Θρομβοελαστογραφία: διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση στη νεογνολογία

Abstract

Introduction-background: Coagulation system gradually matures throughout infancy until adulthood. Healthy neonates are born with an intrinsic hemostatic deficit directly associated with gestational age, birth weight and maturation of hepatic function. All factors of the coagulation-fibrinolysis sys-tem are immature in neonates when compared with infants, children or adults. However, studies have shown that this immaturity is functionally counterbalanced and therefore the risk for hemor-rhage or thrombosis is not increased in healthy full-term or preterm newborns. This delicate hemo-static balance is deranged in sick neonates, predisposing in hemorrhage and/or thrombosis. Dissemi-nated intravascular coagulation (DIC) is the most common and severe disorder of haemostasis in sick neonates, as neonatal period seems to be particularly vulnerable. In neonates DIC is not a primary diagnosis, but instead a secondary coagulation disorder that complicates various primary conditions, such as respiratory distress, severe asphyxia, NEC, liver dysfunction, and especially sepsis.Sepsis is a common cause of morbidity and mortality in neonates with a prevalence of 1 to 10 per 1000 live births worldwide, while it causes about one fourth of all neonatal deaths. Its clinical signs are nonspecific and resemble those of a non-infectious disorder; thus, early diagnosis is a major chal-lenge in the management of neonatal sepsis, especially at initial stages that may be indistinguishable from those caused by various non-infectious conditions. Course of septic neonates is dramatically aggravated and prognosis is worsened when DIC or MODS (multi-organ dysfunction syndrome) co-exist. Thus, the necessity to define diagnostic criteria that will help us in the early diagnosis of neona-tal septicemia is of great importance, as a delay in treatment of severe bacterial infections could negatively affect the clinical outcome. Understanding of the multifactorial mechanism of coagulation is considered as a prerequisite for diagnosis of haemostatic disorders. Conventional coagulation tests such as prothrombin time and partial activated thromboplastin time, seems to be unable to provide any kind of information-indication for the functional status of platelets or fibrinolysis, and on the other hand present limitations in predicting bleeding and guiding transfusion therapy in critically ill patients. Rotational thromboelastometry (ROTEM) is an attractive method for rapid evaluation of the whole hemostatic status in neonates. Currently, no reference values exist for ROTEM assays in term and preterm neonates.Objective: We aimed at establishing reference ranges for standard extrinsically activated ROTEM as-say (EXTEM) in arterial blood samples of healthy term and preterm neonates, and to evaluate the potential role of EXTEM assay in the early detection of neonatal sepsis.Material and methods: The population of this study is consisted of 282 healthy neonates including 198 term (>36+6 weeks' gestation) and 84 preterm neonates (<37 weeks' gestation), and 91 sick neo-nates categorized in two groups: group A included 35 neonates with confirmed sepsis, while group B included 56 neonates with suspected sepsis.In the present study, EXTEM assay was performed in healthy neonates, on the 2nd - 3rd day of life for term neonates and on 2nd - 7th day of life (after their stabilization) for preterm neonates, using peripheral arterial whole blood samples. In sick neonates whenever sepsis was suspected, EXTEM assay was performed, Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension (SNAPPE) and Tοllner score were calculated, and clinical findings and laboratory results were recorded.Results: Median values and reference ranges (2.5th and 97.5th percentiles) for the following main parameters of EXTEM assay were determined in healthy term neonates: clotting time (seconds), 41 (range, 25.9-78); clot formation time (seconds), 70 (range, 40-165.2); maximum clot firmness (mm), 66 (range, 41-84.1); lysis index at 60 min (LI60, %), 97 (range, 85-100) and in healthy preterm neo-nates: clotting time (seconds), 44 (range, 32-64,9); clot formation time (seconds), 64 (range, 28.4-138.9); maximum clot firmness (mm), 64 (range, 49.1-83.9); lysis index at 60 min (LI60, %), 95 (range, 52.6-100).The only parameter with a statistically significant difference between term and preterm neonates was LI60 (p=0.006). Furthermore, it was inversely correlated with gestational age (p=0.002) and birth weight (p=0.016) in preterm neonates.Septic neonates had significantly prolonged clotting time (CT) and clot formation time (CFT), and re-duced maximum clot firmness (MCF), compared to neonates with suspected sepsis (p values 0.001, 0.001, and 0.009, respectively) or healthy neonates (p values 0.001, 0.001, and 0.021, respectively). EXTEM parameters (CT, CFT, MCF) demonstrated a more intense hypocoagulable profile in septic neonates with hemorrhagic diathesis than those without (p values 0.021, 0.007, and 0.033, respec-tively). In septic neonates, CFT was correlated with platelet count, SNAPPE score, Tollner score, and day of full enteral feeding (p values 0.01, 0.02, 0.05, and 0.03, respectively). Regarding neonates with suspected sepsis, it is noteworthy that signs of hypercoagulability were observed, based on A10, a-angle, and CFT measurements, which significantly differed from those in healthy neonates (p values 0.014, < 0.001, 0.003, respectively)Conclusions: In conclusion, an enhanced fibrinolytic activity in healthy preterm neonates was noted. For most EXTEM assay parameters, reference ranges obtained from arterial newborn blood samples were comparable with the respective values from other studies using arterial blood sample from newborns. Modified reagents, small size samples, timing of sampling, and different kind of samples might account for any discrepancies among similar studies. Reference values hereby provided can be used in future studies.However, taking into account the clear hypocoagulable profile noted at the early phase of neonatal sepsis, its diagnostic and prognostic value should be further studied. In conclusion, ROTEM may be a useful tool in the detection of coagulation abnormalities in neonatal sepsis and hypocoagulability could have diagnostic and prognostic applications.Performing bedside global coagulation tests requiring small blood samples, like ROTEM, seems an attractive method for rapid, feasible evaluation of haemostasis in neonates and could possibly lead to significantly decreased transfusion requirements of term and preterm infants.

