Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και γενική ιατρική στην Κύπρο: ανάλυση της υφιστάμενης κατάστασης και σχεδιασμός μίας πιλοτικής παρέμβασης σε αγροτικές και αστικές περιοχές στην ευρύτερη περιοχή της Λευκωσίας

Abstract

Background: The role and effectiveness of General Practise/ Family Medicine has been under a lot of discussion in the literature. In Cyprus, a new National Health System will soon be introduced. In the context of this reform a collaboration agreement was signed between the Ministry of Health of Cyprus and the Clinic of Social and Family Medicine of the University of Crete. This dissertation was part of the aforementioned collaboration. Aim: The aim of this thesis is to describe the current situation in the primary healthcare of Cyprus and to design a pilot intervention in rural and urban areas in the district of Nicosia. The objectives were the following: 1) To determine the most common chronic conditions that General Practitioners (GPs) manage in the primary health care of Cyprus. 2) To examine whether the management of patients with selected chronic conditions follows international guidelines. 3) To examine whether the use of European standardised tools (SCORE risk model) can be implemented in the primary healthcare of Cyprus in order to identify high risk patients. 4) To describe the contents of a pilot intervention that can be implemented in the primary healthcare setting of Cyprus in order to improve the quality of the delivered health services. Subjects and methods: The thesis was performed in four Primary Care Health Centres (PCHCs), [two urban and two rural] in Nicosia area using specific selection criteria. At first, a pilot study was performed in 2,754 patients in order to determine the most common chronic conditions that GPs manage in the primary healthcare. The ten GPs filled in a questionnaire for every patient who visited the four PCHCs for eleven consecutive working days which included the demographic characteristics of the patients, the reason for encounter, diagnosis, and treatment. From a total of 4,633 of patients with one or more of from the three most common conditions identified in the pilot study, we randomly selected 1,140 medical files using specific selection criteria. We examined the management of those patients during one year according to international guidelines using the most recent values of Blood Pressure (BP) and lipids recorded in the medical files. In order to collect unregistered information in the medical records (smoking habits) a telephone survey was performed by the ten trained nurses in the four PCHCs. The SCORE risk function for high-risk regions was used to calculate 10-year risk of cardiovascular fatal event. The results of the above studies were used for the design of a pilot intervention in the primary healthcare setting of Cyprus. Results: The three most common chronic conditions identified from the pilot study were: Hypertension (40.6%), Type 2 Diabetes Mellitus [DM2] (14.8%) and Hyperlipidemia (10.5%). Chart review of the selected patients identified 26.8% of the patients with DM2, 79.5% with hypertension and 38.8% with hyperlipidemia. The goal of glycated Hemoglobin (HbA1c) < 7% was achieved in 38.7% of patients with DM2, whereas total cholesterol (TC) target < 200 mg/dl and LDL-C goal < 100 mg/dl were achieved in 36.1% and 20.7% of diabetic patients respectively. The target of LDL-C < 100 mg/dl was achieved in 28.6% of patients with cardiovascular disease. BP goal of < 130/80 mmHg and < 140/90 mmHg was reached in 7.5% and 54.0% of patients with DM2 and without diabetes respectively. The use of SCORE risk chart labelled overall 39.9% of the study population as high risk individuals (10 year risk ? 5%) for fatal cardiovascular event. Diabetic patients had statistically significant lower mean values of ΤC και LDL-C as compared to non diabetic patients (TC 214 vs 225 mg/dl, p= 0.009, LDL-C 127 vs 137 mg/dl, p= 0.026) whereas mean systolic blood pressure (SBP) and mean triglyceride (TG) values were significantly higher (SBP 137 vs 134 mmHg, p= 0.006, TG 205 vs 173 mg/dl, p= 0.003).

