Προοπτική μελέτη ελέγχου του προγνωστικού δείκτη "Larissa Heart Failure Risk Score" στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

Abstract

There is limited information regarding outcome differences between acutely decompensated chronic heart failure (ADCHF) vs. De-novo HF as well the performance of the Larissa Heart Failure Risk Score (LHFRS) to predict outcomes during the early post hospital discharge (90 days) period, the so-called “vulnerable” phase by the HF type.We conducted a prospective study of consecutive patients admitted at the Cardiology clinic of a tertiary hospital (June 2019-August 2020). Inclusion criteria were as follows: (i) symptoms and/or signs of HF, (ii) NT-proBNP > 125 ng/L, and (iii) New York Heart Association (NYHA) functional class ≥ II. The exclusion criteria were as follows: (i) congenital heart disease, (ii) pericardial disease, (iii) severe anemia (hemoglobin <7 g/dL), (iv) estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 30 mL/min/1.73 m2, and (v) severe valvular disease. LHFRS was measured upon admission. It consists of three variables (history of hypertension, history of coronary artery disease/myocardial infarction, and red blood cell distribution width). The absence of hypertension history, the presence of coronary artery disease/myocardial infarction history, and the admission of a red blood cell distribution width value ≥ 15% are assigned 2, 1, and 1 points, respectively. Patients with LHFRS = 0 have the best, whereas those with LHFRS = 4 have the worst prognosis. The primary and secondary outcomes were rehospitalization for HF within 90 days after hospital discharge (“vulnerable period”) and all-cause mortality during the same time period. Continuous data are expressed as median (interquartile range), whereas categorical variables as percentages. The Mann-Whitney U test and Fisher's exact test were used for the comparison of continuous and categorical variables, respectively. The association between LHFRS and outcomes was evaluated using logistic regression. When statistically significant odds ratios (ORs) were obtained, the LHFRS performance to classify patients according to event was evaluated with receiver operating characteristic (ROC) curves. SPSS (IBM Corp. Released 2021. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 28.0. Armonk, NY: IBM Corp) was used for data analysis. All statistical tests were two-sided, and a P-value < 0.05 was considered significant. The rehospitalization rate was significantly higher in ADCHF than in De-Novo HF [N = 25, (16.3%) vs. N = 4, (3.9%), P = 0.002]. All-cause mortality was similar in two HF types [N = 18, (11.8%) vs. N = 8 (7.8%), P = 0.299]. The LHFRS was associated with rehospitalizations in ADCHF [Odds Ratio (OR) 1.821, 95% Confidence Intervals (CI) (1.209-2.741), P = 0.004] but not in De-novo HF [OR 1.918, 95% CI (0.784-4.692), P = 0.154). The LHFRS was not associated with mortality both in ADCHF [OR 1.063, 95%CI (0.688-1.643), P = 0.783] and in De-novo HF [OR 0.632, 95% CI (0.273-1.462), P = 0.284]. Τhe LHFRS performance to classify patients in the ADCHF group according to the presence or absence of rehospitalization was acceptable (AUC = 0.69). Based on the analysis of the coordinates of the ROC curve, a LHFRS ≥1.5 detects rehospitalization of ADCHF patients with a sensitivity of 0.89 and a specificity of 0.45.Although the left ventricular ejection fraction (LVEF) was associated with the rehospitalization rate during the vulnerable period (OR = 0.963; 95% CI = 0.933-0.995), the LVEF-based patient classification was poor (area under the ROC curve = 0.325). Ischemic cardiomyopathy was not associated with the rehospitalization rate during the vulnerable period (OR = 0.623; CI = 0.246-1.578).The LHFRS may contribute to the identification of ADCHF but not De-Novo HF patients at high risk for HF rehospitalization early (90 days) after hospital discharge. LHFRS did not predict mortality in both HF types. The findings of the present study provide further evidence supporting fundamental differences regarding pathophysiology and outcomes in the two major types of acute HF (De-Novo vs. ADCHF). Indeed, patients with ADCHF exhibited significantly more rehospitalizations compared to those with De-Novo HF. Furthermore, the LHFRS, an established prognostic score in chronic HF, proved useful in predicting rehospitalizations during the early discharge period in ADCHF patients, suggesting that ADCHF may be an integral part of chronic HF. Numerous systematic reviews have previously investigated the prediction of unplanned hospital readmissions that focused specifically on patients with HF but the conclusion is generally the same; discrimination is poor to adequate, and there is little consistency in the type of predictors included in the models. Multiple scoring systems including HOSPITAL Score, LACE index, and LACE + index have been proposed, analyzed, and validated to help predict patients at high risk of early (within 30 days from discharge) readmission in general. However, the above scores were ineffective in predicting the 30-day all-cause readmission risk of patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). Huynh Q et al. had proposed a predictive model for 30-day readmission or death in HF (excluding De-Novo diagnosis of HF) combining both clinical and nonclinical factors, but there was attenuation in discriminatory power of the model when used to predict outcomes within 90 days of discharge, and it is not considered as an easily manageable model. On the other hand, the measurement of LHFRS concerns the whole spectrum of heart failure with an acceptable discriminatory predictive power within 90 days of discharge. A good medical history analysis and a full blood count are the only variables that must be utilized. It is a low cost score with wide availability and easily obtainable. The primary and important role of LHFRS is to improve decision-making in emergent care, where decisions must be made quickly and accurately. In modern world, there is a need for the implementation of early risk stratification strategies to classify HF patients promptly, administer the appropriate therapy, and improve outcome. The LHFRS may be used to identify ADCHF patients at high risk for HF rehospitalization during the “vulnerable” phase. Whether the LHFRS can be utilized as a predictive tool in patients with advanced HF, a population with frequent rehospitalizations, needs to be elucidated in future studies.

Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τις διαφορές έκβασης μεταξύ της οξείας αντιρροπούμενης χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (ADCHF) έναντι της πρωτοδιαγνωσθείσας καρδιακής ανεπάρκειας (De-novo), καθώς και της απόδοσης του δείκτη κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας της Λάρισας (LHFRS) για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων κατά την πρώιμη περίοδο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (90 ημέρες), τη λεγόμενη «ευάλωτη» περίοδο. Πραγματοποιήσαμε μια προοπτική μελέτη διαδοχικών ασθενών που εισήχθησαν στην Καρδιολογική κλινική ενός τριτοβάθμιου νοσοκομείου (Ιούνιος 2019-Αύγουστος 2020). Τα κριτήρια συμπερίληψης ήταν τα εξής: (i) συμπτώματα και/ή σημεία καρδιακής ανεπάρκειας, (ii) NT-proBNP > 125 ng/L και (iii) λειτουργική ικανότητα σύμφωνα με την κατάταξη της Καρδιολογικής Εταιρείας Νέας Υόρκης (NYHA) ≥ II. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ως εξής: (i) συγγενής καρδιοπάθεια, (ii) περικαρδιακή νόσος, (iii) σοβαρή αναιμία (αιμοσφαιρίνη <7 g/dL), (iv) εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2, και (v) σοβαρή βαλβιδοπάθεια.Το LHFRS μετρήθηκε κατά την εισαγωγή. Αποτελείται από τρεις μεταβλητές (ιστορικό υπέρτασης, ιστορικό στεφανιαίας νόσου/έμφραγμα του μυοκαρδίου και πλάτος κατανομής ερυθρών αιμοσφαιρίων). Η απουσία ιστορικού υπέρτασης, η παρουσία ιστορικού στεφανιαίας νόσου/έμφραγμα του μυοκαρδίου και η αποδοχή τιμής εύρους κατανομής ερυθρών αιμοσφαιρίων ≥ 15% λαμβάνουν 2, 1 και 1 βαθμούς αντίστοιχα. Οι ασθενείς με LHFRS = 0 έχουν την καλύτερη, ενώ αυτοί με LHFRS = 4 έχουν τη χειρότερη πρόγνωση.Το πρωτογενές και το δευτερογενές καταληκτικό σημείο ήταν η επανεισαγωγή στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια εντός 90 ημερών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο («ευάλωτη περίοδος») και η θνησιμότητα από κάθε αιτία κατά την ίδια χρονική περίοδο. Τα συνεχή δεδομένα εκφράζονται ως διάμεσος (διατεταρτημόριο εύρος), ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές ως ποσοστά. Το τεστ Mann-Whitney U και το ακριβές τεστ Fisher χρησιμοποιήθηκαν για τη σύγκριση συνεχών και κατηγορικών μεταβλητών, αντίστοιχα. Η συσχέτιση μεταξύ του LHFRS και των αποτελεσμάτων αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας λογιστική παλινδρόμηση. Όταν ελήφθησαν στατιστικά σημαντικές αναλογίες πιθανοτήτων (ORs), η απόδοση του LHFRS για την ταξινόμηση των ασθενών σύμφωνα με το συμβάν αξιολογήθηκε με καμπύλες χαρακτηριστικών λειτουργιών δέκτη (ROC). Για την ανάλυση δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το SPSS (IBM Corp. με έτος κυκλοφορίας το 2021. IBM SPSS Statistics for Windows, έκδοση 28.0. Armonk, NY: IBM Corp). Όλες οι στατιστικές δοκιμές ήταν διπλής όψης και η τιμή P < 0,05 θεωρήθηκε σημαντική. Το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ADCHF από ότι στην De-Novo HF ομάδα [N = 25, (16,3%) έναντι N = 4, (3,9%), P = 0,002]. Η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες ήταν παρόμοια σε δύο τύπους HF [N = 18, (11,8%) έναντι N = 8 (7,8%), P = 0,299]. Το LHFRS συσχετίστηκε με επανανοσηλείες σε ασθενείς με ADCHF [Odds Ratio (OR) 1,821, 95% Confidence Intervals (CI) (1,209-2,741), P = 0,004] αλλά όχι σε De-novo HF ασθενείς [OR 1,918, 95% CI (0 4,692), Ρ = 0,154). Το LHFRS δεν συσχετίστηκε με τη θνησιμότητα τόσο στην ADCHF [OR 1,063, 95%CI (0,688-1,643), P = 0,783] όσο και στην De-novo HF ομάδα [OR 0,632, 95% CI (0,273-1,462), P = 0,2]. Η απόδοση του LHFRS για την ταξινόμηση των ασθενών στην ομάδα ADCHF σύμφωνα με την παρουσία ή την απουσία επανεισαγωγής στο νοσοκομείο ήταν αποδεκτή (AUC = 0,69). Με βάση την ανάλυση των συντεταγμένων της καμπύλης ROC, ένα LHFRS ≥1,5 ανιχνεύει την επανεισαγωγή ασθενών με ADCHF με ευαισθησία 0,89 και ειδικότητα 0,45. Παρόλο που το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) συσχετίστηκε με το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της ευάλωτης περιόδου (OR = 0,963; 95% CI = 0,933-0,995), η ταξινόμηση ασθενών με βάση το LVEF ήταν μειωμένης προβλετπικής ικανότητας (περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC = 0,325) . Η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια δεν συσχετίστηκε με το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της ευάλωτης περιόδου (OR = 0,623, CI = 0,246-1,578).