Ανοσοφαινοτυπική και κυτταρογενετική μελέτη της μονοκλωνικής Β λεμφοκυττάρωσης (ΜΒL)

Abstract

Monoclonal B-cell Lymphocytosis (MBL) is the prelude of Chronic LymphocyticLeukemia (CLL) and probably other chronic lymphoproliferations. MBL ischaracterized by the presence of a monoclonal B cell expansion at small numbers inthe peripheral blood of an otherwise healthy individual. The diagnostic criteria forMBL were proposed by Marti et al in 2005 and are the following:– Absolute B cell count < 5000 cells/μL,– Light chain restriction ratio >3:1 or < 0.3:1,– Bone marrow infiltration <20% by monoclonal population– Normal physical examination (no organomegaly or lymphadenopathy or otherfeatures of a lymphoproliferative disorder,– No evidence of an underlying autoimmune/infectious disease,– Repeat assessment should demonstrate that the monoclonal B-cell expansion isstable over a 3-month period.Data from retrospective studies and screening studies of healthy people have revealedthat MBL is detected in a low frequency: 3-5% in general population, 5-8% for people>60 years old. Most MBL cases are asymptomatic, and thus the diagnosis usuallyoccurs randomly during routine hematological check-ups. Due to its low frequency, the biological and clinical features of MBL remain unexplored.Immunophenotypically, MBL may be classified into one of the followingcategories: a) CLL-like ΜΒL with a typical CLL phenotype (CD5+CD20dimCD23+),b) atypical ΜΒL (CD5+CD20bright and usually CD23+) and c) CD5neg MBL. Atypicaland CD5neg cases account for about 15-20% of all MBL όλων των MBL and theavailable information of these subsets is limited, as only a restricted number of suchcases have been recorded.The number of circulating B-cells holds also great importance in MBL and is usedto distinguish between two separate MBL entities: i) “low count MBL” with a medianclonal B-cell concentration of 1cell/μL and ii) “high count” with a median absolute Bcellcount of about 3000 cells/μl. Low count MBL are rarely found to progress toclinical MBL or to overt leukemia, whereas high count MBL has been estimated toprogress to CLL at a rate of approximately 1-2% per year.The present study included 171 high count MBL individuals with at least onemonoclonal B-cell population in their peripheral blood. We analyzed a sufficientnumber of cases in order to understand the biology of MBL and the mechanismsunderlying the progression from MBL to the clinical state of CLL or anotherlymphoproliferation. More specific, the following goals were set:i) Comparison of the three phenotypic categories according to haematological,biological, phenotypic and cytogenetic features.ii) Detection of changes that occur in the preclinical sate of MBL, regarding the Bcell kinetics and/or the presence of clonal evolution).iii) Estimate the risk of progression from MBL to overt disease according to theparameters found at the time of diagnosis or to the changes happen during thecourse of the disease.Our findings highlight that there is a high heterogeneity among MBL cases. Theheterogeneity is observed not only among the different MBL subsets but also withinthe same group, and refers mainly to clinical, immunophenotypic and cytogeneticfeatures. Each phenotypic subset showed a distinct panel of phenotypic profiles andcytogenetic aberrations. However, on the same time, many hematological andbiologic parameters were common among the three subsets. Moreover, thecomparison of MBL individuals with a number of patients from our archive (on thebasis of the same phenotypic profile) indicate that there are common biologic featuresshared among all MBL cases, which differentiate MBL from clinical disease Follow-up monitoring revealed two different patterns of B-cell kinetics: i) anincrease in apparently all blood counts and ii) an elevated B-cell count at the expenseof non B-cells, on the basis of stable total white blood cells and lymphocytes.Interestingly, both patterns resulted in the increase in the proportion of B-cellcomponent among the total lymphocyte count. The i-FISH reevaluation revealed thatclonal evolution is detected in all subsets of MBL, as a dynamic process, by which theB cell clone may acquire additional aberrations without necessarily a subsequentprogression to overt disease.To our knowledge this is the first study exploring clonal evolution in thepreclinical MBL. Most importantly, our results showed that MBL individuals withclonal evolution carried a higher risk of progression to CLL or other lymphoproliferative disorder. Moreover, the increased numbers of absolute B cellcount at diagnosis could predict a shorter time to progression to overt disease.Noteworthy, the B cell count at diagnosis was a risk factor for all three MBL subsets,suggesting that there may be common biologic pathways and mechanisms which leadto the progression to overt disease. In multivariable analysis both absolute B cellcount at diagnosis and the presence of clonal evolution, retained their independentprognostic value.

