Η εμπλοκή των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην αντιμετώπιση της συντροφικής βίας και στη βελτίωση της ποιότητας φροντίδας

Abstract

Aim: The current thesis aimed at exploring the involvement of Cretan primary care services in the identification and management of intimate partner violence (IPV). Among the study objectives were: (a) the investigation of health care professionals’ preparedness to respond as well as the barriers confronted by them in terms of identification and management of IPV cases, and (b) the design and implementation of interventions at primary care services and the investigation of their effectiveness in improving the response of health care professionals to IPV cases.Study population and methods: A qualitative survey of 18 general practitioners serving rural health centres of Heraklion (three focus groups) and a questionnaire survey of 22 social workers and 23 nurses serving “Help at Home” programmes in Heraklion Prefecture were conducted to investigate the level of IPV identification in primary care services and the barriers of IPV management. Further to these surveys, an educational intervention was designed and implemented aiming to meet the already identified needs of general practitioners (GPs) and involved 25 practicing GPs (11 GPs intervention group, 14 GPs control group) and 15 residents of General Practice (Intervention group). The content of the educational intervention was based on the findings of the qualitative survey of the 18 GPs. For the needs of the evaluation of the intervention, the PREMIS survey was translated in Greek and validated with 80 GPs serving rural health centres of two prefectures (Heraklion, Rethymnon). Selected scales of the PREMIS survey were employed for the evaluation (perceived knowledge, perceived preparedness, actual knowledge) and they were applied before and immediately after the intervention as well as 12 months after the intervention. Finally, a list of practical recommendations was developed for use by GPs through the systematic search of international guidelines for GPs and a similar list of recommendations was developed for use by social workers serving primary care services through a focus group with practicing social workers and experts in the area of victim support.Results:The qualitative survey of GPs serving rural health centres revealed that none of the participants of the study had received undergraduate or postgraduate education on family violence. Among the major barriers of IPV identification and management indicated by the GPs were: (a) the uncertainty regarding their role in the management of the victimized patients, (b) the lack of confidence in their ability to accurately diagnose the problem, (c) the discomfort when required to discuss Intimate Partner Violence (IPV) with their patients, (d) the serious privacy and confidentiality issues affecting their recording practices, (e) the low perceived control and effectiveness, and (f) the mistrust in the available referral services.The questionnaire survey of social workers and nurses indicated that the vast majority of both professional groups had neither adequate undergraduate training nor continuing education on family violence. Nearly half of both the social workers and the nurses reported sufficient to high confidence with their skills in collaborating with the existing community services to assist IPV victims. The majority of both social workers and nurses reported sufficient to high confidence with their skills in assessing IPV at their workplace. “Lack of provider’s knowledge about where to call for help” and “family’s/victim’s resistance to intervention once IPV is identified” were cited as the most significant barriers of IPV management by both the social workers and the nurses. More than one third of both social workers and nurses reported “0” new IPV diagnoses during their current employment while one third of both social workers and nurses reported “1-5” new suspected IPV cases.The training program met high acceptance by both groups of participants and high practicality in clinical practice. The GPs in the intervention group performed better than the GPs in the control group on “Perceived preparedness” and “Perceived knowledge” in both the post-intervention (p=.012, r=.50 and p=.001, r=.68) and the 12-month follow-up (p=.024, r=.45 and p=.007, r=.54) as well as better than the residents in “Perceived preparedness” at post-intervention level (p=.037, r=.41). Residents on the other hand, performed better than the GPs in the intervention group on “Actual knowledge” at the 12-month follow-up (p=.012, r=.49). No significant improvements or between group differences were found in terms of the self-reported detection of IPV cases.The PREMIS survey was successfully translated and culturally adapted to the Greek context. The tool was found appropriate to facilitate the identification of competence deficits and the evaluation of training initiatives. The factor analysis of 23 opinion items revealed a seven-factor solution, which was statistically sound (p=0.293). Most of the newly-derived scales displayed satisfactory internal consistency (α=>0.60), high item-specific reliability, strong construct and internal predictive validity (F=2.82; p=0.004) and high repeatability when re-tested with 20 individuals (ICC>.70).Finally, a list of 14 practical recommendations for use by GPs serving rural health centres derived from the systematic search and appraisal of the international guidelines as well as a list of 16 practical recommendations for use by social workers serving “Help at Home programmes” resulted from the focus group with practicing social workers and experts in the area of victim support.Conclusions: The aforementioned findings underline the need to develop training opportunities on IPV for health care professionals serving primary care settings and the need to promote the horizontal connection of primary care services. It further stresses the need to introduce diagnostic tools and interdisciplinary protocols in order to assist the clinical decision and improve the clinical effectiveness in everyday practice. The findings of the current thesis are expected to contribute to the better understanding of health care professionals’ training needs as well as to the improvement of professional training on IPV while it is expected to have an impact on the early detection and the effective management of IPV cases in primary care services.