Το LHFRS μπορεί να συμβάλει στην ταυτοποίηση της ADCHF αλλά όχι των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια De-Novo που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για επανεισαγωγή σε νοσοκομείο νωρίς (90 ημέρες) μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Το LHFRS δεν προέβλεψε τη θνησιμότητα και στους δύο τύπους καρδιακής ανεπάρκειας. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης παρέχουν περαιτέρω στοιχεία που υποστηρίζουν θεμελιώδεις διαφορές όσον αφορά την παθοφυσιολογία και τα αποτελέσματα στους δύο κύριους τύπους οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (De-Novo vs. ADCHF). Πράγματι, οι ασθενείς με ADCHF εμφάνισαν σημαντικά περισσότερες επανεισαγωγές σε σύγκριση με εκείνους με De-Novo HF. Επιπλέον, το LHFRS, μια καθιερωμένη προγνωστική βαθμολογία στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, αποδείχθηκε χρήσιμη στην πρόβλεψη των επανανοσηλειών κατά την πρώιμη περίοδο εξιτηρίου σε ασθενείς με ADCHF, υποδηλώνοντας ότι η ADCHF μπορεί να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.Πολυάριθμες συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν ερευνήσει προηγουμένως την πρόβλεψη επανεισαγωγών στο νοσοκομείο που επικεντρώθηκαν ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά το συμπέρασμα είναι γενικά το ίδιο. Η διάκριση είναι ανεπαρκής και υπάρχει μικρή συνέπεια στον τύπο των προγνωστικών παραγόντων που περιλαμβάνονται στα μοντέλα. Πολλαπλά συστήματα βαθμολόγησης, συμπεριλαμβανομένων των HOSPITAL Score, LACE index, και LACE + index, έχουν προταθεί, αναλυθεί και επικυρωθεί για να βοηθήσουν στην πρόβλεψη ασθενών με υψηλό κίνδυνο πρώιμης επανεισαγωγής (εντός 30 ημερών από το εξιτήριο) γενικά. Ωστόσο, οι παραπάνω βαθμολογίες ήταν αναποτελεσματικές στην πρόβλεψη του κινδύνου επανεισαγωγής 30 ημερών για όλες τις αιτίες ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF). Οι Huynh Q και συνεργάτες είχαν προτείνει ένα προγνωστικό μοντέλο για επανεισαγωγή 30 ημερών ή θάνατο στην καρδιακή ανεπάρκεια (εξαιρουμένης της διάγνωσης De-Novo για καρδιακή ανεπάρκεια) που συνδυάζει τόσο κλινικούς όσο και μη κλινικούς παράγοντες, αλλά υπήρχε εξασθένιση στη διακριτική δύναμη του μοντέλου όταν χρησιμοποιήθηκε για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων εντός 90 ημερών από την έξοδο , και δεν θεωρήθηκε ένα εύκολα διαχειρίσιμο μοντέλο. Από την άλλη, η μέτρηση του LHFRS αφορά όλο το φάσμα της καρδιακής ανεπάρκειας με αποδεκτή διακριτική προγνωστική ισχύ εντός 90 ημερών από την έξοδο. Μια καλή ανάλυση ιατρικού ιστορικού και μια γενική εξέταση αίματος είναι οι μόνες μεταβλητές που πρέπει να χρησιμοποιηθούν. Είναι μια βαθμολογία χαμηλού κόστους με ευρεία διαθεσιμότητα και εύκολα υπολογίσιμη.Ο πρωταρχικός και σημαντικός ρόλος του LHFRS είναι να βελτιώνει τη λήψη αποφάσεων στην επείγουσα περίθαλψη, όπου οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται γρήγορα και με ακρίβεια. Στον σύγχρονο κόσμο, υπάρχει ανάγκη για την εφαρμογή στρατηγικών πρώιμης διαστρωμάτωσης κινδύνου για την έγκαιρη ταξινόμηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας και τη βελτίωση της έκβασης.Το LHFRS μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό ασθενών με ADCHF που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για επανεισαγωγή κατά τη διάρκεια της «ευάλωτης» φάσης. Το εάν το LHFRS μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο πρόβλεψης σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια, έναν πληθυσμό με συχνές επανεισαγωγές, πρέπει να διευκρινιστεί σε μελλοντικές μελέτες.