Η αξιολόγηση των χαρακτηριστικών των μονίμων αγγειακών καθετήρων που σχετίζονται με την επανακυκλοφορία και τη σημασία της στην επάρκεια της παρεχόμενης χρόνιας περιοδικής αιμοκάθαρσης

Abstract

Although the NKF-DOQI guidelines recommend the initiation and maintenance of long-term hemodialysis either with an arteriovenous fistula or with an arteriovenous graft, central venous catheters (CVC) comprise the most frequent venous access in patients initiating hemodialysis and remain the permanent venous access for a large proportion of them. Apart from the higher incidence of infection-related events, CVC use is also associated with hazards arising from the inability to achieve the recommended by guidelines dialysis adequacy targets owing to catheter dysfunction.This clinical complication is attributable to a variety of causes, including thrombus formation, fibrin sheath, central vein stenosis, or malposition. A therapeutic approach commonly applied in daily clinical practice to overcome the barrier of catheter dysfunction, attain sufficient blood flow rates and provide adequate dialysis without the necessity for lengthening the duration of renal replacement therapy is to reverse the connection mode of dysfunctioning dual-lumen CVCs.Earlier studies have raised substantial uncertainty on the efficacy of this therapeutic maneuver, showing that dialysis with reversed-connected lines is associated with higher rates of access recirculation that compromise the adequacy of the delivered dialysis. The reported access recirculation was <5% with correct connection but increased up to 15% with reversed connection. The maneuver of reversing the lines in dysfunctional catheters could, nonetheless, be of a certain value, if the augmentation of the delivered dialysis achieved through higher blood flow compensates for the increase in the recirculation rate.The up to now data in the literature came mostly from relatively small studies and the results have often been conflicting. The replacement, however, of a tunneled CVC, apart from the financial burden, constitutes a painful procedure for the patient, with a negative impact on his quality of life. Furthermore, the available and suitable venous-puncture sites gradually run out. With this study we tried to clarify when the reversal of the lines of a dysfunctional catheter is repercussion free, or even beneficial, and when its replacement is necessary.The aim of this study was to investigate prospectively and in a large number of patients how recirculation and hemodialysis adequacy are affected by the CVC site, the CVC’s tip design and the reversal of the lines. In a subgroup of patients, we evaluated additionally the impact of augmenting the blood flow with the lines in the reversed mode on the recirculation and the adequacy.The study population was composed of 118 patients with chronic kidney disease (CKD), under chronic hemodialysis treatment in Therapeutiki Dialysis Units, Protipo Dialysis Unit and the renal departments of General Hospital of Komotini and Papageorgiou Hospital of Thessaloniki. They all had as vascular access a well functioning, tunneled, double lumen catheter, placed in either right internal jugular, left internal jugular, right subclavian or left subclavian vein.For two consecutive weeks and at the mid-week session, patients were evaluated for the dialysis adequacy and the recirculation rate. At baseline (first week), participants were evaluated under standardized conditions (correct connection, Qb=300 ml/min). In Phase A (second week), dialysis was performed with reversed connection and Qb=300 ml/min. A subgroup of 45 patients was evaluated for a third, consecutive, week. In this Phase B, dialysis was performed with reversed connection and Qb=400 ml/min. The sequence of evaluations (Phase A and B or vise verse) was randomized. All other dialysis-related parameters were unchanged in all three occasions.As expected, compared with baseline, reversed-connected dialysis in Phase A resulted in lower URR and spKt/V, and in a higher recirculation rate. Compared with baseline, reversed-connected dialysis with a higher Qb in Phase B resulted in an even higher recirculation rate, but, at the same time, in an improvement of the dialysis adequacy.We also studied a small group of 20 patients with dysfunctional catheters. In this group, the catheters were functional only in the reversed mode. The evaluation was performed during two consecutive weeks, at the mid-week session. The first week (phase A) patients were evaluated for the dialysis adequacy and the recirculation rate, with the lines reversed and Qb up to 300 ml/min. The second week (phase B) the evaluation was made with Qb as high as possible, and the lines, again, reversed. The Qb augmentation resulted in significant improvement in dialysis adequacy, as expressed through URR and spKt/V, and, at the same time, in higher recirculation rate, which was not significant enough to adversly effect these values. The present study shows that dialysis with reversed connection of the permanent hemodialysis catheter could offer reliable dialysis adequacy, with acceptable recirculation rates and results that could improve with a slight extension of the dialysis time, without the need of the immediate substitution of a disfunctioning catheter. Relative to reversed-connected dialysis with a standard blood fow rate (Qb=300 ml/min), increasing the blood fow rate to 400 ml/min improves the adequacy of the delivered dialysis despite the higher rate of access recirculation.These results have important clinical implications and provide some scientifc basis to the reversion of the connection mode of dysfunctioning catheters as an initial, non-interventional, therapeutic approach to achieve the recommended by guidelines targets on dialysis adequacy.

