Η επίδραση τοπικών αντιμικροβιακών παραγόντων σε εγκαύματα στην παιδική ηλικία: συγκριτική μελέτη

Abstract

Study purpose. The purpose of the study was to compare two local antimicrobial agents, 10% povidone iodine and silver sulfadiazine 1%, in terms of healing and epithelialization time, prevention of cross contamination and exhibition of systemic changes as well as the intensity of pain experienced by the child during the application. Patients and methods. Forty eight children aged 0-24 months with partial thickness contact or scald burns served as a basis for this study. Every child who fulfilled the entry criteria was assigned by random sampling in either the povidone iodine 10% or the silver sulfadiazine 1% treatment protocol. On hospital arrival demographic data considering burn severity and accident circumstances were recorded. On admission day (0) as well as on days 1, 4, 7, 10, 14, 21, 30 and on 3 ½ and 6½ months: a) The healing of the burn wounds was evaluated by two independent observers. The parameters assessed in each group were: the degree of epithelialization, the quality of the granulation tissue, the degree of inflammation, the degree of infection, the aspect of the early scar tissue and blister formation. Every parameter was scored on a 1–5 scale, with score 1 for the worst and score 5 for the best outcome, and b) lab tests were performed (complete blood count, biochemical and thyroid tests, immunoglobulins and complement, urine test and cultures of burn surface). In every wound change and 3 hours afterwards the intensity of pain was evaluated by POCIS pain scale by the investigator in charge. Results. 26 children participated in the silver sulfadiazine 1% group (54,2%) and 22 the povidone iodine 10% group (45,8%). Children’s mean age was 17,3 months (±5,8 months). The principal microbes detected in burn surface cultures in both groups were staph. aureus (8,6%), enterococcus faecalis (3,9%), streptococcus sp (1,2%), enterobacter cloacae (1,2%) and escherichia coli (1,2%) but the differences between the groups were not statistically significant (p=0,100). As regards the blood cultures, 40% of the cases in povidone iodine group were positive, contrary to silver sulfadiazine group were none was found to be positive. There was no statistical difference on the hospitalization days between the two groups (12±6,1 days for the povidone iodine group and 13,7±8,8 days for the silver sulfadiazine group, p=0,453). The parameters “swelling”, “wound secretions”, “malodour”, “itching”, “redness” and “blister formation” were found to be related independently only with the wound depth (p<0,001). Considering the “epithelialization” parameter it was found that the wound depth may reduce the epithelialization rate (p<0,001), while the parameters “quality of granulation tissue” and “formation of early scar tissue” were not found to be influenced by the wound depth and total burn surface area (p=0,651 and p=0,649 respectively). Additionally, the epithelialization rate of children with superficial burns was statistically lower in povidone iodine group compared to silver sulfadiazine group (p=0,022). In contrast, the epithelialization rate of children with deep partial thickness burns was not statistically different between the two groups (p=0,783). The pain score between the two groups during and after the antimicrobial application was found to be not significant (p=0,230), while the wound depth and total burn surface area were related with higher pain scores (p<0,001 and p=0,004 respectively). Considering the results of the single variables analysis and having as dependant variables the lab tests and as independent variable the treatment group, the parameters found to be significantly different between the two groups were the white blood cells (p<0,001), the platelets (p=0,035), the serum transaminase (p=0,01 and p< 0,001 respectively) and Τ4 (p=0,025). Conversely, the wound depth appears to influence the white (p=0,008) and red blood cells levels (p=0,030). Regarding the course of laboratory measurements there seems to be a reduction of white blood cells over time (p=0,002), which was found to be not statistically different between the two groups (p>0,05). Considering serum transaminase and γGT course in time, variations were observed only in SGΟT levels (p=0,050), which was not statistically different between the two groups (p>0,05). There was no statistical change of total protein levels over time (p=0,203) and their changes were not statistically different between the two groups (p=0,047). Τ3, Τ4 levels did not show significant differences during the study except TSH levels of which variations over time where found to be significant (p=0,011) which was not the case between the two groups (p>0,05). In the course of time there was a significant change of IgG (p=0,006) and IgM levels (p=0,006) but there was no significant change of IgA levels (p=0,178). However, thse changes were not significant between the two groups (p>0,05). Finally, there was no statistical difference found between the two groups with regard to the urine tests. Moreover, serum urea and creatinine levels were not found to present significant changes neither over time nor between the two groups (p=0,369 and p=0,187 respectively). Conclusions. In conclusion, in children with moderate severity burns, where the exposure period to local antimicrobials is limited, the application of the studied agents is secure. The silver sulfadiazine treatment appears to be superior in terms of antimicrobial properties and the epithelialization rate of the burn wound in pediatric burn patients.