Σκοπός: Η παρούσα διδακτορική διατριβή σκοπό είχε τη διερεύνηση της εμπλοκής των υπηρεσιών ΠΦΥ της Κρήτης στην αναγνώριση και διαχείριση της συντροφικής κακοποίησης. Ανάμεσα στους επιμέρους στόχους της ήταν: (α) Η διερεύνηση της ετοιμότητας, της δυνατότητας και των εμποδίων που συναντούν οι επαγγελματίες που υπηρετούν σε δομές παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ ως προς την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των περιπτώσεων συντροφικής κακοποίησης και (β) ο σχεδιασμός και η εφαρμογή παρεμβάσεων στις δομές ΠΦΥ και η διερεύνηση της αποτελεσματικότητάς τους να βελτιώσουν την ανταπόκριση των επαγγελματιών στις περιπτώσεις συντροφικής κακοποίησης.Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι: Για τη διερεύνηση του βαθμού αναγνώρισης της συντροφικής κακοποίησης στις υπηρεσίες ΠΦΥ και για την αναγνώριση των εμποδίων στη διαχείριση των περιπτώσεων, πραγματοποιήθηκε έρευνα με ποιοτικές μεθόδους με τρείς ομάδες εστιασμένης συζήτησης (focus groups) και 18 συνολικά συμμετέχοντες ιατρούς Γενικής Ιατρικής, καθώς επίσης και έρευνα με ερωτηματολόγιο σε 22 κοινωνικούς λειτουργούς και 23 νοσηλευτές που υπηρετούσαν τα 28 προγράμματα «Βοήθεια στο Σπίτι» του Νομού Ηρακλείου. Στη συνέχεια, σχεδιάστηκε και εφαρμόστηκε εκπαιδευτική παρέμβαση με στόχο την ικανοποίηση των διαπιστωμένων αναγκών των ιατρών Γενικής Ιατρικής με συμμετοχή 25 ειδικευμένων ιατρών Γενικής Ιατρικής (11 στην ομάδα παρέμβασης και 14 στην ομάδα ελέγχου) και 15 ειδικευόμενων ιατρών Γενικής Ιατρικής (ομάδα παρέμβασης). Το περιεχόμενο της εκπαιδευτικής παρέμβασης βασίστηκε στα ευρήματα της μελέτης που διεξήχθηκε με ποιοτικές μεθόδους έρευνας σε ιατρούς Γενικής Ιατρικής. Για την αξιολόγηση της εκπαιδευτικής παρέμβασης μεταφράστηκε και σταθμίστηκε στα Ελληνικά το ερωτηματολόγιο PREMIS σε 80 ιατρούς Γενικής Ιατρικής που υπηρετούσαν σε κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία των Νομών Ηρακλείου και Ρεθύμνου. Η αξιολόγηση της εκπαιδευτικής παρέμβασης πραγματοποιήθηκε με χρήση επιλεγμένων κλιμάκων του ερωτηματολογίου PREMIS (προσλαμβανόμενη γνώση, προσλαμβανόμενη ετοιμότητα, πραγματική γνώση), οι οποίες συμπληρώθηκαν πριν και αμέσως μετά, καθώς και ένα χρόνο μετά την παρέμβαση. Τέλος, διαμορφώθηκαν πρακτικές οδηγίες για χρήση από τους ιατρούς Γενικής Ιατρικής μέσω ανασκόπησης Ευρωπαϊκών και διεθνών οδηγιών για τους ιατρούς Γενικής Ιατρικής και αντίστοιχες πρακτικές οδηγίες για χρήση από τους κοινωνικούς λειτουργούς που υπηρετούν σε υπηρεσίες ΠΦΥ μέσω διεξαγωγής ομάδας εστιασμένης συζήτησης με συμμετοχή επαγγελματιών και εμπειρογνωμόνων από το χώρο των υποστηρικτικών υπηρεσιών για τα θύματα κακοποίησης.