Μελέτη του ρόλου της βρογχοσκόπησης και των ενδοσκοπικών τεχνικών - προστατευμένης βούρτσας και βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος - στη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας σε μη ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Abstract

The role of bronchoscopy and invasive techniques is not defined in the literature. The aim of the study consists in examining the diagnostic yield of bronchoscopy and invasive techniques- protected specimen brush (PSB) and bronchoalveolar lavage (BAL) - in non immunocomromised inpatients with CAP and comparing the results with the diagnostic yield of sputum culture in the same group of patients.This is a prospective clinical study that took place at between 1999 and 2002. Patients older than 18 years of age with a presumptive diagnosis of CAP were enrolled in the study. CAP was defined as symptoms of lowr respiratory tract infection along with new infiltrate(s) on chest x-ray in a patient not hospitalised for the last two weeks. Patients were excluded from the study for known immunosuppression, bleeding diathesis, severe hemodymanic instability and respiratory insufficiency.All patients underwent fiberoptic broncoscopy, PSB and BAL at the site of radiologic infiltrate, before the initiation of antibiotic treatment. Gram staining, quantitative cultures of sputum, PSB and BAL and identification of microorganisms was performed according to NCCLS. McNemar's x square test was used for statistical analysis.Ninety three patients, 62% male and 38% female, with a mean age of 58 + 16 were included in the study. Five patients were admitted from a nursing home, 43% were smokers, 24.7% had a comorbid illness, 25.8% had received antimicrobial treatment prior to hospital admission for pneumonia. Eight patients (9%) of patients necessitated ICU admission and the overall mortality was 5.68%. Out of 93 patients, 33 (33%) had a positive sputum culture, 57 (61.3%) had a PSB culture and 65 (69 %) had a positive BAL culture. S.pneumoniae was the most frequent pathogen (18.27%), H.influenzae developed in 8.6% of patients, K.pneumoniae and P.aeruginosa in 3.225% each, L.Pneumophila, M.catarrhalis, H.parainfluenzae, S.aureus and S.mitis in 2.15% each. Eleven patients (11.8%) presented with mixed infections and six patients (6.45%) developed M.tuberculosis. Non tuberculous mycobacteria were isolated in 3 patients and N. asteroides in one patient. During the work up an alternative diagnosis emerged for five patients (5.37%). The positive predictive value of sputum culture was found 90.9%, of PSB 94.6%, and of BAL 95.4%. The negative predictive value was lower than 18% for all methods tested. Sputum culture was found to have a sensitivity of 35.3%, PSB 62.45 and BAL 72.9% . Specificity ranges from 60% to 62% for all methods tested.Conclusions:1. PSB and BAL provide a statistically significant higher diagnostic yield for CAP, compared to sputum culture.2. PSB and BAL contribute to the early diagnosis of tuberculosis in non highly suspected patients.3. Sputum examination oughts to remain the exam of choice in the diagnosis of CAP due to its high positive predictive value. In case of non diagnostic specimen, PSB and BAL contribute significantly in the diagnosis due to the higher sensitivity of the methods.4. S.pneumoniae remains the most frequent pathogen in CAP.5. S.pneumoniae and L.pneumophila are found to be the most frequent causative agents of severe CAP requiring ICU admission.6. Bronchoscopy, PSB and BAL, due to a higher diagnostic yield, reveal more often pathogens such as non tuberculous mycobacteria and viridans streptococci, the role of which remains to be defined in the pathogenesis of CAP.7. Modification of empiric treatment supervenes in one third of patients, due to bronchoscopie results.8. Bronchoscopy leads rapidly to an alternative diagnosis in patients presenting with a presumptive diagnosis of CAP.

