Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, διαχρονικές μεταβολές επιδημιολογικών δεικτών και διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων στη Δυτική Ελλάδα

Abstract

Background: “Myelodysplastic syndromes (MDS) are a heterogenous group of acquired clonal disorders of the bone marrow, characterized by cytopenias, morphologic and functional abnormalities of hematopoietic cells, and a high risk of transformation to acute myeloid leukaemia (AML)”. The incidence of MDS varies significantly among countries according to different studies. Published epidemiologic data for MDS in Greece were not available by the time this study was conducted. Objective: The objective of the present study was to describe the demographic and clinical features of the patients diagnosed with MDS in Western Greece during the period 1990-2009, to estimate the incidence of MDS and its temporal trends throughout this period, as well as to investigate risk factors for MDS in the same area. This was achieved in two main parts: the first part involved the creation of a local MDS registry and a subsequent descriptive study, and the second part was a case-control study. Patients and methods: In the first part of the thesis, all patients diagnosed with MDS in Western Greece during the 20-year-period 1/1/1990-31/12/2009 were registered. Data were retrieved from the medical records of patients with a documented diagnosis of MDS, performed by an expert hematologist and/or hematopathologist, in all four hospitals situated in the geographical area of Western Greece. Demographic and clinical features of patients with MDS were collected and an electronic database was created, upon which descriptive analysis was performed. Date of diagnosis and date of death or date of last contact were also registered and survival analysis was performed. Comorbidities at diagnosis were also evaluated and comorbidity indices (Charlson Comorbidity Index and MDS-CI) were calculated. Incidence and prevalence of MDS was calculated for the well-defined geographical area of Western Greece, which consists of the prefectures Achaia, Ilia and Etolia-Akarnania. Temporal trend of incidence rates was also studied. The second part of the thesis was a hospital-based case-control study conducted in two hospitals in the city of Patras, Greece. MDS prevalent cases and proportionally age- and gender-matched controls were interviewed. The group of controls consisted of patients who were operated for cataract at the Department of Ophthalmology. The interview was based on a questionnaire regarding marital status, area of residence, profession, family history of cancer, occupational exposure to chemicals, smoking, alcohol consumption, nutrition, exposure to domestic risk factors, leisure activities, radiation for diagnostic purposes and stressful life events. Both parts of the study were approved by the Ethical and Scientific Committee of the participating hospitals. Statistical analysis was performed with the statistical software IBM SPSS Statistics 20.0. Results: A total of 855 patients with newly diagnosed MDS were identified. Refractory anemia was the most common subtype in both FAB and WHO classification systems and in both genders. Del(5q) and RARS were more commonly encountered among females and CMML-D among males. Trisomy 8 was the most common single cytogenetic abnormality. The crude mean annual incidence rate of MDS was 6.0 per 100,000 inhabitants aged ≥15 years old (all subtypes according to FAB), and it was 4.8 per 100,000 when CMML and RAEB-T were excluded. Crude incidence rate was higher in rural than in urban areas, but this finding was not confirmed after age-standardization. Age-standardized mean annual incidence rate of MDS was 7.9/100,000 in men and 3.4/100,000 in women. A continuously increasing incidence rate of MDS was observed, which essentially represented an increase in cases of RA and RARS throughout the study period. Mean survival of patients with MDS was 39.8 months and median survival was 22.4 months. Survival was significantly associated with age at diagnosis and with IPSS prognostic category. Univariate analysis with Cox regression model revealed that age, FAB subtype, the degree of anemia, leucopenia, neutropenia, thrombocytopenia, serum ferritin and LDH levels were all associated with overall survival. The presence of heart failure and/or chronic kidney disease at diagnosis proved to significantly affect survival, whereas Charlson Comorbidity Index and MDS-CI were not shown to correlate with survival. Two hundred and twenty four patients participated in the case control study (126 MDS cases and 98 controls). Cases and controls were proportionally matched by age and gender. Family history of hematologic malignancy and family history of solid tumour were significantly associated with MDS. Occupational exposure to agricultural chemicals, and especially herbicides and insecticides, was significantly associated with MDS. Consumption of meat ≥5 times a week and eggs ≥3 times a week, and alcohol consumption ≥15 drinks (alcohol equivalents) a week were also associated with MDS. In multivariate analysis, the only factors which eventually retained their statistical significance were family history of solid malignancy (p=0.014) and exposure to agricultural chemicals (p<0.0001).

