Μελέτη της στοματικής και περιοδοντικής υγείας σε παιδιά και εφήβους με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ΙΦΝΕ)

Abstract

Introduction: Previous reports have demonstrated a higher prevalence of dental caries and periodontal disease in adults with inflammatory bowel disease (IBD), but similar data in children and adolescents do not exist. Aim: The aim of the present prospective case-control study was to evaluate the prevalence of dental caries and periodontal disease, gingivitis or periodontitis and the periodontal treatment needs of children and adolescents with IBD, by a full mouth detailed examination, and to compare them with the findings of an age and sex matched healthy population of a dental practice.Patients and methods: In this case-control study, were assessed prospectively 55 children and adolescents with IBD in remission (25 boys and 30 girls), aged 4-18 years (mean age: 12.32±3.41), who were followed up at the outpatient IBD clinic of the Gastroenterology Unit, at the Department of Pediatrics of University of Athens, “Agia Sophia” Children’s Hospital. The diagnosis of Crohn (CD) or ulcerative colitis disease (UC) was established according to the Porto criteria. Also, 55 systematically healthy children and adolescents (25 boys and 30 girls), aged 4-18 years (mean age: 12.21±3.96) were assessed as a control group. Patients with IBD and controls were matched according to age, sex and social-economic status, while were derived from the same geographic area. Patients with IBD or controls were excluded if one or more of the following conditions were observed: systematic conditions or medications with impact on periodontal tissues or gingival overgrowth and previous orthodontic or periodontal treatment within last year and smoking habits. In children and adolescents with IBD a detailed medical history was obtained and their records concerning disease onset, previous and current medical therapy was reviewed, followed by oral medical history (questionnaire) answered by patient or accompanying parent. A physical examination was performed and the Pediatric Crohn’s Disease Activity (PCDAI) or the Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) was used to assess disease activity in CD and UC patients, respectively. Immediately after assessment by the pediatric gastroenterologist, an oral and dental examination was performed in the IBD clinic. In the control group, a detailed medical history was obtained but a physical examination was not performed. A questionnaire was filled out for patients with IBD and healthy participants, in order to collect demographic data (age, sex and occupation of their fathers) as well as dental mucosal history including the oral lesions before disease inset or during IBD disease. All participants, patients or controls, were answered closed-ended questions regarding frequency (twice per week, once per day, twice or more per day), method (horizontal, vertical, circular, other) and duration (< 1 min, 1-2 min, >2 min) of toothbrushing, frequency and reason of dental visits (only with dental problem, such as dental pain, abscess or for oral health check-ups every 6 months or 12 months) and symptom of periodontal disease, such as gum bleeding on toothbrushing (yes or no).An oral examination in both patients with IBD and controls was performed to assess the decayed, missing and filled of deciduous (dmf-t) or permanent (DMF-T) tooth index, the simplified gingival index (GI-S), the plaque control record (PCR) index and the community periodontal index of treatment needs (CPITN). These indices were recorded on all present full-erupted deciduous or permanent teeth. All these clinical examinations and