Συγκριτική μελέτη οιδήματος ωχράς μετά από εγχείρηση καταρράκτη σε υγιείς και διαβητικούς ασθενείς

Abstract

PURPOSE: To report the incidence of post-operative cystoid macular edema (pCME) in healthy and diabetic patients and its correlation with Cumulative Dissipated Energy (CDE) and phaco-time after uncomplicated cataract surgery.METHODS: Our study was performed in the Ophthalmological Dep. of “424” General Military Hospital in Thessaloniki. 116 healthy (group A) and 101 diabetic patients (group B) underwent phacoemulsification. None of them (group A+B) had signs of maculopathy or diabetic macular edema documented by optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA) preoperatively. Phaco metrics were documented after each surgery. FFA was performed two months after phacoemulsification. Patients with indications of pCME were reassessed with SD-OCT (Cirrus OCT, Carl Zeiss Meditec).RESULTS: The incidence of pCME after uncomplicated phacoemulsification showed statistically significant difference between the two groups (15,8% in group B versus 6,9% in group A, p: 0.03 < 0.05). The subclinical pCME appeared in 19 out of 24 patients (79.1%) with best corrected visual acuity >20/40 using Snellen optotype. There was a significant correlation between CDE values and pCME occurrence (p: 0.031 < 0.05). Phaco-time over the cut-off point of the median data (8sec) significantly increased the risk of pCME. The HbA1c (Hemoglobin A1c) blood levels showed statistically significant difference (p:0.005<0.05) between the patients who developed or not pCME. The axial length of the eye procedure did not provoke pCME.CONCLUSIONS: There was statistically significant difference in the incidence of pCME after uneventful phacoemulsification between healthy subjects and diabetics. Most of these patients with pCME had subclinical appearance. CDE and phaco-time data were important factors and predictors to pCME. Good glycaemic controls prevent the incidence of pCME.