Παρά το γεγονός ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες των NKF-DOQI συστήνουν την έναρξη και συνέχιση της θεραπείας της χρόνιας αιμοκάθαρσης, διαμέσου μιας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης ή ενός αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος, οι μόνιμοι φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης διπλού αυλού εξακολουθούν να αποτελούν τη συχνότερη αγγειακή προσπέλαση στους νεοεντασσόμενους και να παραμένουν σε υψηλά ποσοστά χρήσης και στους χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Εκτός από τα αυξημένα ποσοστά επιπλοκών που οφείλονται σε λοιμώξεις, η χρήση καθετήρων έχει επίσης σχετιστεί με κινδύνους που προκύπτουν από την αδυναμία επίτευξης των στόχων για την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, που θέτουν οι Κατευθυντήριες οδηγίες, εξαιτίας δυσλειτουργίας. Η δυσλειτουργία μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, όπως ο σχηματισμός θρόμβου, το «θηκάρι» ινικής, η στένωση μιας κεντρικής φλέβας ή ακόμη και η μη σωστή τοποθέτηση του καθετήρα. Σε κάθε περίπτωση, η προσέγγιση που συνηθέστερα εφαρμόζεται στην καθημερινή κλινική πράξη, προκειμένου να αντιμετωπιστεί η δυσλειτουργία, για να υπάρχει επαρκής παροχή αίματος και να ολοκληρωθεί η συνεδρία, χωρίς συνεχείς διακοπές εξαιτίας ακραίων τιμών στο μηχάνημα, είναι να αναστραφούν τα σκέλη του δυσλειτουργικού δίαυλου φλεβικού καθετήρα. Παλαιότερες μελέτες είχαν εγείρει σοβαρά ερωτήματα, όσο αφορά την ορθότητα της συγκεκριμένης πρακτικής, με δεδομένα που έδειχναν ότι η αιμοκάθαρση με ανεστραμμένα σκέλη, αυξάνοντας σημαντικά την επανακυκλοφορία, επιδρά δυσμενώς στην παρεχόμενη κάθαρση. Τα αναφερόμενα ποσοστά επανακυκλοφορίας ήταν στο 5% σε λειτουργία με ορθά σκέλη και έφταναν έως και το 15% με αναστροφή της σύνδεσης. Ο χειρισμός της αναστροφής των σκελών, όμως, σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας των καθετήρων μπορεί να είναι επωφελής στο βαθμό που η αύξηση στην κάθαρση των ουσιών, που προκύπτει από τις αυξημένες ροές αίματος, αντισταθμίζει την απώλεια κάθαρσης από την αυξημένη επανακυκλοφορία. Τα σχετικά δεδομένα που υπήρχαν στη βιβλιογραφία αφορούσαν συνήθως σε μικρές μελέτες και τα αποτελέσματα ήταν συχνά αντιφατικά. Η αντικατάσταση ενός μόνιμου καθετήρα, όμως, πέρα από την οικονομική επιβάρυνση, είναι και μία διαδικασία επώδυνη για τον ασθενή, που επιβαρύνει την ποιότητα ζωής του. Επιπλέον, οι θέσεις τοποθέτησης σταδιακά εξαντλούνται. Με τη μελέτη αυτή έγινε προσπάθεια, εξετάζοντας έναν σχετικά μεγάλο αριθμό ασθενών, να απαντηθεί το ερώτημα πότε η αναστροφή των σκελών ενός δυσλειτουργικού καθετήρα είναι ανώδυνη ή ακόμη περισσότερο επωφελής και πότε η αντικατάστασή του είναι επιβεβλημένη. Στη μελέτη αυτή έγινε προοπτικά προσπάθεια σε μεγάλο αριθμό ασθενών να απαντηθεί το πόσο επηρεάζεται η επανακυκλοφορία ανάλογα με τη θέση του καθετήρα (άνω κοίλη ή δεξιός κόλπος), το είδος του, αλλά και ανάλογα με τη χρήση των σκελών του (αντιστροφή). Σε μία υποομάδα των ασθενών αυτών μελετήθηκε περαιτέρω το πώς η αύξηση της προχής αίματος κατά την αντιστροφή των σκελών, επιδρά στην επανακυκλοφορία και την παρεχόμενη κάθαρση. Στη μελέτη συμμετείχαν 118 ασθενείς, οι οποίοι έπασχαν από XNNΤΣ και ήταν ενταγμένοι σε χρόνιο πρόγραμμα περιοδικής αιμοκάθαρσης στις Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης Θεραπευτική και Πρότυπο Θεσσαλονίκης και στις Μονάδες Τεχνητού Νεφρού των Γ.