Εισαγωγή: Ιδιαίτερη συζήτηση γίνεται στη βιβλιογραφία για το ρόλο και την αποτελεσματικότητα της Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής στα διάφορα συστήματα υγείας. Στην Κύπρο θα εφαρμοστεί σύντομα ένα νέο σύστημα υγείας. Εν όψη της επικείμενης μεταρρύθμισης υπογράφηκε σύμβαση συνεργασίας ανάμεσα στο Υπουργείο Υγείας Κύπρου και στην Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, μέρος της οποίας, αποτέλεσε η παρούσα διδακτορική διατριβή. Σκοπός: Ο σκοπός της διδακτορικής διατριβής είναι η περιγραφή της υφιστάμενης κατάστασης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π. Φ. Υ.) και στη Γενική Ιατρική στην Κύπρο και ο σχεδιασμός μίας πιλοτικής παρέμβασης σε δύο Κέντρα Υγείας (Κ. Υ.) στην επαρχία Λευκωσίας. Οι στόχοι ήταν οι εξής: 1) Να προσδιοριστούν τα συχνότερα χρόνια νοσήματα και παράγοντες κινδύνου που διαχειρίζονται οι γενικοί ιατροί (Γ. Ι.) στην Π. Φ. Υ. στην Κύπρο. 2) Να εξεταστεί το επίπεδο ρύθμισης των ασθενών με επιλεγμένα χρόνια νοσήματα και παράγοντες κινδύνου σύμφωνα με Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες. 3) Να εξεταστεί σε ποιο βαθμό η χρήση Ευρωπαϊκών εργαλείων (SCORE risk model) μπορεί να αναδείξει άτομα υψηλού κινδύνου στο επίπεδο της Π. Φ. Υ. στην Κύπρο. 4) Να περιγραφούν εκείνα τα συστατικά που θα πρέπει να περιλαμβάνει μία πιλοτική παρέμβαση που θα εφαρμοστεί στην Π. Φ. Υ. για τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Πληθυσμός και μέθοδοι: Η διδακτορική διατριβή πραγματοποιήθηκε σε τέσσερα Κ. Υ. στην επαρχία Λευκωσίας (δύο αστικά και δύο αγροτικά) τα οποία επιλέχθηκαν με συγκεκριμένα κριτήρια. Αρχικά διεξάχθηκε μία πιλοτική μελέτη σε 2,754 ασθενείς για τον προσδιορισμό των πιο συχνών χρόνιων νοσημάτων που διαχειρίζονται οι Γ. Ι. στην Π. Φ. Υ. Η μελέτη αφορούσε τη συμπλήρωση ερωτηματολογίου από τους Γ. Ι. για κάθε ασθενή που επισκεπτόταν τα 4 Κ. Υ. για οποιοδήποτε λόγο για χρονικό διάστημα έντεκα συνεχόμενων εργάσιμων ημερών. Από την ανάλυση των διαγνώσεων που καταγράφηκαν προέκυψαν τα τρία συχνότερα χρόνια νοσήματα. Ακολούθησε τυχαία επιλογή 1,140 ιατρικών φακέλων ασθενών με ένα ή περισσότερα από τα τρία συχνότερα νοσήματα από το σύνολο 4,633 που πληρούσαν προκαθορισμένα κριτήρια και έλεγχος της ρύθμισης των επιλεγμένων ασθενών σύμφωνα με διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες κατά τη διάρκεια ενός έτους. Για τη συλλογή πληροφορίας που απουσίαζε από τους ιατρικούς φακέλους (καπνιστική συνήθεια) πραγματοποιήθηκε τηλεφωνική έρευνα από το νοσηλευτικό προσωπικό των Κ. Υ. Για τον υπολογισμό του 10ετούς κινδύνου για μοιραίο καρδιαγγειακό σύμβαμα χρησιμοποιήθηκε το διάγραμμα SCORE. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν από τις πιο πάνω μελέτες οδήγησαν στην ανάδειξη των συστατικών εκείνων που θα πρέπει να περιλαμβάνει μία πιλοτική παρέμβαση που θα απευθύνεται στην Π. Φ. Υ. Αποτελέσματα: Οι τρεις συχνότερες διαγνώσεις ήταν η αρτηριακή υπέρταση (40.6%), ο τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτης (14.8%) και η υπερλιπιδαιμία (10.5%). Από την ανασκόπηση των ιατρικών φακέλων ασθενών με ένα ή περισσότερα από τα πιο πάνω νοσήματα, 26.8% είχαν τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη (Τ2 Σ. Δ.), 79.5% είχαν ιστορικό υπέρτασης και 38.8% είχαν ιστορικό υπερλιπιδαιμίας. Τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) < 7%, επιτεύχθηκαν σε 38.7% των διαβητικών ασθενών ενώ οι στόχοι ολικής χοληστερόλης (ΤC) < 200 mg/dl και LDL χοληστερόλης < 100 mg/dl επιτεύχθηκαν σε ποσοστά 36.1% και 20.7% αντίστοιχα. Ποσοστό 28.6% των ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο πέτυχαν το στόχο για LDL-C < 100 mg/dl. Ρύθμιση της Αρτηριακής Πίεσης (Α. Π. < 130/80 mmHg και < 140/90 mmHg) επιτεύχθηκε σε ποσοστό 7.5% για τους ασθενείς με Τ2 Σ. Δ. και 54% για τους μη διαβητικούς ασθενείς αντίστοιχα. Η χρήση του εργαλείου SCORE κατέδειξε υψηλό κίνδυνο σε ποσοστό 39.9% του συνολικού πληθυσμού (10-ετής κίνδυνος ? 5% για μοιραίο καρδιαγγειακό σύμβαμα). Οι ασθενείς με Τ2 Σ. Δ. είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερη μέση τιμή ΤC και LDL-χοληστερόλης σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς ασθενείς (TC 214 vs 225 mg/dl, p= 0.009, LDL-C 127 vs 137 mg/dl, p= 0.026) ενώ η μέση τιμή της συστολικής Α. Π. και των τριγλυκεριδίων (TG) ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερες (ΣΑΠ 137 vs 134 mmHg, p= 0.006, TG 205 vs 173 mg/dl, p= 0.003).