Εισαγωγή: Οι διαταραχές της αιμόστασης αποτελούν καθημερινό και μεγίστης σημασίας πρόβλημα ανάμεσα σε αυτά που προκύπτουν κατά τη διάρκεια νοσηλείας των νεογνών στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Συνίστανται σε σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή του νεογνού διαταραχές, η διάγνωση και η αντιμετώπιση των οποίων είναι άμεση προτεραιότητα του νεογνολόγου.Η αιμόσταση του εμβρύου είναι ένα δυναμικό σύστημα που σταδιακά εξελίσσεται προς στην κατάσταση του ενήλικα, αλλά και που πάντα διατηρεί ισορροπία μεταξύ των πηκτικών και αντιπηκτικών παραγόντων καθ 'όλη τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής μέχρι τη γέννηση. Το φυσιολογικό νεογέννητο έρχεται στον κόσμο με ένα σύνθετο αιμοστατικό έλλειμμα που βρίσκεται σε απόλυτη συνάρτηση με την ηλικία κύησης, το βάρος γέννησης, τα αποθέματα βιταμίνης Κ και το βαθμό ωριμότητας του ήπατος, το οποίο είναι το εργαστήριο των περισσότερων παραγόντων της πήξης.Αν και τα βασικά συστατικά –πρωτεΐνες του συστήματος πήξης είναι παρόντα κατά τη γέννηση, το αιμοστατικό σύστημα στα νεογνά είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένο. Παρά τις φυσιολογικές διαφορές που παρουσιάζουν τα νεογνά σε σχέση με τα παιδιά και τους ενήλικες, οι οποίες αφορούν σε όλους τους παράγοντες του συστήματος πήξης-ινωδόλυσης, φαίνεται από μελέτες που έχουν γίνει ότι η ανωριμότητα αυτή αντισταθμίζεται λειτουργικά, με αποτέλεσμα στα υγιή τελειόμηνα ή πρόωρα νεογνά να μην παρατηρείται αυξημένη τάση για αιμορραγία ή θρόμβωση.Όταν όμως επιδρούν παθολογικοί παράγοντες όπως λοίμωξη, ασφυξία, τραυματισμός κ.ά., η υφιστάμενη δυναμική ισορροπία των συστημάτων της αιμόστασης διαταράσσεται κι εκφράζεται, ανάλογα με το ερέθισμα, ως αιμορραγία (συνηθέστερα) ή θρόμβωση (σπανιότερα). Το σύνδρομο της ΔΕΠ αποτελεί την πιο συχνή και σοβαρή διαταραχή της αιμόστασης που συμβαίνει σε πάσχοντα νεογνά, ενώ η νεογνική ηλικιακή ομάδα φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε αυτή. Η ΔΕΠ εμφανίζεται πάντοτε ως δευτερογενές συμβάν και πολλά περιγεννητικά και νεογνικά προβλήματα συνδέονται με αυτή την επιπλοκή με κυριότερη όλων, τη νεογνική σηψαιμία. Η νεογνική σηψαιμία θεωρείται μία από τις προεξάρχουσες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ΜΕΝΝ. Μπορεί να εκδηλωθεί αρχικά με ήπια ή μη ειδικά συμπτώματα που συχνά αποδίδονται σε μη λοιμώδεις καταστάσεις. Η πρόγνωση και έκβαση των σηπτικών νεογνών επιδεινώνονται όταν εγκατασταθούν ΔΕΠ ή πολυοργανική ανεπάρκεια. Γι’ αυτό, η ύπαρξη διαγνωστικών κριτηρίων για την πρώιμη διάγνωση της νεογνικής σηψαιμίας είναι μεγίστης σημασίας. Έγκαιρη όμως διάγνωση των διαταραχών της αιμόστασης, προϋποθέτει πλήρη κατανόηση του πολυσύνθετου μηχανισμού της πήξης.