Σκοπός Το κυστικό οίδημα της ωχράς αποτελεί μια κλινική οντότητα που απασχολεί συνεχώς την οφθαλμολογική κοινότητα. Παρά τη βελτίωση του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού αποτελεί μια δυσάρεστη κατάσταση που ταλαιπωρεί τους ασθενείς. Υπάρχει κάποια διχογνωμία για το ποσοστό εμφάνισής του. Η ύπαρξη νέων διαγνωστικών μηχανημάτων (SD - OCT) βοηθά στην εντόπιση των υποκλινικών μορφών. Σκοπός της εργασίας ήταν η συγκριτική μελέτη της εμφάνισης κυστικού οιδήματος ωχράς σε υγιείς και διαβητικούς ασθενείς μετά από ανεπίπλεκτη φακοθρυψία. Παράλληλα έγινε διεγχειρητικά καταγραφή των παραμέτρων της φακοθρυψίας, phaco-time και του CDE παράγοντα, και εξετάσθηκε η πιθανή συσχέτισή τους με την εμφάνιση Κ.Ο.Ω. Καταγράφηκε, επίσης, το αξονικό μήκος και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σε όλους τους ασθενείς.Υλικό & ΜέθοδοςΠρόκειται για αναδρομική τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Οφθαλμολογική κλινική του 424 ΓΣΝΕ. Η έρευνα διενεργήθηκε κατά τη χρονική περίοδο από 15 Μαρτίου 2012 έως 30 Ιουλίου 2015. Ελέχθησαν για χρονικό διάστημα 6 μηνών 217 ασθενείς (116 υγιείς και 101 διαβητικοί) που υποβλήθηκαν σε φακοθρυψία και ένθεση ενδοφακού. Οι ασθενείς υπέγραψαν ένα έντυπο συγκατάθεσης και τους εξηγήθηκε ο σκοπός της μελέτης. Ασθενείς με ιστορικό προηγούμενων οφθαλμολογικών επεμβάσεων ή διαβητικού οιδήματος της ωχράς ή λήψη φαρμάκων συστηματικά ή τοπικά που προκαλούν οίδημα της ωχράς, αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Προεγχειρητικά έγινε καταγραφή του ιστορικού του ασθενούς, βιομετρία και (όπου ήταν δυνατό) φωτογράφηση του βυθού. Διεγχειρητικά έγινε καταγραφή των παραμέτρων της φακοθρυψίας. Μετεγχειρητικά έγινε έλεγχος της πορείας αποκατάστασης της οπτικής οξύτητας, καταγραφή της φλεγμονής και της επικέντρωσης του ενδοφακού. Φλουοροαγγειογραφία έγινε μεταξύ 2ου και 6ου μήνα. Όπου διαπιστώθηκε ή υπήρχε υποψία ύπαρξης Κ.Ο.Ω. πραγματοποιήθηκε και OCT (Cirrus OCT,Carl Zeiss Meditec).Αποτελέσματα: α. Κ.Ο.Ω. καταγράφηκε σε 16 ασθενείς από τους 101 διαβητικούς (15,8%) και σε 8 από τους 11 υγιείς (6,9%). Αυτή η διαφορά είναι στατιστικά σημαντική (p:0,03<0,05). Στο σύνολο των ασθενών η εμφάνιση του Κ.Ο.Ω. ήταν 11,1%. Το μεγαλύτερο ποσοστό των οιδημάτων που εμφανίστηκαν ήταν υποκλινικό και δεν επηρέασαν την τελική οπτική οξύτητα. Ταυτοποιήθηκαν με τη χρήση του SD - OCT υποκλινικό Κ.Ο.Ω. σε 12 από τους 16 διαβητικούς ασθενείς και σε 7 από τους 8 υγιείς. Σε όλους τους ασθενείς τελικά το οίδημα υποχώρησε μετά από πάροδο 3 μηνών χωρίς να προκαλέσει διαταραχές στην οπτική οξύτητα. Παρά την προσεκτική επιλογή των περιστατικών, αφού αποκλείστηκαν ασθενείς με υψηλή τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, το ποσοστό εμφάνισης Κ.Ο.Ω. ήταν υπερ-διπλάσιο στους διαβητικούς ασθενείς από τους υγιείς. Το Κ.Ο.Ω. δεν συσχετίζεται με το αξονικό μήκος του οφθαλμού (p:0.70>0.05).β. Το Κ.Ο.Ω. συσχετίζεται όμως άμεσα με το επίπεδο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Ο μέσος όρος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στους 24 ασθενείς που εμφάνισαν Κ.Ο.Ω. ήταν 6,85 (SD: ± 1,33) ενώ στους υπόλοιπους 193 ασθενείς 6,16 (SD:±1,09) στατιστικά σημαντική διαφορά (p:0.005<0.05).γ. Υπάρχει στατιστική σημαντικότητα στην πρόκληση Κ.Ο.Ω. και παράγοντα CDE. Ο μέσος όρος του παράγοντα CDE στους ασθενείς που εμφάνισαν Κ.Ο.Ω ήταν 43.74 (SD: ± 29.41) ενώ στους ασθενείς που δεν εμφάνισαν κυστικό οίδημα ο μέσος όρος του CDE ήταν 31.46 (SD: ± 18.79) (p:0.005<0.05). Διερευνώντας και κατηγοριοποιώντας τους ασθενείς σε συνάρτηση με τις τιμές του παράγοντα CDE αποδείξαμε τη γραμμική αύξηση του κινδύνου πρόκλησης Κ.Ο.Ω. ανάλογα με την αύξηση της τιμής του CDE.δ. Διαπιστώθηκε με την χρήση μη παραμετρικής δοκιμασίας ισχυρή συσχέτιση της εμφάνισης Κ.Ο.Ω. με τον χρόνο που πραγματοποιήθηκε κλασική φακοθρυψία με υπερήχους (p: 0.036<0.05). Αναλύοντας τις καταγραφόμενες τιμές του phaco-time σε τεταρτημόρια καταλήξαμε στο εξής συμπέρασμα: όταν ο χρόνος φακοθρυψίας είναι πάνω από 8,1 sec (η οποία αποτελούσε την διάμεση τιμή στη μελέτη μας) αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος πρόκλησης Κ.Ο.Ω.Συμπεράσματαα. Ο κίνδυνος εμφάνισης Κ.Ο.Ω. παραμένει πιο μεγάλος στους διαβητικούς ασθενείς από ό,τι στους υγιείς. Σαφώς όμως είναι σε πιο χαμηλά επίπεδα η εμφάνιση κλινικού κυστικού οιδήματος σε σχέση με το παρελθόν με την χρήση νέου ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού και μικρότερων χειρουργικών τομών. Η εμφάνιση υποκλινικού Κ.Ο.Ω. αποτελεί το μεγαλύτερο ποσοστό από τα εμφανιζόμενα κυστικά οιδήματα και συνήθως δεν επηρεάζει την οπτική οξύτητα. Ο καλός έλεγχος του σακχάρου, η προεγχειρητική προετοιμασία και η μετεγχειρητική ενστάλαξη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών κολλυρίων είναι παράγοντες που βοηθούν στην μείωση των επιπλοκών.β. Ο έγκαιρος προγραμματισμός της χειρουργικής αφαίρεσης του καταρράκτη ιδίως στους διαβητικούς ασθενείς και η κατάλληλη χειρουργική τεχνική θα βοηθήσουν στη μη πρόκληση Κ.Ο.Ω. Το μέλλον ίσως θα οδηγήσει σε νέες τεχνικές και μηχανήματα που θα ανακουφίσουν τις μελλοντικές γενιές από τέτοιες ανεπιθύμητες καταστάσεις.