Η Μονοκλωνική Β Λεμφοκυττάρωση (ΜΒL) αποτελεί την πρόδρομο μορφή της Β Χρόνιας Λεμφικής Λευχαιμίας (XΛΛ) και πιθανότατα και άλλων χρόνιων λεμφοϋπρπλασιών του περιφερικού αίματος. Σύμφωνα με τα κριτήρια που διατυπώθηκαν το 2005 από τους Marti et al, για να χαρακτηριστεί μία κατάσταση ωςMBL θα πρέπει να υπάρχει ένας μονοκλωνικός πληθυσμός Β κυττάρων στο περιφερικό αίμα, και να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια:– Περιορισμός του μονοκλωνικού Β πληθυσμού στην περιφέρεια σε επίπεδο κάτω των 5.000 κυττάρων/μL– Μονοκλωνικότητα ως προς την ελαφρά αλυσίδα της ανοσοσφαιρίνης (light chainrestriction) σε επίπεδα κ:λ > 3:1 ή < 0,3:1– διήθηση του μυελού των οστών από τον ίδιο πληθυσμό σε επίπεδο κάτω του 20%(επί του συνόλου των εμπύρηνων κυττάρων)– απουσία λεμφαδενοπάθειας, ηπατομεγαλίας και σπληνομεγαλίας, καθώς και απουσία κλινικών ενδείξεων λεμφικής διήθησης σε άλλους ιστούς– απουσία κλινικών ενδείξεων συστηματικού αυτοάνοσου νοσήματος ή λοίμωξης– πλήρης κλινική και εργαστηριακή σταθερότητα, τουλάχιστον επί τρεις μήνες. Οι διάφορες μελέτες ανασκόπησης αλλά και μελέτες «screening» υγιών ατόμων,έδειξαν ότι το φαινόμενο παρατηρείται με συχνότητα περίπου 3-5% στο γενικό πληθυσμό και σε ποσοστό 5-8% για άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών. Δεδομένου όμως, ότι οι φορείς είναι ασυμπτωματικοί και δε φέρουν χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα, η ανίχνευση της διαταραχής είναι σπάνια και πραγματοποιείται συνήθως τυχαία κατά τον αιματολογικό έλεγχο που πραγματοποιείται σε επίπεδο ρουτίνας. Συνεπώς, η κλινική της σημασία και τα βιολογικά της χαρακτηριστικά παραμένουν ανεπαρκώς τεκμηριωμένα.Η MBL διακρίνεται ανοσοφαινοτυπικά σε τρεις κατηγορίες: α) τις CLL-like ΜΒL(CD5+CD20dimCD23+) που έχουν τον χαρακτηριστικό φαινότυπο της ΧΛΛ, β) τιςatypical ΜΒL (CD5+CD20bright και συνήθως CD23+) και γ) τις CD5neg MBL. Οιatypical και οι CD5neg περιπτώσεις αποτελούν αθροιστικά το 15-20% όλων των MBL,και οι διαθέσιμες πληροφορίες που υπάρχουν στη βιβλιογραφία είναι περιορισμένες.Εκτός από τον ανοσοφαινότυπο, η MBL κατηγοριοποιείται με βάση τον αριθμό των Β λεμφοκυττάρων σε δύο ομάδες: i) τις MBL «χαμηλού αριθμού» (μέση τιμή Βκυττάρων: 1 κύτταρο/μl) και ii) τις MBL «υψηλού αριθμού» (μέση τιμή Β-κυττάρων:3000 κύτταρα/μl). Οι MBL χαμηλού αριθμού δεν εξελίσσονται ποτέ σε κλινική λεμφοϋπερπλασία. Αντίθετα οι MBL υψηλού αριθμού έχει υπολογιστεί ότι μεταπίπτουν σε ΧΛΛ ή άλλη νόσο σε ένα ποσοστό 1-2% κάθε χρόνο και για αυτό το λόγο έχουν προσελκύσει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας.Στην παρούσα εργασία αναλύθηκαν 171 MBL περιστατικά «υψηλού αριθμού».