Διαστρωμάτωση κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλινική αξιολόγηση των σχετικών προγνωστικών δεικτών

Abstract

Sudden Cardiac Death (SCD) threatens survival of Coronary Artery Disease and Dilated Cardiomyopathy patients with Heart Failure. After MADIT II study results were published, the depressed left ventricular systolic function as is quantified by the calculation of the Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) has been emerged as the main risk stratifier for the primary prevention of SCD achived with an Implanted Cardiac Deffibrilator (ICD). This study reported an improvement in survival with 1 life saved for 11 Defibrilators implanted, during a 3 years period of follow up. Guidelines followed in 2006 indicated an Implanted Cardiac Deffibrilator (ICD) for all post infarction patients with LVEF<30%. But such kind of strategy is imperfect. From one point it contributes to device implantations in patients in whom finally a large number of these will never be activated, and from the other point, it keeps unprotected the population of patients with preserved left ventricular systolic function still at risk for malignant arrhythmias. At the same time such strategy is unable to answer the question who is exactly the patient with the high arrhythmic risk. In this way, discovering efficient SCD risk stratification markers is of high importance. Under the guidance of improved markers a selected focused use of ICDs in patients with impaired LVEFs is possible and at the same time, a sufficient detection of high arrhythmic risk patients concealed into the patients spectrum with preserved LVEF is also possible. Improvement in risk stratification may help achive sufficient management of health system’s resources especially in developed countries with economic restraints.The present academic dissertation based on APRET clinical study (Arrhythmia Prevention Trial) of a 231 heart failure patients sample estimated, current established and new markers of electrical instability and arrhythmic risk including left ventricular systolic function, depolarization and repolarization parameters and autonomic nervous system status concluding that of important and indepented prognostic value were the following: 1) the prolonged rate corrected mean QT interval with values above QTc>450 ms presenting Odds Ratio for SCD: 3.081. (p=0.003, CI: 1.460-6.499), 2) the decreased standard deviation of wavelet coefficients (σwav)from heart rate variability, with cut off point σwav<181 ms presenting Hazard Ratio of SCD 2.526 (p=0.013, CI:1.213-5.259), 3) the depressed Deceleration Capacity of heart rate calculated with the method of Deceleration Capacity Sign of Fraction under the cut off point of DCsign≤5.373ms presenting SCD Hazard Ratio: 1.815, (p=0.024, CI: 1.080-3.049) and 4) the impaired Circadian nighttime heart rate adaptation of elevated night Heart Rate (HRn≥74 bpm,75th percentile) presenting SCD Hazard Ratio of 2.562 compared to patients with low night Heart rate (HRn≤61 bpm, 25th percentile ).

