Προεγχειρητικός υπολογισμός του θρομβοεμβολικού κινδύνου και της πιθανής υπερπηκτικότητας σε ουρολογικούς ασθενείς

Abstract

Thromboembolic episodes, namely deep vein thrombosis and pulmonary embolism, constitute a postoperative complication of urologic surgery that result in significant morbidity and mortality. Their prevention measures consist of mechanical and pharmacological thromboprophylaxis. However, concerns are raised regarding the administration of prophylactic anticoagulant therapy, especially in patients undergoing potentially hemorrhagic surgeries. Various models for calculating thromboembolic risk have been developed to standardize the decision for postoperative thromboprophylaxis, and several Medical Societies have issued guidelines on this matter. The purpose of this thesis is to calculate thromboembolic risk based on different risk assessment models and their comparative evaluation, the correlation of thromboembolic risk with preoperative morbidity and surgical risk assessment indices, as well as the objective assessment of hypercoagulability in urological patients using rotational thromboelastometry. The records of 136 patients who underwent urological surgeries were studied. Subsequently, the patients were categorized into risk groups for postoperative thromboembolic episodes according to the model of the European Urological Association, the American Urological Association, the Caprini score, and the CHA2DS2-VASc score. The models of the two urological associations seem to agree on the recommendation for pharmacological thromboprophylaxis, recommending administration to 35.3% (EAU) and 34.6% (AUA) of patients. In contrast, according to the Caprini score, 94.1% of patients required pharmacological thromboprophylaxis, leading to the conclusion that strict adherence to it may result in excessive prophylaxis recommendations. The EAU approach is user-friendly, but ultimately the clinician should individually weigh the decision for prophylaxis in each patient. In the same group of patients, preoperative morbidity indices Age-Adjusted Charlson Comorbidity Index (AA-CCI), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Index of Co-Existent Diseases (ICED), and American Society of Anesthesiologists (ASA) score were also examined. Significant correlation was found between these indices and the models of EAU, AUA, and the Caprini score. These results highlight that the models of the two urological associations are capable of incorporating patient comorbidities, despite their simplicity, and can serve as a reliable alternative to the more complex Caprini score, which considers significantly more comorbidities in its calculation. Finally, 45 patients from the above population were randomly selected, and EXTEM® and FIBTEM® tests of rotational thromboelastometry were performed. This study found a correlation between AUA and Caprini VTE RAMs with ROTEM®. However, more studies are needed to evaluate the usefulness of thromboelastometry in identifying patients at high risk for VTE after major urological surgeries, before thromboelastometry can be incorporated into clinical practice.

Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια, δηλαδή η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική εμβολή, αποτελούν μία μετεγχειρητική επιπλοκή των ουρολογικών επεμβάσεων, που επιφέρει σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Η πρόληψή τους συνίσταται στη μηχανική και φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη. Ωστόσο, διεγείρονται ανησυχίες όσον αφορά τη χορήγηση προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής, ειδικά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε δυνητικά αιμορραγικά χειρουργεία. Προσπαθώντας να τυποποιήσουν την απόφαση για χορήγηση μετεγχειρητικής θρομβοπροφύλαξης έχουν αναπτυχθεί διάφορα μοντέλα υπολογισμού του θρομβοεμβολικού κινδύνου, ενώ και αρκετές Ιατρικές Εταιρείες έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες όσον αφορά το συγκεκριμένο κομμάτι. Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι ο υπολογισμός του θρομβοεμβολικού κινδύνου με βάση διαφορετικά υπολογιστικά μοντέλα και η συγκριτική τους αξιολόγηση, η συσχέτιση του θρομβοεμβολικού κινδύνου με δείκτες εκτίμησης της προεγχειρητικής νοσηρότητας και του χειρουργικού κινδύνου, καθώς και ο αντικειμενικός έλεγχος της υπερπηκτικότητας σε ουρολογικούς ασθενείς με τη χρήση περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας. Μελετήθηκαν τα αρχεία 136 ασθενών που υπεβλήθησαν σε ουρολογικές επεμβάσεις. Εν συνεχεία, οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σε ομάδες κινδύνου για εμφάνιση μετεγχειρητικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων σύμφωνα με το μοντέλο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας, της Αμερικάνικης Ουρολογικής Εταιρείας, το Caprini score και το CHA2DS2-VASc score. Τα μοντέλα των δύο ουρολογικών εταιρειών φαίνεται να συμφωνούν στη σύσταση για φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη, κάνοντας σύσταση για χορήγηση στο 35,3% (Ευρωπαϊκή) και 34,6% (Αμερικάνικη) των ασθενών. Σε αντίθεση, σύμφωνα με το Caprini score το 94,1% των ασθενών έχρηζε χορήγησης φαρμακευτικής θρομβοπροφύλαξης, κάτι που οδήγησε στο συμπέρασμα ότι η αυστηρή τήρησή του μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολικές συστάσεις προφύλαξης. Η προσέγγιση της EAU είναι φιλική προς το χρήστη, αλλά τελικά ο θεράπων θα πρέπει να σταθμίζει ατομικά, σε κάθε ασθενή, την απόφαση για χορήγηση προφύλαξης. Στην ίδια ομάδα ασθενών ελέγχθηκαν, επίσης, οι δείκτες προεγχειρητικής νοσηρότητας Age-Adjusted Charlson Comorbidity Index (AA-CCI), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Index of Co-Existent Diseases (ICED) και American Society of Anesthesiologists (ASA) score. Στη σύγκριση αυτών των δεικτών με τα μοντέλα της EAU, της AUA και το Caprini score βρέθηκε σημαντική συσχέτιση. Τα συγκεκριμένα αποτελέσματα αναδεικνύουν ότι τα μοντέλα των δύο ουρολογικών εταιρειών είναι ικανά να ενσωματώνουν τις συννοσηρότητες των ασθενών, παρά την απλότητά τους, και να αποτελέσουν μία αξιόπιστη εναλλακτική στο πιο πολύπλοκο Caprini score, το οποίο λαμβάνει υπόψη πολύ περισσότερες συννοσηρότητες κατά τον υπολογισμό του.Τέλος, επιλέχθησαν τυχαία 45 ασθενείς από τον ανωτέρω πληθυσμό, στους οποίους διενεργήθησαν οι δοκιμασίες EXTEM® και FIBTEM®, της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας. Από τη συγκεκριμένη μελέτη ανευρέθη συσχέτιση των AUA και Caprini VTE RAMs με το ROTEM®. Ωστόσο, είναι απαραίτητες περισσότερες μελέτες που θα αξιολογήσουν τη χρησιμότητα της θρομβοελαστομετρίας στον εντοπισμό ασθενών με υψηλό κίνδυνο για VTE μετά από μείζονες ουρολογικές επεμβάσεις, προτού η θρομβοελαστομετρία ενσωματωθεί στην κλινική πρακτική.