Ν. Παπαγεωργίου και Κομοτηνής «Σισμανόγλειο». Όλοι έφεραν μόνιμο δίαυλο ΚΦΚ αιμοκάθαρσης, τοποθετημένο στη δεξιά σφαγίτιδα ή υποκλείδιο φλέβα ή στην αριστερή σφαγίτιδα ή υποκλείδιο φλέβα και ο οποίος λειτουργούσε ομαλά. Για δύο διαδοχικές εβδομάδες και στην ενδιάμεση-μεσεβδομαδιαία συνεδρία (Τετάρτη ή Πέμπτη) έγινε εκτίμηση της επανακυκλοφορίας και της επάρκειας κάθαρσης, την πρώτη εβδομάδα με λειτουργία με ορθά σκέλη και τη δεύτερη με αντίστροφα σκέλη. Καταγράφονταν το είδος του καθετήρα (υλικό, μήκος, μορφολογία του ρύγχους) και οι συνθήκες της αιμοκάθαρσης (φλεβική και αρτηριακή πίεση, αντλία αίματος, ροή διαλύματος, TMP, η χορηγούμενη δόση ηπαρίνης, είδος και μέγεθος φίλτρου).Μία υποομάδα 46 ασθενών με καλά λειτουργούντες καθετήρες μελετήθηκε για τρεις διαδοχικές εβδομάδες στη στην ενδιάμεση-μεσεβδομαδιαία συνεδρία. Την πρώτη εβδομάδα (baseline) έγινε εκτίμηση της επανακυκλοφορίας και της επάρκειας κάθαρσης με λειτουργία του καθετήρα με ορθά σκέλη και αντλία αίματος 300 ml/min. Στη συνέχεια οι ασθενείς μελετήθηκαν, ως προς την επανακυκλοφορία και την επάρκεια της κάθαρσης, για δύο ακόμη διαδοχικές εβδομάδες ως εξής: φάση Α, λειτουργία με αντίστροφα σκέλη και αντλία 300 ml/min και φάση Β, λειτουργία και πάλι με αντίστροφα σκέλη, αλλά αυτή τη φορά με αντλία 400 ml/min (ή όσο το δυνατόν υψηλότερη αντλία μπορούσε να επιτευχθεί).Όπως ήταν αναμενόμενο, σε σύγκριση με την baseline, η αναστροφή των σκελών στη φάση Α είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερες τιμές URR και Kt/V και αυξημένη τιμή R. Συγκρινόμενη επίσης με τη baseline, η φάση Β, με την αναστροφή των σκελών αλλά την ταυτόχρονη αύξηση της αντλίας αίματος, είχε ως αποτέλεσμα μία ακόμη μεγαλύτερη αύξηση της επανακυκλοφορίας, αλλά παράλληλα βελτίωση των δεικτών της επάρκειας της κάθαρσης .Μελετήθηκε, επίσης, μια ομάδα 20 ασθενών με δυσλειτουργικούς καθετήρες. Στην ομάδα αυτή, που λόγω δυσλειτουργίας οι καθετήρες δούλευαν αποκλειστικά με αντίστροφα σκέλη, οι μετρήσεις έγιναν δύο διαδοχικές εβδομάδες, στην ενδιάμεση συνεδρία, ως εξής: την πρώτη εβδομάδα (φάση Α) έγινε εκτίμηση της επανακυκλοφορίας και της επάρκειας κάθαρσης με αντλία αίματος έως 300 ml/min (αντίστροφα σκέλη) και τη δεύτερη εβδομάδα (ξανά με αντίστροφα σκέλη) με όσο το δυνατό υψηλότερη αντλία μπορούσε νε επιτευχθεί. Η αύξηση της αντλίας αίματος οδήγησε σε σημαντική βελτίωση των δεικτών επάρκειας κάθαρσης, προκαλώντας παράλληλα και μια αύξηση της επανακυκλοφορίας, που δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντική και δεν επηρέασε δυσμενώς τα URR και spKt/V.Η παρούσα μελέτη έδειξε ότι η λειτουργία με αντίστροφα σκέλη έχει τη δυνατότητα παροχής σχετικά ικανοποιητικής κάθαρσης, χωρίς η επανακυκλοφορία να είναι πάντοτε απαγορευτική, με τιμές που θα μπορούσαν να βελτιωθούν με μία μικρή, ίσως, αύξηση του χρόνου αιμοκάθαρσης, χωρίς να είναι απαραίτητη η άμεση αντικατάσταση ενός μόνιμου καθετήρα. Συγκρινόμενη με τη διενέργεια αιμοκάθαρσης με τα σκέλη του καθετήρα συνδεδεμένα αντίστροφα και διατηρώντας μία μέτρια αντλία αίματος της τάξης των 300 ml/min, η αύξηση της παροχής αίματος στα 400 ml/min βελτιώνει την επάρκεια της παρεχόμενης κάθαρσης, παρά το γεγονός ότι αυξάνει παράλληλα το ποσοστό επανακυκλοφορίας. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν κλινική εφαρμογή και προσφέρουν μία επιστημονικά αιτιολογημένη βάση στην πρακτική της ανάστροφης σύνδεσης των σκελών ενός δυσλειτουργικού καθετήρα, τουλάχιστον ως αρχική, μη επεμβατική προσέγγιση, προκειμένου να επιτυγχάνονται οι επιθυμητοί στόχοι για την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.