Ο Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος (ΑΚΘ) παρατηρείται συχνά στην Στεφανιαία Νόσο, στην Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια και στην Καρδιακή Ανεπάρκεια. Τα αποτελέσματα της μελέτης MADIT II συνέδεσαν την μειωμένη συστολική απόδoση της αριστεράς κοιλίας, που ποσοτικοποιείται με το επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας (ΚΕΑΚ), με την πρωτογενή προφύλαξη από ΑΚΘ και απέδειξαν βελτίωση στην επιβίωση με μια αναλογία κέρδους μιάς ζωής για κάθε 11 απινιδωτές που εμφυτεύονται, σε χρόνο follow up 3 ετών. Εντούτοις παρά το ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες από το 2006 συνιστούν εμφύτευση απινιδωτή σε όλους τους μετεμφραγματικούς ασθενείς με ΚΕΑΚ<30%, εντούτοις μια τέτοια πρακτική παρουσιάζει προβλήματα αφού από την μία οδηγεί σε εμφυτεύσεις συσκευών σε ασθενείς στους οποίους τελικά δεν θα ενεργοποιηθούν ενώ από την άλλη ο υποπληθυσμός ασθενών με διατηρημένη συστολική απόδoση αριστεράς κοιλίας και ΚΕΑΚ>30% δεν καλύπτεται, παρ’ ότι αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά ΑΚΘ. Ταυτόχρονα ενώ αυτή η πρακτική μπορεί να προσφέρει ομπρέλα κάλυψης στους ασθενείς με ΚΕΑΚ<30% εντούτοις δεν απαντά ικανοποιητικά στο ποιός ασθενής διατρέχει πράγματι υψηλό αρρυθμιολογικό κίνδυνο. Η ανεύρεση αποτελεσματικών δεικτών διαστρωμάτωσης κινδύνου για ΑΚΘ έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί μπορεί να οδηγήσει σε επιλεκτική εστιασμένη χρήση των απινιδωτών στα επηρεασμένα ΚΕΑΚ, ενώ ταυτόχρονα μπορεί να οδηγήσει και σε αποτελεσματική ανίχνευση των ασθενών υψηλού αρρυθμιολογικού κινδύνου οι οποίοι και διαλάθουν εντός του φάσματος των ασθενών με διατηρημένο ΚΕΑΚ. Ταυτόχρονα μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη διαχείριση των υπαρχόντων πόρων του υγειονομικού συστήματος στις αναπτυγμένες χώρες και να διαστρωματώσει αποτελεσματικά αυτούς που πράγματι κινδυνεύουν από εκείνους που δεν κινδυνεύουν ώστε να υπάρξει η δυνατότητα ασφαλούς επιλεκτικής χρήσης συσκευών στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η παρούσα διατριβή στηριγμένη στην κλινική μελέτη APRET (Arrhythmia Prevention Trial) σε τελικό δείγμα 231 ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια αξιολόγησε κλινικά υπάρχοντες γνωστούς και νέους δείκτες ηλεκτρικής αστάθειας: δείκτες από την συστολική απόδοση και τις διαστάσεις της (αρ) κοιλίας, από την εκπόλωση και την επαναπόλωση του μυοκαρδίου και από την κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, καταλήγοντας ότι στατιστικά σημαντική και ανεξάρτητη προγνωστική αξία για την πρόβλεψη Κοιλιακής Ταχυκαρδίας/Μαρμαρυγής έχουν: το παρατεταμένο QT διάστημα διορθωμένο ως προς την συχνότητα με τους ασθενείς πάνω από το διαχωριστικό όριο (Cut off point) QTc>450 ms να παρουσιάζουν Σχετικό Λόγο Kινδύνου ΑΚΘ: 3.081 εν συγκρίσει με τους ασθενείς υπό του ορίου,(p=0.003, Δ.Ε.: 1.460-6.499), η μειωμένη σταθερά απόκλιση των συντελεστών κυματιδίων (σwav) από την μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας, με τους ασθενείς υπό του ορίου σwav<181 ms να παρουσιάζουν Σχετικό Κίνδυνο ΑΚΘ 2.526 εν συγκρίσει με τους ασθενείς οι οποίοι είχαν ικανοποιητική μεταβλητότητα και βρίσκονταν πάνω από το όριο (p=0.013, Δ.Ε.:1.213-5.259), η μειωμένη ικανότητα επιβράδυνσης της καρδιακής συχνότητας προσδιορισμένη με την μέθοδο του πρόσημου του κλάσματος (Deceleration Capacity Sign of Fraction) με τους ασθενείς υπό του διαχωριστικού ορίου DCsign≤5.373ms να παρουσιάζουν Σχετικό Κίνδυνο για ΑΚΘ 1.815, (p= 0.024, Δ.Ε.: 1,080-3.049), και η αδυναμία για κιρκάδια επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια της νύχτας με τους ασθενείς οι οποίοι είχαν υψηλή μέση Νυχτερινή Καρδιακή Συχνότητα (HRn≥74 bpm,75ο εκατοστημόριο) να παρουσιάζουν Σχετικό Κίνδυνο για ΑΚΘ 2.562 έναντι των ασθενών που είχαν χαμηλή μέση Νυχτερινή Καρδιακή Συχνότητα (HRn≤61 bpm, 25ο εκατοστημόριο).