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξεταστεί η διαγνωστική ικανότητα της βρογχοσκόπησης και των ενδοσκοπικών τεχνικών- προστατευμένη βούρτσα (PSB) και βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL)- στην πνευμονία της κοινότητας σε μη ανοσοκατασταλμένους ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας στο νοσοκομείο και να συγκριθούν τα αποτελέσματα αυτά με τη διαγνωστική ικανότητα της καλλιέργειας πτυέλων στην ίδια ομάδα ασθενών, δεδομένου ότι στην βιβλιογραφία δεν έχει καθοριστεί ο ρόλος της βρογχοσκόπησης στο θέμα αυτό.Πρόκειται για προοπτική μελέτη που καλύπτει την τριετία 1999- 2002 και περιλαμβάνει ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 18 ετών που προσήλθαν στα Εξωτερικά Ιατρεία με εικόνα πνευμονίας, δηλαδή διήθημα στην ακτινογραφία θώρακος, οξεία εμφάνιση πυρετού, βήχα, παραγωγής πτυέλων, πλευριτικού πόνου, δύσπνοιας, λευκοκυττάρωσης ή διαταραχής του επιπέδου συνείδησης. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με πρόσφατο ιστορικό νοσηλείας σε νοσοκομείο, σοβαρή αιμορραγική διάθεση, γνωστή ανοσοκαταστολή και βαριά αναπνευστική και αιμοδυναμική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, σε προστατευμένη βούρτσα και βρογχοκυψελιδική έκπλυση στην περιοχή της ακτινολογικής βλάβης. Αρχικά δινόταν εξέταση πτυέλων για χρώση gram και καλλιέργεια και λαμβάνονταν καλλιέργειες αίματος. Ακολουθούσε άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής και καταγραφή επιδημιολογικών, εργαστηριακών και κλινικών δεδομένων. Όλα τα δείγματα επεξεργάζονταν σύμφωνα με τις αρχές της NCCLS. Οι συγκρίσεις έγιναν με την εφαρμογή του McNemar's x2 test και η σημαντικότητα ετέθη σε ρ< 0.05.Η μελέτη περιλαμβάνει 93 ασθενείς, ηλικίας 58+18 ετών , 62% άνδρες και 38% γυναίκες. Ποσοστό 94.62% των ασθενών προέρχεται από την κοινότητα και 5.38% από ιδρύματα, 43% είναι καπνιστές και 24.7% παρουσιάζει συνυπάρχοντα νοσήματα ενώ 25.8% έχει λάβει αντιμικροβιακή αγωγή. Στη ΜΕΘ νοσηλεύτηκαν 9% των ασθενών και συνολικά κατέληξαν σε θάνατο 5.68%. Τροποποίηση της αγωγής με βάση τα ενδοσκοπικά αποτελέσματα έλαβε χώρα σε 32 ασθενείς, ενώ σε 5 ασθενείς ετέθη διαφορετική διάγνωση παρά την κλινική εικόνα της πνευμονίας της κοινότητας. Η διαγνωστική ικανότητητα της καλλιέγειας πτυέλων ανέρχεται σε 33.33%, της PSB σε 61.3% και του BAL σε 69 %. Η διαφορά ανάμεσα στα πτύελα και τις ενδοσκοπικές τεχνικές είναι στατιστικώς σημαντική (ρ<0.001). Ο S.pneumoniae αναδεικνύεται ως το πρώτο σε συχνότητα παθογόνο σε ποσοστό 18.27% και ακολουθούν ο Η.influenzae με συχνότητα 8.6%, η K.pneumonìae , η Ρ.aeruginosa και ο M.catarrhalis με 3.2%, η L.pneumophila, ο H.parainfluenzae, ο S.aureus και ο S.mitis με ποσοστό 2.15%. Οι μικτές λοιμώξεις ανέρχονται σε ποσοστό 11.8% , ενώ σε ποσοστό 6.45% απομονώθηκε M.tuberculosis και σε ποσοστό 3.2% άτυπα μυκοβακτηρίδια. Η θετική προγνωστική αξία των πτυέλων ανέρχεται σε 90.9%, της PSB σε 94.6% και του ΒΑΤ σε 95.4%. Η αρνητική προγνωστική αξία είναι χαμηλή (< 18%) και για τις τρεις μεθόδους. Η ευαισθησία υπολογίζεται σε 35.3%, 62.4% και 72.9% αντιστοίχως. Η ειδικότητα κυμαίνεται σε ποσοστό 60%-62% και για τις τρεις μεθόδους.Συμπεράσματα:1. Η βρογχοσκόπηση και οι ενδοσκοπικές τεχνικές PSB και ΒΑΤπαρέχουν σαφώς μεγαλύτερη δυνατότητα αιτιολογικής διάγνωσηςστην πνευμονία της κοινότητα σε σχέση με την καλλιέργεια πτυέλων2. Η βρογχοσκόπηση με τεχνικές PSB και BAL μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.3. Η υψηλή θετική προγνωστική αξία της καλλιέργειας πτυέλων καθιστά την εξέταση αυτή ως την πλέον χρήσιμη αρχική εξέταση στην πνευμονία της κοινότητας. Επί μη διαγνωστικής εξέτασης πτυέλων , ο ρόλος της PSB και του BAL αναδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιμος λόγω της υψηλότερης ευαισθησίας που χαρακτηρίζει τις τεχνικές αυτές.4. Ο S.pneumoniae παραμένει το πρώτο σε συχνότητα παθογόνο αίτιο της πνευμονίας της κοινότητας .5. Ο S.pneumoniae και η L. pneumophila αποτελούν τους βασικούς αιτιολογικούς μικροοργανισμούς της βαριάς πνευμονίας της κοινότητας που χρήζει νοσηλείας σε ΜΕΘ.6. Η βρογχοσκόπηση με συνοδό PSB και BAL αναδεικνύει παθογόνους μικροοργανισμούς όπως τα άτυπα μυκοβακτηρίδια και οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι, των οποίων ο ρόλος στη παθογένεια της βλάβης του πνευμονικού παρεγχύματος μένει να διευκρινιστεί και η παρουσία τους να λαμβάνεται υπόψη σε ειδικές ομάδες όπως οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς.7. Τροποποίηση της εμπειρικής θεραπείας προέκυψε στο 1/3 των ασθενών με βάση τα αποτελέσματα της βρογχοσκόπησης.8. Η βρογχοσκόπηση με συνοδό PSB και BAL έχει μεγάλη σημασία στην έγκαιρη διάγνωση νοσημάτων που μιμούνται την εικόνα της πνευμονίας της κοινότητας και απαιτούν τελείως διαφορετική προσέγγιση και θεραπεία.