Σκοπός της μελέτης. Σκοπός της μελέτης ήταν να συγκρίνει την ιωδιούχο ποβιδόνη 10% και τον σουλφαδιαζινικό άργυρο 1%, όσον αφορά το βαθμό επιθηλιοποίησης, την πρόληψη των επιμολύνσεων, τις οργανικές επιπτώσεις εφαρμογής τους, καθώς και την ένταση του πόνου κατά την εφαρμογή τους σε παιδιατρικούς εγκαυματικούς ασθενείς. Πληθυσμός και μέθοδος. Το δείγμα αποτελέσαν 48 παιδιά ηλικίας έως 24 μηνών που εισήχθησαν για έγκαυμα μερικού πάχους από επαφή με θερμική πηγή ή καυτά υγρά. Κάθε παιδί που εκπλήρωνε τα κριτήρια εισόδου κατανεμόταν με τη μέθοδο της τυχαίας δειγματοληψίας α) στην ομάδα που εφαρμοζόταν το πρωτόκολλο θεραπείας για την ιωδιούχο ποβιδόνη 10% (Betadine), ή β) στην ομάδα που εφαρμοζόταν το πρωτόκολλο θεραπείας για το σουλφαδιαζινικό άργυρο 1% (Flamazine). Κατά την εισαγωγή καταγράφονταν δημογραφικά στοιχεία που αφορούσαν τη βαρύτητα του εγκαύματος και τις συνθήκες του συμβάντος. Την ώρα εισαγωγής (0) καθώς και τις ημέρες 1, 4, 7, 10, 14, 21, 30 καθώς και στους 3 ½ και 6½ μήνες: α) πραγματοποιούταν επισκόπηση της εγκαυματικής επιφάνειας και καταγραφή χρησιμοποιώντας κλίμακα από το 1-5 από δύο ανεξάρτητους παρατηρητές όσον αφορά την επιθηλιοποίηση, μόλυνση και επούλωση του τραύματος και β) λαμβάνονταν εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος, βιοχημικές και θυρεοειδικές εξετάσεις, ανοσοσφαιρίνες και συμπλήρωμα, γενική ούρων, καλλιέργειες εγκαυματικής επιφάνειας). Σε κάθε αλλαγή τραύματος και 3 ώρες μετά αξιολογούταν η ένταση του πόνου του παιδιού με τη βοήθεια της κλίμακας μέτρησης πόνου POCIS από τον ερευνητή-νοσηλευτή. Αποτελέσματα. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 17,3 μήνες (±5,8 μήνες). Στο 54,2% των παιδιών (Ν=26) χρησιμοποιήθηκε ως τοπική θεραπεία Flamazine και στο υπόλοιπο 45,8% Betadine (Ν=22). Τα κυριότερα μικρόβια που εντοπίστηκαν στις καλλιέργειες εγκαυματικής επιφάνειας και στις δύο ομάδες ήταν ο staph. aureus (8,6%), ο enterococcus faecalis (3,9%), streptococcus sp (1,2%), το enterobacter cloacae (1,2%) και η escherichia coli (1,2%) οι διαφορές όμως μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές (p=0,100). Όσον αφορά τις καλλιέργειες αίματος στο 40% των περιπτώσεων στην ομάδα της ιωδιούχου ποβιδόνης υπήρξαν θετικές, σε αντίθεση με την ομάδα του σουλφαδιαζινικού αργύρου όπου καμία δε βρέθηκε θετική. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις ημέρες νοσηλείας μεταξύ των δύο ομάδων (12±6,1 ημέρες για την ομάδα ιωδιούχου ποβιδόνης και 13,7±8,8 ημέρες για την ομάδα σουλφαδιαζινικού αργύρου, p=0,453). Οι παράμετροι «οίδημα», «εκκρίσεις», «δυσοσμία», «κνησμός», «ερυθρότητα» και «φυσαλίδες» βρέθηκαν να συσχετίζονται ανεξάρτητα μόνο με το βάθος του εγκαύματος (p<0,001). Όσον αφορά την παράμετρο «επιθηλιοποίηση» βρέθηκε ότι το βάθος του εγκαύματος μπορεί να μειώσει το ρυθμό επιθηλιοποίησης (p<0,001), ενώ οι παράμετροι «ποιότητα κοκκιώδους ιστού» και «ουλώδης