measurements were taken by the same examiner (VK) throughout the study, using a conventional periodontal probe (PCP-11, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA), calibrated to reduce intra-observer variation (Kappa scores were greater than 0.80) and to establish reliability and consistency prior to the beginning of the present study.For comparison, the distribution of categorical variables, such as oral hygiene habits, bleeding on toothbrushing, frequency and reason of dental visits and CPITN, among the patients with IBD and a control population, was performed the X2 test or Fisher’s exact test for small numbers. Also, for the comparison of existing total or deciduous or permanent teeth or percentages of CIPTN-scores was used z-test, whereas for the comparison of the average of mean values of each index (GI-S, PCR) Student’s t-test was performed. Logistic regression models were used to evaluate the association between personal oral hygiene habits, bleeding on toothbrushing, as well as frequency and the reason of dental visits (as independent variables) and GI-S index or CIPTN, separately for each of group subjects. Statistical analysis was conducted using the STATA 9.0 software package and the results were considered significant at 1% significant level (p≤0.01).Results: Oral mucosa history revealed that 23.63% (13 out of 55) patients with IBD had oral lesions. The most common oral lesion was aphthae (8 patients) or aphthae in conjunction with non-specific swellings of mucosa and lips or candidiasis (5 patients). Compared to controls, the mean values of dental caries indices of deciduous (2.95 versus 1.87) and permanent (5.81 versus 2.05) teeth in patients with IBD were 3.2 and 2.8 times higher and this difference was statistically significant (p<0.001). The mean value of simplified gingival index in patient with IBD (GI-S=40.24%) was statistically significantly higher (p<0.001) than controls (GI-S=24.95%), while there was no respectively significant difference between mean values of plaque control index in patients with IBD (PCR=42.29%) and controls (PCR=41.96%). The mean value of simplified gingival index was higher in patients with Crohn’s disease (GI-S=40%) than in patients with ulcerative colitis (GI-S=39.09%), but this difference was no statistically significant. A statistically significant difference (p<0.001) was found between mean values of simplified gingival index (GI-S=47.23%) and plaque control index (PCR=49.36%) in patients with IBD on immunomodulation compared to those without immunomodulation (GI-S=32.93% and PCR=34.95%).A statistically significant difference in gum bleeding on toothbrushing in IBD group (54.55%), compared to controls (29.09%), especially in patients on immunomodulation (38.18%).Among patients with IBD 54.55% had gingivitis (corresponding to CPITN=2), while 36.36% had only gingival bleeding (corresponding to CPITN=1), 9.09% had at least one side with periodontal probing depth between 4 and 5 mm (corresponding to CPITN=3) and none of them was found having healthy periodontium (corresponding to CPITN=0). On the other hand, among the controls, 45.45% had only gingival bleeding, while 40% of the subjects had a healthy periodontium.Patients with IBD on immunomodulation had increased periodontal treatment needs compared to patients without immunomodulation, especially for simple gingivitis treatment (34.55% versus 20%, corresponding to CPITN=2), or in conjunction with root planning (9.09% versus 0% (corresponding to CPITN=3).The higher value of simplified gingival index (GI-S) in patients with IBD had a statistically significant positive correlation with mean value of plaque control index (PCR), regardless of