Συμβατικές δοκιμασίες πήξης όπως ο χρόνος προθρομβίνης και ο χρόνος μερικώς ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης, δε δύναται να παρέχουν καμία πληροφορία-ένδειξη για τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων ή για το σύστημα της ινωδόλυσης, ενώ παρουσιάζουν και περιορισμούς στην πρόβλεψη μιας αιμορραγίας και στην καθοδήγηση της θεραπείας με μετάγγιση σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο. Επίσης, προϋποθέτουν κατάλληλη συλλογή δειγμάτων αίματος ώστε να παρέχεται ακρίβεια στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Οι ιξωδοελαστικές όμως δοκιμασίες όπως η θρομβοελαστογραφία και η περιστροφική θρομβοελαστομετρία, αφενός επιτρέπουν την ταχεία ανίχνευση διαταραχών της πήξης παρέχοντας γενικές πληροφορίες σχετικά με τη δυναμική της ανάπτυξης και της λύσης του θρόμβου, αφετέρου δε, αποτελούν και τη μοναδική δοκιμασία παρακολούθησης όλων των σταδίων της πήξης, κατευθύνοντας με ακρίβεια τη θεραπευτική παρέμβαση. Η TEΜ έχει μελετηθεί και χρησιμοποιείται ευρέως στους ενήλικες, αλλά στους παιδιατρικούς ασθενείς και κυρίως στα νεογνά, η χρήση της είναι περιορισμένη λόγω της έλλειψης τιμών αναφοράς.Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν: 1) να καθορίσουμε τις τιμές των παραμέτρων TEΜ (extem ) και το εύρος αυτών, στα υγιή πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά, 2) να εκτιμηθούν και να στοιχειοθετηθούν οι μεταβολές των παραμέτρων της TEM που σχετίζονται με το σηπτικό νεογνό και να αξιολογηθούν προοπτικά ως πρώιμοι και προγνωστικοί δείκτες σήψηςΥλικό και μέθοδος: τον πληθυσμό της μελέτης αποτελέσαν 282 υγιή νεογνά και 91 πάσχοντα νεογνά με υποψία σήψης ή επιβεβαιωμένη σήψη.Στην ομάδα των υγιών νεογνών συμπεριλήφθησαν: Α)198 τελειόμηνα υγιή νεογνά με ηλικία κύησης μεγαλύτερη από 36+6 εβδομάδες με κανονικό βάρος γέννησης για την ηλικία κύησης (AGA), χωρίς προβλήματα από το 1ο 24ωρο ζωής έως και την έξοδο τους από το μαιευτήριο και Β) 84 πρόωρα νεογνά χωρίς παθολογία με ηλικία κύησης μικρότερη από 37 εβδομάδες και κανονικό βάρος γέννησης για την ηλικία κύησης (AGA).Τα πάσχοντα νεογνά ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες: 1) ομάδα Α με 35 νεογνά με επιβεβαιωμένη σήψη (καταγράφηκαν 44 επεισόδια σηψαιμίας) και 2)ομάδα Β με 56 νεογνά με υποψία σήψης (καταγράφηκαν 60 επεισόδια ύποπτης σηψαιμίας). Τα νεογνά της ομάδας Α κατηγοριοποιήθηκαν περαιτέρω σε δύο υποομάδες ανάλογα με την παρουσία (20 επεισόδια) ή όχι (24 επεισόδια) κλινικά εμφανούς αιμορραγικής διάθεσης.Στα υγιή νεογνά, τη 2η - 3η ήμερα ζωής για τα τελειόμηνα και τη 2η -7η ήμερα ζωής (μετά την σταθεροποίηση τους) για τα πρόωρα, παράλληλα με τον απαιτούμενο εργαστηριακό έλεγχο για οποιονδήποτε ιατρικό λόγο, μικρό δείγμα αίματος από την αιμοληψία αυτή χρησιμοποιήθηκε και για τη διενέργεια της TEΜ (extem). Τα υγιή νεογνά της μελέτης βρίσκονταν υπό κλινική παρακολούθηση μέχρι την έξοδο τους από το μαιευτήριο ή τη ΜΕΝΝ αντίστοιχα.