ιστός» ουσιαστικά δε βρέθηκε να επηρεάζονται από το βάθος και την έκταση του εγκαύματος (p=0,651 και p=0,649 αντίστοιχα) . Επιπλέον, ο βαθμός επιθηλιοποίησης των παιδιών με επιπολής εγκαύματα ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα Betadine σε σύγκριση με την ομάδα Flamazine (p=0,022). Αντίθετα, ο βαθμός επιθηλιοποίησης των παιδιών με εν τω βάθει 2ου βαθμού εγκαύματα δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των 2 ομάδων (p=0,783). Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων στο σκορ έντασης του πόνου τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την εφαρμογή (p=0,230). Σχετικά με τα αποτελέσματα των μονομεταβλητών αναλύσεων έχοντας σαν εξαρτημένες μεταβλητές τις εργαστηριακές εξετάσεις και σαν ανεξάρτητη την ομάδα θεραπείας οι παράμετροι που βρέθηκαν να είναι σημαντικά διαφορετικές μεταξύ των δύο ομάδων ήταν τα λευκά αιμοσφαίρια (p<0,001), τα αιμοπετάλια (p=0,035), οι τρανσαμινάσες (p=0,01 και p< 0,001 αντίστοιχα) και η Τ4 (p=0,025). Αντιθέτως, το βάθος του εγκαύματος φαίνεται να παίζει ρόλο στις τιμές των λευκών (p=0,008) και των ερυθρών αιμοσφαιρίων (p=0,030). Όσον αφορά την πορεία των εργαστηριακών μετρήσεων συνολικά στο χρόνο υπήρξε μείωση των λευκών (p=0,002), η οποία όμως δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων (p>0,05). Όσον αφορά τις τιμές των τρανσαμινασών και της γGT συνολικά στο χρόνο υπάρχει σημαντική μεταβολή μόνο της SGΟT (p=0,050), η οποία όμως δεν είναι σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων (p>0,05). Συνολικά στο χρόνο δεν παρατηρείται σημαντική μεταβολή των ολικών λευκωμάτων (p=0,203), όμως η μεταβολή τους βρέθηκε να είναι σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων (p=0,047). Οι τιμές των Τ3, Τ4 δεν παρουσίασαν σημαντική μεταβολή κατά τη διάρκεια των μελετώμενων ημερών, με εξαίρεση την TSH της οποίας η μεταβολή στο χρόνο υπήρξε σημαντική (p=0,011) όχι όμως και μεταξύ των ομάδων (p>0,05). Στο χρόνο σημειώθηκε σημαντική μεταβολή του IgG (p=0,006) και του IgM (p=0,006), ενώ δεν παρατηρήθηκε σημαντική μεταβολή του IgA (p=0,178). Οι μεταβολές αυτές δε βρέθηκαν να είναι σημαντικά διαφορετικές μεταξύ των ομάδων (p>0,05). Τέλος, δε βρέθηκε σημαντική διαφορά στις γενικές εξετάσεις ούρων των παιδιών μεταξύ των δύο ομάδων. Επιπλέον οι τιμές ουρίας και κρεατινίνης του ορού δεν σημείωσαν σημαντική μεταβολή ούτε συνολικά κατά τη διάρκεια της μελέτης, ούτε μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,369 και p=0,187 αντίστοιχα). Συμπεράσματα. Σε παιδιά με μέτριας βαρύτητας εγκαύματα, όπου η διάρκεια έκθεσης στους μελετώμενους παράγοντες είναι περιορισμένη, η εφαρμογή των μελετώμενων τοπικών αντιμικροβιακών ουσιών είναι ασφαλής. Η χρήση του σουλφαδιαζινικού αργύρου φαίνεται να υπερέχει όσον αφορά τις αντιμικροβιακές του ιδιότητες και το ρυθμό επιθηλιοποίησης του εγκαυματικού τραύματος σε παιδιατρικούς εγκαυματικούς ασθενείς.