Ανατομική μελέτη, χειρουργική προσπέλαση και παραλλαγές του υπερπλάτιου νεύρου στην άρθρωση του ώμου

Abstract

The suprascapular nerve is a mixed nerve that is of great significance for the shoulder gridle. It originates normally from the superior trunk of the brachial plexus and gives off motor neural branches to the supraspinatus and infraspinatus muscles, and sensory branches mainly to the glenohumeral joint. The suprascapular notch and the spinoglenoid notch, both bridged by their transverse ligaments, represent the two bony formations of the scapula, along the nerve’s course, where the nerve is more vulnerable to injury and entrapment. These conditions will result to suprascapular neuropathy. In cases of suprascapular neuropathy that the conservative management has failed or is not indicated, the management is the surgical (either open or arthroscopic) release of the suprascapular nerve in these notches. For this study, 41 embalmed cadaveric shoulders were dissected. These cadavers derived from the body donation program of the Anatomy Department of the Medical School, NKUA. These shoulders were studied for the anatomical features of the suprascapular nerve (origin, course and distribution), its length as well as the morphometry of the suprascapular and spinoglenoid notches. Also, histological examination of the superior and inferior scapular ligaments was conducted in order to investigate their consistence. In all the dissected shoulders, the suprascapular nerve originated from the superior trunk of the brachial plexus, in accordance to the patterns described in the literature. Then the nerve was passing beneath the superior transverse scapular ligament (STSL) and giving off 2-3 motor branches to the supraspinatus muscle, and after that the nerve was passing through the spinoglenoid notch and giving off 4-5 branches to innervate the infraspinatus muscle. The 6/41 (14.63%) STSLs were fully ossified, 12/41 (29.27%) were partially ossified, and the rest 23/41 (56.1%) not ossified at all. The majority of the STSLs were fan-shaped. In 3 out of the 41 dissected shoulders (7.32%), a coracoscapular ligament was also identified. Five out of the 9 spinoglenoid ligaments were membranous, three were linear and one was fan shaped. In addition, a quite rare anatomical variation was identified, as the suprascapular nerve was giving off a thin branch before its passing through the suprascapular notch. Deep knowledge of normal origin, course and distribution of the suprascapular nerve as well as its anatomical variations are of paramount importance for safe approaches (either anterior or posterior) of the shoulder gridle and for avoiding iatrogenic injuries of the surrounding neurovascular structures.

Το υπερπλάτιο νεύρο είναι ένα μεικτό νεύρο σημαντικότατο για την ωμική ζώνη. Εκφύεται φυσιολογικά από το άνω πρωτεύον στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος και δίνει μυικούς κλάδους για τη νεύρωση του υπερακανθίου και του υπακανθίου μυός και αισθητικούς κλάδους κυρίως για την άρθρωση του ώμου. Η ωμοπλατιαία εντομή και η ακανθογληνική εντομή που γεφυρώνονται από τους αντίστοιχους συνδέσμους είναι οι χαρακτηριστικές θέσεις στο οστούν της ωμοπλάτης στις οποίες το υπερπλάτιο νεύρο είναι πιο επιρρεπές σε συμπίεση και τραυματισμό. Το αποτέλεσμα είναι η άλλοτε άλλου βαθμού υπερπλάτια νευροπάθεια. Σε περιπτώσεις υπερπλάτιας νευροπάθειας όπου έχει πλέον αποτύχει η συντηρητική αντιμετώπιση ή δεν ενδείκνυται, η θεραπεία γίνεται με χειρουργική (κλασσική ανοικτή ή αρθροσκοπική) αποσυμπίεση του υπερπλατίου νεύρου στις θέσεις αυτές. Στην παρούσα μελέτη παρασκευάστηκαν 41 μονιμοποιημένοι πτωματικοί ώμοι, προερχόμενοι από τους εθελοντές δωρητές σώματος στο Εργαστήριο Ανατομίας – «Ανατομείο» της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ. Μελετήθηκαν τα ανατομικά χαρακτηριστικά του υπερπλατίου νεύρου (έκφυση, πορεία και διανομή των κλάδων) έγιναν μετρήσεις σχετικά με το μήκος του υπερπλατίου νεύρου αλλά και την μορφομετρία της ωμοπλατιαίας και της ακανθογληνικής εντομής και έγινε ιστολογική μελέτη των εγκαρσίων συνδέσμων της ωμοπλάτης και των ακανθογληνικών συνδέσμων με σκοπό την διερεύνηση της σύστασής τους και του βαθμού οστεοποίησής τους. Στους ώμους που παρασκευάστηκαν, όλα τα υπερπλάτια νεύρα εκφύονταν από το άνω πρωτεύον στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος σύμφωνα δηλαδή με τα πρότυπα της κείμενης βιβλιογραφίας. Κατόπιν το νεύρο διερχόταν υπό τον εγκάρσιο σύνδεσμο της ωμοπλάτης έδινε 2-3 μυικούς κλάδους στον υπερακάνθιο και μετά διέλαυνε της ακανθογληνικής εντομής προς τον υπακάνθιο βόθρο δίνοντας 4-5 κλάδους για τον ομώνυμο μυ. Οι εγκάρσιοι σύνδεσμοι της ωμοπλάτης ήταν 6/41 (14.63%) πλήρως οστεοποιημένοι, 12/41 (29.27%) μερικώς και 23/41 (56.1%) μη οστεοποιημένοι. Το σχήμα των εγκαρσίων συνδέσμων ήταν ως επί το πλείστον τριγωνικό. Σε 3/41 ώμους που παρασκευάστηκαν (7.32%) βρέθηκε επιπλέον και ένας πρόσθιος κορακο-ωμοπλατιαίος σύνδεσμος. Από τους 9 ακανθογληνικούς συνδέσμους που ταυτοποιήθηκαν οι 5 ήταν μεμβρανώδεις, 3 γραμμικοί και ένας τριγωνικού σχήματος. Επιπροσθέτως βρέθηκε μια αρκετά σπάνια ανατομική παραλλαγή κατά την οποία το υπερπλάτιο νεύρο χορηγούσε ισχνό νευρικό κλάδο πριν την διέλευσή του από την ωμοπλατιαία εντομή. Η βαθιά γνώση της φυσιολογικής έκφυσης, πορείας και διανομής των κλάδων του υπερπλατίου νεύρου όσο και των διαφόρων ανατομικών παραλλαγών αυτού από μεριάς του ορθοπαιδικού χειρουργού είναι υψίστης σημασίας για ασφαλείς και επιτυχημένες προσπελάσεις (είτε πρόσθιες είτε οπίσθιες) του υπερπλατίου νεύρου και για την αποφυγή πρόκλησης ιατρογενούς βλάβης σε κάποιο από τα ευγενή στοιχεία της περιοχής.