Ο βασικός σκοπός της εργασίας ήταν η κατανόηση της βιολογίας της MBL και η κατανόηση των μηχανισμών που εμπλέκονται στη μετάβαση από το προκλινικό, στο κλινικό στάδια της νόσου. Συγκεκριμένα, τέθηκαν οι εξής στόχοι:i) Περιγραφή και σύγκριση των τριών φαινοτυπικών κατηγοριών σε αιματολογικό,φαινοτυπικό, κυτταρογενετικό και κλινικοεργαστηριακό επίπεδο.ii) Καταγραφή των αλλαγών κατά τη πορεία της διαταραχής, όπως το είδος της κινητικής των Β-κυττάρων και τη διερεύνηση της ύπαρξης κλωνικής εξέλιξης.iii) Αξιολόγηση των διάφορων παραμέτρων κατά τη διάγνωση, καθώς και των αλλαγών που συμβαίνουν στο προκλινικό στάδιο ως προς τον κίνδυνο εξέλιξης σε κλινική νόσο.Τα αποτελέσματα μας αναδεικνύουν την τεράστια ετερογένεια που υπάρχει τόσο μεταξύ των τριών φαινοτυπικών κατηγοριών, όσο και εντός της ίδιας κατηγορίας. Η ετερογένεια αυτή έγκειται στη μεγάλη ποικιλομορφία που απαντάται σε φαινοτυπικό, κυτταρογενετικό αλλά και αιματολογικό επίπεδο. Κάθε φαινοτυπική κατηγορία εμφάνισε ξεχωριστό πάνελ φαινοτυπικών προφίλ (των διαφόρων λεμφοϋπερπλασιών)και κυτταρογενετικών ατυπιών. Σε αντιδιαστολή, αρκετές από τις κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους βρέθηκαν παρόμοιες στις τρεις κατηγορίες.Επιπρόσθετα, τα αποτελέσματα από τη σύγκριση των χαρακτηριστικών των MBLπεριπτώσεων με τα αντίστοιχα χαρακτηριστικά από ασθενείς που είχαν την ίδια φαινοτυπική εικόνα, υποδεικνύουν πως υπάρχει μια κοινή βιολογία σε όλες τις MBL.Οι συχνοί επανέλεγχοι αποκάλυψαν δύο διακριτά πρότυπα κινητικής των Β-κυττάρων όταν πραγματοποιούνταν μία αλλαγή: i) αύξηση στους απόλυτους αριθμούς όλων των στοιχείων του αίματος και ii) διατήρηση σταθερών αριθμών των λευκών και των λεμφοκυττάρων και αύξηση μόνο στον αριθμό των Β-κυττάρων. Το κοινό χαρακτηριστικό των δύο διακριτών προτύπων κινητικής ήταν ότι ο λόγος B/Τ&ΝΚ-κυττάρων αυξανόταν κάθε φορά που είχαμε μία αλλαγή. Οι επανέλεγχοι αποκάλυψαν επίσης ότι η κλωνική εξέλιξη πραγματοποιείται στο προκλινικό στάδιοτ ης MBL, σαν μία δυναμική διαδικασία όπου ο MBL κλώνος μπορεί να αναπτύσσει επιπρόσθετες χρωμοσωμικές βλάβες, χωρίς απαραίτητα να υπάρχει μετάπτωση σε κλινική νόσο.Το εύρημα της ύπαρξης κλωνικής εξέλιξης στην MBL είναι πολύ σημαντικό καθώς είναι η πρώτη φορά που αναφέρεται κάτι αντίστοιχο στη βιβλιογραφία. Ακόμα σημαντικότερο όμως είναι το γεγονός, πως τα περιστατικά που εμφάνισαν κλωνική εξέλιξη παρουσίασαν μεγαλύτερο κίνδυνο μετάπτωσης σε ΧΛΛ (ή άλλη λεμφοϋπερπλασία). Από τις υπόλοιπες παραμέτρους που αναλύθηκαν, ο αυξημένος αριθμός των Β λεμφοκυττάρων κατά τη διάγνωση αναδείχτηκε ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας για την μετάπτωση σε νόσο. Η αξιολόγηση των διάφορων παραμέτρων ως προς τον κίνδυνο μετάπτωσης σε κλινική νόσο πραγματοποιήθηκε για κάθε φαινοτυπική κατηγορία ξεχωριστά. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως ο αυξημένος αριθμός των Β λεμφοκυττάρων καθόριζε αρνητικά την πρόγνωση σε κάθε κατηγορία, ενισχύοντας την άποψη ότι μεταξύ των διάφορων MBL υπάρχει ένα κοινόβιολογικό υπόστρωμα και πιθανότατα κοινοί μηχανισμοί εξέλιξης σε επίσημη νόσο.Στην πολυπαραμετρική ανάλυση, η κλωνική εξέλιξη και ο απόλυτος αριθμός των Βκυττάρων διατήρησαν την ανεξάρτητη προγνωστική τους ισχύ.