Η μελέτη των μεταβολών της ενδοκοιλιακής πίεσης στα εκτεταμένα εγκαύματα: πειραματική-κλινική μελέτη

Abstract

Aim: Intra-abdominal hypertention (I.A.H.) has been documented in the acute phase of severe burns, requiring massive fluid resuscitation. Elevated intra-abdominal pressure (I.A.P.) causes diaphragm elevation, reduction of the intra-thoracic volume and cardiac output, complicating initial resuscitation. This study evaluates the benefits of early escharotomy for the treatment of I.A.H. in full thickness burns of the thoracic and abdominal areas in animal model and burn patients. Material/Methods: In a prospective study, we monitored the I.A.P. indirectly, through the urinary bladder with a standardized electronic device that adapts to a Foley catheter. The patients included, fulfilled the following criteria: deep partial and full thickness thermal burns of the anterior and lateral thoracic and abdominal surfaces, of T.B.S.A. burned >35%. All patients underwent early escharotomy 2-6h postburn. We registered their age and the T.B.S.A. burned and measured the I.A.P., central venous pressure (C.V.P.), systolic blood pressure (S.B.P), pH, pCΟ₂ and cardiac output (CO). Measurements were performed at admission and repeated immediately after escharotomy, as well as the second, third and seventh day. Seven New Zealand white male rabbits were included in the experimental study. The burn models were reproduced with hot metal plate and the animals were monitored before and after escharotomy. All measurements underwent statistical analysis. Results: Protocol indications for early escharotomy were recognized in 28 patients with mean age and mean T.B.S.A. burned, 53.4 ys and 59.7% respectively. Before escharotomy, mean I.A.P. value was 17.9mmHg, C.V.P. 20.6mmHg, S.B.P. 85mmHg, pH 7.33, pCO₂ 46.7mmHg and CO 3.5L/min. Immediately post escharotomy all values significantly improved (p<0.001), measuring: I.A.P. 7.4mmHg, C.V.P. 7.3mmHg, S.B.P. 110mmHg, pH 7.38, pCO₂ 42.1mmHg and CO 4.8 L/min. All hemodynamic parameters remained improved throughout the study, contributing to successful resuscitation. In the animal models our results confirmed the elevation of I.A.P. when burned (mean: 12,57mmHg) and the significant decrease after escharotomy alone (mean: 7,14mmHg). Conclusions: Intra-abdominal pressure is accurately measured through the urinary bladder in patients with severe thoracic and abdominal wall burns and well demonstrated in animal model. Early escarotomy significantly decreases I.A.H. and improves cardiopulmonary function, favouring survival. Our results emphasize the need for early escharotomy, as a unique, reliable and efficient method of choice for the treatment of intraabdominal hypertention in extended burns of the thoracic and abdominal wall.

Σκοπός: Η μελέτη των μεταβολών της ενδοκοιλιακής πίεσης σε ασθενείς με εκτεταμένα εγκαύματα, καθώς και η αντίστοιχη πειραματική μελέτη κατά την οποία έγινε πρόκληση εκτεταμένων εγκαυμάτων σε ζωικό πρότυπο. Επίσης, ο προσδιορισμός των κυριότερων παραγόντων πρόκλησης ενδοκοιλιακής υπέρτασης στα εκτεταμένα εγκαύματα κορμού και η ποιοτική και ποσοτική μελέτη του ρόλου της πρώιμη εσχαροτομής στην πτώση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Υλικό-Μέθοδος: πραγματοποιήθηκε προοπτική συνολικά σε 28 ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στο πρωτόκολλο της μελέτης είχαν υποστεί εκτεταμένα θερμικά εγκαύματα μερικού και ολικού πάχους της θωρακικής και κοιλιακής χώρας >60% και συνολικής εγκαυματικής επιφάνειας >35% ολικής επιφάνειας σώματος. Η ανάνηψη των εγκαυματιών έγινε κατά Parkland. Επίσης, υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση εσχαροτομής των εγκαυματικών επιφανειών του θωρακικού και κοιλιακού τοιχώματος, στις πρώτες 2-4 ώρες μετατραυματικά. Οι ασθενείς υπεβλήθησαν προεγχειρητικά σε μέτρηση της ενδοκοιλιακής τους πίεσης με την βοήθεια ειδικής ηλεκτρονικής συσκευής (AbViser) που προσαρμόστηκε στον καθετήρα ουροδόχου κύστεως, με σκοπό τον έμμεσο υπολογισμό της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η πειραματική μελέτη αφορούσε στην πρόκληση εκτεταμένων θερμικών εγκαυμάτων σε 11 κονίκλους και τη συστηματική παρακολούθηση της Ενδοκοιλιακής Πίεσης & των αιμοδυναμικών παραμέτρων προ & μετά του εγκαύματος & μετά τη εσχαροτομή. Αποτελέσματα: Σε όλους τους ασθενείς, η τιμή της ενδοκοιλιακής πίεσης ήταν σημαντικά αυξημένη σε σχέση με την φυσιολογική ενδοκοιλιακή πίεση (>12mmHg). Συγκεκριμένα, ο μέσος όρος των υπολογιζόμενων τιμών ενδοκοιλιακής πίεσης ήταν 17.87mmHg. Επίσης, πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις των ζωτικών σημείων. Πριν την διενέργεια της εσχαροτομής, οι τιμές των προαναφερθέντων παραμέτρων ήταν στην πλειοψηφία τους εκτός φυσιολογικών ορίων και οι ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς. Μετά την ολοκλήρωση των μετρήσεων, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εσχαροτομή των εγκαυματικών επιφανειών του θώρακος και του κοιλιακού τοιχώματος, με παρόμοια σε όλους χειρουργική τεχνική και ακολούθησε επανάληψη όλων των παραπάνω μετρήσεων. Παρατηρήθηκε θεαματική και άμεση πτώση της ενδοκοιλιακής πίεσης (7.39+/-2.5mmHg) καθώς και βελτίωση τόσο των ζωτικών σημείων, όσο και των αιμοδυναμικών παραμέτρων των εγκαυματιών. Από τα αποτελέσματα του πειράματος προκύπτει ότι σε ζωικά πρότυπα με εκτεταμένα εγκαύματα κορμού παρατηρείται αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, με αρνητικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό και αναπνευστικό τους σύστημα καθώς και αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης του Συνδρόμου Ενδοκοιλιακού Διαμερίσματος, με ολέθριες συνέπειες για τη ζωή τους. Η έγκαιρη εσχαροτομή φαίνεται να επιδρά αποτελεσματικά στη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης και στη βελτίωση των ζωτικών σημείων και των αιμοδυναμικών τους παραμέτρων, συμβάλλοντας στην μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας αυτών. Συμπεράσματα: Η δημιουργία της ανελαστικής εγκαυματικής εσχάρας κορμού αποτελεί την κυριότερη αιτία πρόκλησης της ενδοκοιλιακής υπέρτασης σε πρώιμη φάση. Η προτυποποιημένη ηλεκτρονική συσκευή (AbViser) έμμεσου υπολογισμού της ενδοκοιλιακής πίεσης αποδείχτηκε ακριβής & αποτελεσματική. Επίσης, η πρώιμη εσχαροτομή αρκεί για τη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης στα εκτεταμένα κυκλοτερή εγκαύματα κορμού σε φυσιολογικά επίπεδα. Προτείνεται η συνεχής μέτρηση της Ι.Α.Ρ. σε κυκλοτερή εγκαύματα κορμού ή θώρακος-κοιλίας >60% & Σ.Ε.Ε. >35% Ο.Ε.Σ.