησης της επίδρασης των προγραμμάτων πνευμονικής αποκατάστασης στα ψυχολογικά συμπτώματα.Υπόθεση – Στόχοι. Σκοπός της έρευνας είναι η διερεύνηση των ψυχολογικών χαρακτηριστικών Ελλήνων ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, και η αξιολόγηση των πιθανών μεταβολών των ψυχολογικών χαρακτηριστικών που προκύπτουν μετά από την παρακολούθηση ενός προγράμματος πνευμονικής αποκατάστασης. Ουσιαστικά, καλούμαστε να διερευνήσουμε δυο αρχικές υποθέσεις: Εάν οι ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν υψηλότερες τιμές ψυχοπαθολογίας σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό και Εάν τα ψυχολογικά συμπτώματα που συνδέονται με την νόσο μπορούν να τροποποιηθούν μέσααπό ένα πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης.Υλικό- μέθοδος. Η μελέτη διεξήχθη στο Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» στο τμήμα αποκατάστασης ΧΑΠ της τρίτης πνευμονολογικής κλινικής.Η χρονική διάρκεια της εργασίας αφορούσε τα έτη 2008-2012.Το δείγμα της μελέτης αποτελούσαν ασθενείς στους οποίους είχε τεθεί διάγνωση ΧΑΠ, και η οποία διάγνωση δεν επιπλέκοταν με κάποια άλλη χρόνια νόσο. Στους ασθενείς οι οποίοι εντάχθηκαν στο πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης, καταμετρήθηκαν τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά πριν την έναρξη της διαδικασίας και μετά την ολοκλήρωση. Το συνολικό δείγμα της μελέτης αποτελείται από 144 ασθενείς από τους οποίους 43 δεν ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα αποκατάστασης.Η μέτρηση των ψυχολογικών και ψυχοκοινωνικών χαρακτηριστικών των ασθενών με ΧΑΠ βασίστηκε σε σταθμισμένες στον γενικό πληθυσμό κλίμακες και ερωτηματολόγια αυτοαναφοράς. Συγκεκριμένα χρησιμοποιήθηκαν τα εξής ερωτηματολόγια:1. Ερωτηματολόγιο κατάθλιψης BDI (Beck Depression Inventory).2. Ερωτηματολόγιο άγχους του Spielberger.3. Ερωτηματολόγιο αλεξιθυμίας TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale).4. Ερωτηματολόγιο Εσωτερικής Συγκρότησης Antonovsky.5. Ερωτηματολόγιο οικογενειακής υποστήριξης (το οποίο σταθμίστηκε σε ελληνικό πληθυσμό για τις ανάγκες της παρούσης μελέτης).6. Ερωτηματολόγιο Ενεργειακής εξάντλησης (Μaastricht questionnaire).7. Ερωτηματολόγιο καταγραφής γενικής ψυχοπαθολογίας SCL-90R.Σε ειδικό πρωτόκολλο που διαμορφώθηκε καταγράφονταν: Το φύλο, η ηλικία, τα έτη εκπαίδευσης, η βαρύτητα της νόσου, όπως καθορίζεται από τις τιμές των τελευταίων αναπνευστικών δοκιμασιών βάσηGOLD, και τα έτη νόσου. Αποτελέσματα. Στη μελέτη περιλαμβάνονται 144 ασθενείς από τους οποίους οι 43 (29,9%) δεν ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα και στους οποίους δεν έγινε τελική αξιολόγηση.Στην αρχική αξιολόγηση συμμετείχαν 112 (77,8%) άνδρες και 32 (22,2%) γυναίκες.Το δείγμα δεν διέφερε στατιστικά συγκρινόμενο με τον γενικό πληθυσμό ασθενών με ΧΑΠ στην Ελλάδα ως προς το φύλο (x2 >0,05) και την ηλικία (T-test p>0,05).Αρχική Αξιολόγηση.