Στα πάσχοντα νεογνά της μελέτης, με την υπόνοια κλινικής σημειολογίας λοίμωξης/σηψαιμίας, παράλληλα με τον συνήθη έλεγχο λοίμωξης, διενεργήθηκε και η εξέταση ΤΕΜ (extem). Ταυτόχρονα, προσδιορίστηκαν τα SNAP-PE και Tollner scores και καταγράφηκαν ο αριθμός των αιμοπεταλίων καθώς και η μέρα πλήρους εντερικής σίτισης. Οι παράμετροι ΤΕΜ (extem) που μετρήθηκαν σε όλα τα νεογνά της μελέτης ήταν οι εξής: CT, CFT, A10, A20,A30, MCF, γωνία a0 LI45 και LI60.Αποτελέσματα: Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων για τις τιμές των περισσότερων παραμέτρων ΤΕΜ (extem) που μετρήθηκαν στην ομάδα των υγιών νεογνών, δεν προέκυψαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ πρόωρων και τελειόμηνων νεογνών. Στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε μόνο στο A30, LI45 και LI60, εύρημα που θα μπορούσε να αποδοθεί στο μικρότερο αριθμό και μειωμένη λειτουργικότητα αιμοπεταλίων (για την διαφορά τιμής Α30) και στα χαμηλότερα επίπεδα των πρωτεϊνικών αναστολέων ινωδόλυσης που παρατηρούνται στα πρόωρα νεογνά (για τη διαφορά τιμής των LI45 και LI60).Οι μετρήσεις των παραμέτρων TEM extem στα σηπτικά νεογνά αποκάλυψαν ένα υποπηκτικό προφίλ-αιμορραγική διάθεση των νεογνών αυτών (οι χρόνοι CT, CFT βρέθηκαν παρατεταμένοι και το MCF μικρότερο, σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο, όταν συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες παραμέτρους στα υγιή νεογνά και σε αυτά με υποψία σηψαιμίας). Επίσης βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση του CFT με τους εξής παράγοντες: SNAP-PE score, Tollner score, χρόνος επίτευξης πλήρους εντερικής σίτισης και αριθμός αιμοπεταλίων. Με βάση τα αποτελέσματά μας, διαπιστώθηκε ότι ο βαθμός υποπηκτικότητας είναι πιο έντονος στα σηπτικά νεογνά με έκδηλη αιμορραγική διάθεση. Εντούτοις, πρέπει να σημειώσουμε ότι το υποπηκτικό προφίλ των σηπτικών νεογνών παρατηρήθηκε ακόμα και όταν η ανάλυση περιοριζόταν σε σηπτικά νεογνά χωρίς αιμορραγική διάθεση. Αξίζει τέλος να σημειωθεί ότι με τις μετρήσεις TEM παρατηρήθηκε θρομβωτική διάθεση στα νεογνά με υποψία σήψης (τα A10 και a-angle βρέθηκαν μεγαλύτερα ενώ το CFT μικρότερο p-value<0.05) σε σχέση με τα υγιή νεογνά.Συμπεράσματα: Οι τιμές των παραμέτρων TEM (extem) που μετρήθηκαν στα υγιή νεογνά, θα μπορούσαν να θεωρηθούν τιμές αναφοράς για φυσιολογικά πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά, αφού αφορούν σε νεογνά χωρίς παθολογία. Μέσω της ΤΕΜ, διαπιστώθηκε αιμορραγική διάθεση στα σηπτικά νεογνά κατά τα πρώιμα στάδια της σήψης, ενώ αντίθετα ανευρέθηκε θρομβωτική διάθεση στα νεογνά με υποψία σηψαιμίας. Θα μπορούσαν λοιπόν τα εξαγόμενα από την ΤΕΜ αποτελέσματα να θεωρηθούν αξιόπιστοι πρώϊμοι διαγνωστικοί και προγνωστικοί δείκτες της νεογνικής σηψαιμίας, παρέχοντας ταυτόχρονα και τη δυνατότητα άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης. Η μελέτη μας λοιπόν μπορεί να βοηθήσει στην ευρύτερη χρήση της θρομβοελαστομετρίας στην κλινική νεογνολογία, με όσα θετικά αυτό συνεπάγεται, συμβάλλοντας έτσι και στην καλύτερη εκτίμηση της αιμόστασης στα νεογνά.