immunomodulators, bleeding of gums on toothbrushing and method of toothbrushing, but a negative correlation with duration and frequency of toothbrushing, as well as with the frequency and the reason of dental visits was found. The increased periodontal treatment needs (CPITN) in patients with IBD had a statistically significant positive correlation with the mean values of simplified gingival (GI-S) and plaque control (PCR) indices, as well as bleeding of gums on toothbrushing, but a negative correlation with the duration of toothbrushing.Conclusion: Children and adolescents with IBD had higher prevalence of dental caries and periodontal disease, compared to healthy controls. Therefore, they need special dental care not only for management but also for prevention of dental and periodontal problems.

Εισαγωγή: Από τα ευρήματα προηγουμένων κλινικών μελετών αναδεικνύεται ο υψηλότερος επιπολασμός των οδοντικών τερηδόνων και της περιοδοντικής νόσου σε ενηλίκες ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντερική νόσο (ΙΦΝΕ), ενώ δεν υπάρχουν παρόμοια ερευνητικά δεδομένα για παιδιά και έφηβους με ΙΦΝΕ.Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσης κλινικής μελέτης ήταν η αξιολόγηση της συχνότητας των οδοντικών τερηδόνων και της περιοδοντικής νόσου, ουλίτιδας ή περιοδοντίτιδας, καθώς και των αναγκών για περιοδοντική θεραπεία σε παιδιά και εφήβους με ΙΦΝΕ, όπως αυτά κατεγράφησαν μετά από μία ενδελεχή συνολικά οδοντιατρική εξέταση και η σύγκριση αυτών των ευρημάτων με εκείνα που υπήρχαν σε άτομα αντίστοιχης ηλικίας, φύλου και κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, που ήταν ασθενείς της καθημερινής οδοντιατρικής πράξης σε ιδιωτικό ιατρείο. Υλικό και μέθοδοι: Σε αυτή τη μελέτη ασθενών-μαρτύρων συμμετείχαν 55 παιδιά και έφηβοι με ΙΦΝΕ που ήταν σε στάδιο ύφεσης της νόσου (25 αγόρια και 30 κορίτσια), ηλικίας 4-18 ετών (μέση τιμή: 12,32±3,41), και ήταν εξωτερικοί ασθενείς του Γαστρεντερολογικού Τμήματος της Α΄ Παιδιατρικής Πανεπιστημιακής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία». Η διάγνωση της νόσου Crohn ή της ελκώδους κολίτιδας έγινε σύμφωνα με τα Porto κριτήρια. Επίσης, συμμετείχαν και 55 συστηματικά υγιή παιδιά και έφηβοι (25 αγόρια και 30 κορίτσια), ηλικίας 4-18 ετών (μέση τιμή: 12,21±3,96), που αποτέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων. Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ και οι μάρτυρες συγκεντρώθηκαν με «ατομικό ταίριασμα» (individual matching), σε αναλογία 1:1 με κριτήρια την ηλικία, το φύλο και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδό, ενώ προέρχονταν από την ίδια γεωγραφική περιοχή.Ασθενείς με ΙΦΝΕ και μάρτυρες αποκλείσθηκαν από τη μελέτη όταν είχαν: συστηματική νόσο ή κατάσταση που επηρέαζε τους περιοδοντικούς ιστούς ή προκαλούσε διόγκωση των ούλων και προηγηθείσα ορθοδοντική ή περιοδοντική θεραπεία στο διάστημα του τελευταίου έτους καθώς και καπνιστικές συνήθειες, αν επρόκειτο για έφηβους. Στα παιδιά και τους έφηβους με ΙΦΝΕ αρχικά έγινε λεπτομερής λήψη του ιατρικού ιστορικού τους και μελέτη των αποτελεσμάτων ενός τυποποιημένου εργαστηριακού ελέγχου, που προηγείται πάντοτε κάθε επανεξέτασης, της προηγηθείσας και της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής και ακολουθώντας ένα συγκεκριμένο πρότυπο λήψης προφορικά ενός ενδελεχούς ιατρικού ιστορικού με τη μορφή ερωτηματολογίου είτε από τον ίδιο τον ασθενή είτε από τον συνοδό αυτού. Ακολούθως, μετά από κλινική φυσική εξέταση του ασθενούς, προσδιορίσθηκε η δραστηριότητα της νόσου Crohn και της ελκώδους κολίτιδας με τους αντίστοιχους δείκτες, τους Pediatric Crohn’s Disease Activity (PCDAI) και Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Αμέσως μετά από αυτή την αξιολόγηση, που έγινε