Ο μέσος όρος στη BDI παρουσιάστηκε στατιστικά μεγαλύτερος έναντι του μέσου όρου που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό (11,61 έναντι 5,86 sample t-test p<0.01). Το ίδιο ισχύει και στο άγχος όπου ο μέσος όρος άγχους των ασθενών ήταν μεγαλύτερος, τόσο στους άνδρες έναντι του γενικού ανδρικού ελληνικού πληθυσμού (39,81 έναντι 34.54), όσο και στις γυναίκες έναντι του γυναικείου ελληνικού πληθυσμού (44,47 έναντι 37.47 sample t-test p<0.01). Πολύ μεγαλύτερος εμφανίστηκε και ο μέσος όρος της ενεργειακής εξάντλησης στους ασθενείς με ΧΑΠ έναντι του γενικού πληθυσμού (19,55 έναντι 15 sample t-test p<0.01). Ο μέσος όρος οικογενειακής υποστήριξης των ασθενών ήταν μεγαλύτερος, τόσο στους άνδρες έναντι του γενικού ανδρικού ελληνικού πληθυσμού(55,31 έναντι 51,43), όσο και στις γυναίκες έναντι του γυναικείου ελληνικού πληθυσμού (51,37 έναντι 47,21). Η εσωτερική συγκρότηση των ασθενών ήταν στατιστικά μεγαλύτερη του γενικού πληθυσμού(64,3 έναντι 60).Στην κλίμακα SCL-90R το 55,6% των ασθενών παρουσίασε παθολογικά ευρήματα. Υψηλοτέρα ποσοστά παρατηρήθηκαν στην κατάθλιψη (36,1%), στην σωματοποίηση (33,3%), στον ψυχαναγκασμό (30,65%) και στο άγχος (23,7%) ενώ τα μικρότερα στον ψυχωτισμό (4,9%), στο φοβικό άγχος (12,9%) και στον παρανοειδή ιδεασμό (16,7%).Οι γυναίκες ασθενείς με ΧΑΠ παρουσίασαν σε σχέση με τον ανδρικό πληθυσμό υψηλότερο μέσο όρο στην κλίμακα άγχους (STAI: t test p<0,05 ) και στην κλίμακα κατάθλιψης (BDI: t test p<0,05) ενώ στατιστικά μικρότερη τιμή παρουσίασαν στην αίσθηση οικογενειακής υποστήριξης (FS: t test p<0,05).Συγκρινόμενοι με έλεγχο ANOVA οι μέσοι όροι των ψυχολογικών χαρακτηριστικών δεν παρουσιάζουν στατιστική διαφορά ως προς τις ομάδες βαρύτητας (ANOVA p>0,05). Δηλαδή και οι τέσσερεις ομάδες βαρύτητας είχαν παρόμοια κατάθλιψη, άγχος, οικογενειακή υποστήριξη, εσωτερική συγκρότηση και ενεργειακή εξάντληση.Από την εξέταση συσχετίσεων με Pearson Correlation δεν ανευρέθηκε συσχέτιση της FV1% με την Αλεξιθυμία, Ενεργειακή Εξάντληση, Κατάθλιψη, Άγχος, και Εσωτερική Συγκρότηση (PearsonCorrelation p>0,05). Αντίθετα ήπια αρνητική συσχέτιση παρουσίασε με την Οικογενειακή Υποστήριξη(Pearson Correlation p<0,05, r=-0,209).Με βηματική πολλαπλή παλινδρόμηση η διακύμανση της κατάθλιψη βρέθηκε να ερμηνεύεται κατά 65% από το άγχος, 9% από την ενεργειακή εξάντληση και επιπρόσθετα 2% από την εσωτερική συγκρότηση ενώ η οικογενειακή υποστήριξη και η αλεξιθυμία δεν συμμετείχαν στατιστικά σημαντικά.Η διακύμανση του άγχους ερμηνευόταν ασφαλώς κατά 65,95 % από την κατάθλιψη, κατά 3% από την ενεργειακή εξάντληση και κατά 1,7% από την οικογενειακή υποστήριξη ενώ η εσωτερική συγκρότηση και η αλεξιθυμία δεν συμμετείχαν στατιστικά σημαντικά.Τελική Αξιολόγηση. Στην τελική αξιολόγηση παρέμειναν 80 άνδρες και 21 γυναίκες.Στο σύνολο των ασθενών που ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα, ο μέσος όρος της κατάθλιψης,παρουσιάστηκε στατιστικά μικρότερος μετά τη λήξη του προγράμματος αποκατάστασης.Κατά την αρχική μέτρηση, ο μέσος όρος κατάθλιψης στην BDI για το σύνολο του δείγματος που ολοκλήρωσε το πρόγραμμα ήταν 10.7, στατιστικά μεγαλύτερος (sample t-test p<0.05) από τον αντίστοιχο (5.86) που εμφανίζεται στο γενικό πληθυσμό. Αντίστοιχα, κατά την τελική μέτρηση ο μέσος όρος ήταν 6.33, μη διαφοροποιούμενος στατιστικά από τον αντίστοιχο στο γενικό πληθυσμό (sample t-test p>0.05). Ως προς το ποσοστό των ασθενών που παρουσίαζαν καταθλιπτική συμπτωματολογία (BDI > 9) στην αρχική μέτρηση ήταν 47.5% (48 ασθενείς) και στην τελική 14.9%(15 ασθενείς), μείωση στατιστικά σημαντική (x2 p<0.05).