Αποτελέσματα: Από την έρευνα με ποιοτικές μεθόδους στους ιατρούς Γενικής Ιατρικής που υπηρετούν τα κέντρα υγείας και τα περιφερειακά ιατρεία προέκυψε ότι στο σύνολό τους οι ιατροί αυτοί δεν είχαν λάβει καμία προπτυχιακή ή συνεχιζόμενη εκπαίδευση σε θέματα ενδοοικογενειακής βίας. Σημαντικά εμπόδια στη αναγνώριση και διαχείριση της συντροφικής κακοποίησης στους ιατρούς Γενικής Ιατρικής ήταν τα εξής: α) αβεβαιότητα ως προς το ρόλο των ιατρών στη διαχείριση της συντροφικής βίας, β) αβεβαιότητα ως προς την ικανότητα έγκυρης διάγνωσης του προβλήματος, γ) αμηχανία συζήτησης του προβλήματος με τους ασθενείς, δ) ανασφάλεια καταγραφής πληροφοριών σχετικών με την κακοποίηση, ε) αίσθημα χαμηλής αποτελεσματικότητας, στ) έλλειψη εμπιστοσύνης στις διαθέσιμες υποστηρικτικές δομές Από τη μελέτη στους κοινωνικούς λειτουργούς και τους νοσηλευτές των προγραμμάτων «Βοήθεια στο Σπίτι» προέκυψε ότι η πλειοψηφία και των δύο επαγγελμάτων υγείας δήλωσε ανεπαρκή προπτυχιακή και συνεχιζόμενη εκπαίδευση σε θέματα ενδοοικογενειακής βίας, καθώς επίσης και ικανοποιητική έως υψηλή εμπιστοσύνη στην ικανότητά τους να εκτιμήσουν το πρόβλημα στο χώρο εργασίας τους. Τα κυριότερα εμπόδια στη διαχείριση του προβλήματος που αναφέρθηκαν με υψηλότερη συχνότητα και από τα δύο επαγγέλματα υγείας ήταν «η έλλειψη γνώσεων των επαγγελματιών σχετικά με τις διαθέσιμες πηγές υποστήριξης» και «οι αντιστάσεις του θύματος και της οικογένειάς του στην παρέμβαση». Περισσότεροι από 1/3 του συνόλου των επαγγελματιών υγείας δεν ανέφεραν νέες επιβεβαιωμένες διαγνώσεις στην τρέχουσα απασχόλησή τους, ενώ αντίστοιχος αριθμός επαγγελματιών ανέφεραν 1-5 νέες περιπτώσεις υποψίας κακοποίησης ανάμεσα στους εξυπηρετούμενούς τους.Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα συνάντησε υψηλή αποδοχή τόσο από τους ειδικευμένους όσο και από τους ειδικευόμενους ιατρούς Γενικής Ιατρικής και συνδέθηκε με υψηλή χρησιμότητα για την κλινική πράξη. Οι ειδικευμένοι ιατροί της ομάδας παρέμβασης είχαν καλύτερη επίδοση από τους ειδικευμένους ιατρούς της ομάδας ελέγχου ως προς την «Προσλαμβανόμενη Ετοιμότητα» και την «Προσλαμβανόμενη Γνώση» τόσο αμέσως μετά την παρέμβαση (p=.012, r=.50 and p=.001, r=.68) όσο και 12 μήνες μετά (p=.024, r=.45 and p=.007, r=.54). Οι ειδικευμένοι ιατροί της ομάδας παρέμβασης είχαν καλύτερη επίδοση από τους ειδικευόμενους ιατρούς που έλαβαν την παρέμβαση ως προς την «προσλαμβανόμενη ετοιμότητα» αμέσως μετά την παρέμβαση (p=.037, r=.41). Οι ειδικευόμενοι από την άλλη, είχαν καλύτερη επίδοση από τους ειδικευμένους ιατρούς που έλαβαν την παρέμβαση ως προς την «Πραγματική Γνώση» 12 μήνες μετά την παρέμβαση (p=.012, r=.49). Καμία διαφορά δε βρέθηκε ανάμεσα στις ομάδες παρέμβασης και την ομάδα ελέγχου ως προς την ανίχνευση περιπτώσεων κακοποίησης.Το εργαλείο αξιολόγησης PREMIS προσαρμόστηκε επιτυχώς στο Ελληνικό περιβάλλον. Από τη μελέτη στάθμισης, το ερωτηματολόγιο βρέθηκε κατάλληλο για την αναγνώριση της επάρκειας των επαγγελματιών ως προς την ανίχνευση και τη διαχείριση της συντροφικής βίας και των εκπαιδευτικών τους αναγκών. Το εργαλείο εμφάνισε υψηλή αξιοπιστία των επιμέρους κλιμάκων, ισχυρή δομική και εσωτερική προγνωστική εγκυρότητα καθώς και υψηλή επαναληψιμότητα όταν δοκιμάστηκε μετά από 3-4 εβδομάδες σε 20 επαγγελματίες (ICC>.70).Τέλος, από την ανασκόπηση κατευθυντήριων οδηγιών απευθυνόμενων σε ιατρούς Γενικής Ιατρικής και την ομάδα εστιασμένης συζήτησης με τους κοινωνικούς λειτουργούς προέκυψαν 14 πρακτικές οδηγίες για χρήση από τους ιατρούς Γενικής Ιατρικής που υπηρετούν σε κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία και 16 πρακτικές οδηγίες για χρήση από τους κοινωνικούς λειτουργούς που υπηρετούν σε προγράμματα «Βοήθεια στο Σπίτι».Συμπεράσματα: Τα παραπάνω ευρήματα αναδεικνύουν την ανάγκη για δημιουργία δυνατοτήτων εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας σε θέματα ενδοοικογενειακής βίας, την ανάγκη οριζόντιας διασύνδεσης των δομών ΠΦΥ, καθώς και την ανάγκη για εισαγωγή διαγνωστικών εργαλείων και διεπιστημονικών πρωτοκόλλων με στόχο την υποστήριξη της κλινικής απόφασης και της ενίσχυση της κλινικής αποτελεσματικότητας στην καθημερινή άσκηση των υπηρεσιών ΠΦΥ. Η παρούσα μελέτη και τα ευρήματά της αναμένεται να συμβάλουν τόσο στην καλύτερη κατανόηση των εκπαιδευτικών αναγκών των επαγγελματιών υγείας όσο και στην βελτίωση της επαγγελματικής τους εκπαίδευσης σε θέματα ενδοοικογενειακής βίας ενώ παράλληλα η παρούσα μελέτη αναμένεται να έχει αντίκτυπο στην έγκαιρη ανίχνευση της συντροφικής κακοποίησης και την αποτελεσματική αντιμετώπισή της στις υπηρεσίες ΠΦΥ.