από παιδογαστρεντερολόγο, ακολούθησε στον ίδιο χώρο η κλινική οδοντιατρική εξέταση. Στην ομάδα των μαρτύρων έγινε λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού χωρίς όμως να γίνει ιατρική εξέταση. Ένα τυποποιημένο οδοντιατρικό ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε από τους ασθενείς με ΙΦΝΕ και τους μάρτυρες, με σκοπό να συγκεντρωθούν τα δημογραφικά τους δεδομένα (ηλικία, φύλο και επάγγελμα του πατέρα) καθώς και ένα ιστορικό πιθανών στοματικών βλαβών που εμφανίστηκαν πριν την έναρξη ή κατά τη διάρκεια της ΙΦΝΕ. Όλοι οι συμμετέχοντες, ασθενείς με ΙΦΝΕ και μάρτυρες, απάντησαν σε κλειστού τύπου ερωτήσεις με προεπιλεγμένες απαντήσεις σχετικά με τη συχνότητα (<2 φορές την εβδομάδα, μία φορά την ημέρα, δύο και πλέον φορές την ημέρα), τη μέθοδο (οριζόντια, κάθετη, κυκλική ή άλλη) και τη διάρκεια (<1 λεπτό, 1-2 λεπτά, >2 λεπτά) του βουρτσίσματος, τη συχνότητα και την αιτία επίσκεψης στον οδοντίατρο (επί υπάρχοντος οδοντιατρικού προβλήματος όπως επί πόνου, αποστήματος, κ.α. ή τακτές προληπτικές εξετάσεις (ανά 6μηνο ή ανά 12μηνο) και τέλος, το σύμπτωμα της περιοδοντικής νόσου σχετικά με την αιμορραγία των ούλων κατά το βούρτσισμα (ναι-όχι).Έγινε ενδελεχής κλινική οδοντιατρική εξέταση, έτσι ώστε να προσδιορισθεί ο δείκτης τερηδόνας στα νεογιλά (dmf-t) και στα μόνιμα (DMF-T) δόντια, που αφορά την αναλυτική καταγραφή των τερηδονισμένων (decated-d ή Decated–D), απολεσθέντων (missing-m ή Missing-M) και εμφραχθέντων (filled-f ή Filled-F) δοντιών (teeth-t ή Teeth-T). Επίσης, καταγράφηκαν κατά σειρά ο απλουστευμένος ουλικός δείκτης (GI-S) για να αξιολογηθεί η φλεγμονή των ούλων, ο δείκτης ελέγχου και καταγραφής της οδοντικής πλάκας (PCR) για να αξιολογηθεί η καθαρότητα του στόματος και τέλος, ο δείκτης ανάγκης για περιοδοντική θεραπεία της κοινότητας (CPITN) για να αξιολογηθούν οι θεραπευτικές περιοδοντικές ανάγκες των ασθενών με ΙΦΝΕ και των μαρτύρων. Οι δείκτες αυτοί κατεγράφησαν σε όλα τα υπάρχοντα, νεογιλά ή μόνιμα, δόντια που είχαν πλήρως ανατείλει. Όλες οι κλινικές εξετάσεις και μετρήσεις κατά τη διάρκεια αυτής της κλινικής μελέτης έγιναν από την ίδια εξετάστρια (ΒΚ), με τη χρήση ενός συμβατικού περιοδοντικού ανιχνευτήρα (PCP-11, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA), η οποία πριν την έναρξη της παρούσης κλινικής μελέτης είχε τυποποιηθεί (Kappa scores > 0,80), προκειμένου έτσι να περιορισθεί η παρατηρητική μεταβλητότητα (intra-observer variation) και να εξασφαλισθεί η αξιοπιστία και η ακρίβεια των δεδομένων.Για τη σύγκριση της κατανομής των κατηγορικών μεταβλητών, όπως είναι οι συνήθειες της στοματικής υγιεινής, η αιμορραγία των ούλων κατά το βούρτσισμα, η συχνότητα και η αιτία επίσκεψης στον οδοντίατρο καθώς και ο δείκτης ανάγκης για περιοδοντική θεραπεία της κοινότητας (CPITN), μεταξύ ασθενών ΙΦΝΕ και μαρτύρων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Χ2 σε συνδυασμό με διόρθωση Yates ή εναλλακτικά του Fischer’s exact test, όταν υπήρχαν αντίστοιχα μικρά νούμερα. Επίσης, εφαρμόσθηκε η παραμετρική δοκιμασία Student’s t-test για τη σύγκριση των μέσων τιμών του απλουστευμένου ουλικού δείκτη (GI-S) και του δείκτη ελέγχου και καταγραφής οδοντικής πλάκας (PCR), ενώ χρησιμοποιήθηκε το κριτήριο Ζ για τη σύγκριση του αριθμού των δοντιών συνολικά ή χωριστά για τα νεογιλά και μόνιμα δόντια ή των εκατοστιαίων αναλογιών των κωδικών του CPITN. Η ανάλυση μεταβλητότητας εφαρμόσθηκε προκειμένου έτσι να αξιολογηθεί η συσχέτιση μεταξύ ατομικών συνηθειών στοματικής υγιεινής, της αιμορραγίας των ούλων κατά το βούρτσισμα καθώς και της συχνότητας και αιτίας επίσκεψης στον οδοντίατρο (ως ανεξάρτητες μεταβλητές), του απλουστευμένου ουλικού δείκτη και του δείκτη ανάγκης περιοδοντικής θεραπείας της κοινότητας, χωριστά για τις ασθενείς με ΙΦΝΕ και τις μάρτυρες. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το στατιστικό πακέτο STATA 9.0 και για όλες τις συγκρίσεις των αποτελεσμάτων η στατιστική σημαντικότητα προσδιορίσθηκε με όριο πιθανότητας λάθους 1% (p≤0,01).Αποτελέσματα: Στο ιστορικό των ασθενών με ΙΦΝΕ, αναφέρεται σε ποσοστό 23,63% η παρουσία διαφόρων στοματικών βλαβών, που ήταν κυρίως άφθες (8 ασθενείς) ή άφθες σε συνδυασμό με στοματίτιδα ή μη ειδική σκληρία των χειλέων και του βλεννογόνου (5 ασθενείς).Ο δείκτης τερηδόνας των ασθενών με ΙΦΝΕ ήταν υψηλότερος κατά 3,2 φορές στα νεογιλά δόντια (dmf-t=2,95) και κατά 2,8 φορές στα μόνιμα δόντια (DMF-T=5,81) του αντιστοίχου των μαρτύρων. Ο απλουστευμένος ουλικός δείκτης των ασθενών με ΙΦΝΕ (GI-S=40,24%) ήταν μεγαλύτερος του αντίστοιχου των μαρτύρων (GI-S=24,95%) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά λίαν σημαντική (p<0,001), παρά το γεγονός ότι δεν υπήρχε αντίστοιχα σημαντική διαφορά στο δείκτη ελέγχου και καταγραφής πλάκας μεταξύ ασθενών με ΙΦΝΕ (PCR=42,29%) και μαρτύρων (PCR=41,96%). Στους ασθενείς με νόσο Crohn διαπιστώθηκε μεγαλύτερη μέση τιμή στον απλουστευμένο ουλικό δείκτη (GI-S=40,%) από εκείνη των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα (GI-S=39,09%), η διαφορά όμως αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική.Η σύγχρονη λήψη ανοσοκατασταλτικής αγωγής οδήγησε σε μεγαλύτερη μέση τιμή του ουλικού δείκτη (GI-S=47,23%), η οποία όμως συνδυάζεται και με μεγαλύτερη μέση τιμή του δείκτη ελέγχου και καταγραφής της οδοντικής πλάκας (PCR=49,36%) και οι διαφορές αυτές συγκρινόμενες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές των ασθενών που δεν ελάμβαναν παρόμοια αγωγή ήταν στατιστικά σημαντικές (p<0,001).Η αιμορραγία των ούλων κατά το βούρτσισμα, ως σύμπτωμα της περιοδοντικής νόσου αναφέρεται συχνότερα από τους ασθενείς με ΙΦΝΕ (54,55%) συγκριτικά με τους μάρτυρες (29,09%) και κυρίως από τους ασθενείς που ελάμβαναν συγχρόνως ανοσοκατασταλτική αγωγή (38,18%). Από τους ασθενείς με ΙΦΝΕ 54,55% είχαν ουλίτιδα (κωδικός 2 του δείκτη CPITN), 36,36% είχαν μόνο αιμορραγία κατά την ανίχνευση των ούλων (κωδικός 1 του δείκτη CPITN), 9,09% είχαν τουλάχιστον μια περιοχή με θύλακο και βάθος ανίχνευσης 4 χιλ. και 5 χιλ. (κωδικός 3 του δείκτη CPITN), ενώ δεν υπήρξε ασθενής με απόλυτα υγιές περιοδόντιο (κωδικός 0 του δείκτη CPITN). Η ανάγκη για περιοδοντική θεραπεία ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με ΙΦΝΕ που ελάμβαναν ανοσοκατασταλτική αγωγή και αφορούσε κυρίως την ανάγκη για θεραπεία ουλίτιδας απλά (34,54%) ή σε συνδυασμό με ριζική απόξεση (9,09%). Ο μεγαλύτερος ουλικός δείκτης των ασθενών με ΙΦΝΕ (GI-S) ήταν στατιστικά σημαντικά θετικά συσχετιζόμενος με τη μέση τιμή του δείκτη ελέγχου και καταγραφής οδοντικής πλάκας (PCR), της αιμορραγίας των ούλων κατά το βούρτσισμα και του τρόπου βουρτσίσματος, ενώ ήταν αρνητικά συσχετιζόμενος με τη διάρκεια και τη συχνότητα βουρτσίσματος καθώς και με τη συχνότητα και την αιτία επίσκεψης στον οδοντίατρο.Η αυξημένη ανάγκη για περιοδοντική θεραπεία στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ήταν στατιστικά σημαντικά θετικά συσχετιζόμενη με τη μέση τιμή του ουλικού δείκτη (GI-S) και του δείκτη ελέγχου και καταγραφής οδοντικής πλάκας (PCR) καθώς και με τη λαμβανόμενη ή όχι ανοσοκατασταλτική αγωγή, την αιμορραγία των ούλων κατά το βούρτσισμα και τον τρόπο βουρτσίσματος, ενώ ήταν αρνητικά συσχετιζόμενος με τη χρονική διάρκεια βουρτσίσματος. Συμπέρασμα: Τα παιδιά και οι έφηβοι με ΙΦΝΕ είχαν επιβαρυμένη στοματική υγεία σε σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες και συνεπώς, χρήζουν ιδιαίτερης οδοντιατρικής φροντίδας τόσο για την αντιμετώπιση όσο και προληπτικά για τη διατήρηση της στοματικής τους υγείας.