Ο μέσος όρος άγχους στους ασθενείς που παρακολούθησαν το πρόγραμμα μειώθηκε στατιστικά κατά την τελική αξιολόγηση (Paired T-test p<0.01). Το ίδιο ισχύει και για τις υποομάδες (κατά στάδιο νόσου) των ασθενών (Paired T-test p<0.05). Ελέγχοντας τους επί μέρους μέσους όρους μεταβολής των ομάδων βαρύτητας, στο άγχος δεν διαπιστώθηκε στατιστική διαφορά (ANOVA p>0.05). Η μεταβολή στο άγχος δεν ήταν διαφορετική μεταξύ ανδρών και γυναικών (T-test p>0.05).Ως προς το άγχος, επίσης παρατηρήθηκαν κατά την αρχική μέτρηση μέσοι όροι μεγαλύτεροι των αντίστοιχων του γενικού πληθυσμού. Συγκεκριμένα, ο γυναικείος πληθυσμός του δείγματος παρουσίαζε μέσο όρο άγχους 42.62 (έναντι 37.47 του γενικού γυναικείου πληθυσμού, sample t-test p<0.01), ενώ οι άνδρες του δείγματος εμφάνισαν μέσο όρο 38.87 (έναντι 34,54 του γενικού ανδρικού πληθυσμού,sample t-test p<0.01). Στην τελική μέτρηση ο μέσος όρος άγχους στις γυναίκες μειώθηκε στο 36.29 και στους άνδρες στο 33.4, τιμές που δεν διαφέρουν στατιστικά από τον γενικό πληθυσμό (sample t-testp>0.05). Το ποσοστό των γυναικών με κλινικά σημαντική αγχώδη συμπτωματολογία (STAI >45) στην αρχική μέτρηση ήταν 47.6%, ενώ στην τελική μειώθηκε στο 19% (x2 p<0.05). Στον ανδρικό πληθυσμό το ποσοστό ασθενών με κλινικά σημαντική αγχώδη συμπτωματολογία (STAI >43) κατά την έναρξη του προγράμματος ήταν 25% και μειώθηκε στο 12,5% (x2 p<0.05) κατά τη λήξη του.Σημαντικές μεταβολές παρουσιάστηκαν κατά την τελική μέτρηση στις κλίμακες της SCL-90R.Μεταβολές παρουσιάστηκαν τόσο στον μέσο όρο των κλιμάκων όσο και στα ποσοστά των ασθενών που παρουσίαζαν παθολογικές τιμές. Η μεταβολή στο μέσο όρο στην τελική μέτρηση μετά την αποκατάσταση ήταν στατιστικά σημαντική για όλες τις παραμέτρους της SCL-90R (T test paired,p<0.05) εκτός από τις κλίμακες ψυχωτισμού και παρανοειδούς ιδεασμού στις οποίες δεν παρουσιάστηκε μεταβολή (T test paired , p>0.05).Στατιστικά σημαντική μείωση παρατηρήθηκε στην τελική αξιολόγηση τόσο στην κλίμακα ενεργειακής εξάντλησης όσο και στην κλίμακα αλεξιθυμίας (T test paired , p<0.5). Αντίθετα στατιστικά σημαντική αύξηση εμφανίστηκε στις κλίμακες εσωτερικής συγκρότησης και οικογενειακής υποστήριξης (T testpaired, p<0.5).Συμπεράσματα Ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν μεγαλύτερες τιμές άγχους, κατάθλιψης και ενεργειακής εξάντλησης από το γενικό πληθυσμό. Μόνο το 44,4% του πληθυσμού δεν παρουσιάζει ψυχοπαθολογία. Κυριαρχεί η συμπτωματολογία κατάθλιψης, σωματοποίησης, ψυχαναγκασμών και άγχους. Μόνο το 25% των γυναικών δεν παρουσίασαν παθολογική ανύψωση σε κάποια παράμετρο έναντι 50% των ανδρών. Οι γυναίκες παρουσίασαν μεγαλύτερα ποσοστά στον ψυχαναγκασμό,στην κατάθλιψη και στο άγχος έναντι των ανδρών. Ως προς τα στάδια νόσου κατά GOLD δεν φαίνεται να παρουσιάζουν διαφορετικές τιμές στα ψυχολογικά χαρακτηριστικά. Ωστόσο η FEV1% εμφανίζει αρνητική συσχέτιση με την Οικογενειακή Υποστήριξη. Η Οικογενειακή Υποστήριξη και η Εσωτερική Συγκρότηση παρουσιάζουν αρνητική συσχέτιση με τις υπόλοιπες ψυχολογικές παραμέτρους και πιθανόν να δρουν προστατευτικά απέναντι στο άγχος και την κατάθλιψη. Σημαντικές μεταβολές παρουσιάστηκαν με τη λήξη του προγράμματος στις περισσότερες κλίμακες αλλά και στα παθολογικά ποσοστά. Μεγάλη μείωση παρατηρήθηκε σε: Κατάθλιψη, Άγχος, Ενεργειακή Εξάντληση. Αύξηση παρατηρήθηκε στην Οικογενειακή Υποστήριξη και Εσωτερική Συγκρότηση. Μείωση παρατηρήθηκε στα ποσοστά ψυχοπαθολογίας και στους μέσους όρους στις κλίμακέςτης SCL-90R με εξαίρεση τον Ψυχωτισμό και τον Παρανοειδή Ιδεασμό.