Εισαγωγή: Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ) είναι μια ετερογενής ομάδα επίκτητων κλωνικών διαταραχών του πολυδύναμου αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, που χαρακτηρίζονται από κυτταροπενίες στο περιφερικό αίμα, μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές των αιμοποιητικών κυττάρων και αυξημένο κίνδυνο εκτροπής σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ΟΜΛ). Η επίπτωση των ΜΔΣ ποικίλλει σημαντικά μεταξύ διαφόρων χωρών με βάση δεδομένα από διάφορες μελέτες. Δεν υπήρχαν δημοσιευμένα επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με την επίπτωση των ΜΔΣ στον ελλαδικό χώρο μέχρι την πραγματοποίηση αυτής της διατριβής. Ασθενείς και μέθοδοι: Στο πρώτο σκέλος της διατριβής καταγράφηκαν όλοι οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με ΜΔΣ κατά την 20-ετή περίοδο 1/1/1990-31/12/2009 στην περιοχή της Δυτικής Ελλάδας. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν από τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών με τεκμηριωμένη διάγνωση ΜΔΣ από ειδικό αιματολόγο ή αιμοπαθολογοανατόμο, και από τα τέσσερα νοσοκομεία την περιοχή της Δυτικής Ελλάδας (Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Γενικό Νοσοκομείο «Ο Άγιος Ανδρέας», Θεραπευτήριο «Ολύμπιον» και Γενικό Νοσοκομείο Μεσολογγίου). Καταγράφηκαν τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ΜΔΣ και δημιουργήθηκε μια ηλεκτρονική βάση δεδομένων, επί της οποίας έγινε περιγραφική στατιστική ανάλυση. Καταγράφηκε επίσης η ημερομηνία αρχικής διάγνωσης και η ημερομηνία θανάτου ή τελευταίας επαφής/εξέτασης και έγινε ανάλυση επιβίωσης. Εκτιμήθηκε η παρουσία συννοσηρών παθήσεων κατά τη διάγνωση και υπολογίστηκαν οι δείκτες συννοσηρότητας Charlson Comorbidity Index και MDS-CI. Η επίπτωση και ο επιπολασμός των ΜΔΣ υπολογίστηκαν για την περιοχή της Δυτικής Ελλάδας που απαρτίζεται από τους νομούς Αχαΐας, Ηλείας και Αιτωλοακαρνανίας. Το δεύτερο σκέλος της διατριβής είναι μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων που πραγματοποιήθηκε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών και στο Γενικό Νοσοκομείο «Ο Άγιος Ανδρέας». Ελήφθησαν συνεντεύξεις βάσει ερωτηματολογίου από ασθενείς με ΜΔΣ και ομάδα μαρτύρων με αναλογική εξομοίωση ως προς φύλο και ηλικία. Η ομάδα των μαρτύρων συγκροτήθηκε από ασθενείς που υπεβλήθησαν σε επέμβαση καταρράκτη στην Οφθαλμολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών. Η συνέντευξη βασίστηκε σε ερωτηματολόγιο αναφορικά με την οικογενειακή κατάσταση, την περιοχή κατοικίας, το επάγγελμα, το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου, την επαγγελματική έκθεση σε χημικά, το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ, τη διατροφή, την έκθεση σε οικιακούς παράγοντες κινδύνου, τις δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου, την ακτινοβολία για διαγνωστικούς σκοπούς και τυχόν προηγηθέν ψυχοπιεστικό γεγονός. Και τα δύο ερευνητικά σκέλη της διατριβής έλαβαν την έγκριση του Επιστημονικού Συμβουλίου των συμμετεχόντων νοσοκομείων. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα IBM SPSS Statistics (έκδοση 20.0). Αποτελέσματα: Συνολικά καταγράφηκαν 855 ασθενείς με ΜΔΣ. Η ανθεκτική αναιμία (RA) ήταν η πιο κοινή υποκατηγορία και στα δύο φύλα με βάση την ταξινόμηση τόσο κατά FAB όσο και κατά WHO. Οι κατηγορίες Del(5q) και RARS ήταν πιο συχνές στις γυναίκες, ενώ η CMML-D στους άνδρες. Η τρισωμία 8 ήταν η πιο κοινή μονήρης κυτταρογενετική ανωμαλία. Η αδρή μέση ετήσια επίπτωση ΜΔΣ ήταν 6 ανά 100.000 κατοίκους ηλικίας ≥15 ετών (όλες οι κατηγορίες ΜΔΣ κατά FAB), ενώ ήταν 4,8 ανά 100.000 όταν εξαιρέθηκαν CMML και RAEB-T. Η αδρή επίπτωση ήταν υψηλότερη στις αγροτικές από ό,τι στις αστικές περιοχές, αλλά αυτό το εύρημα δεν επιβεβαιώθηκε μετά από προτύπωση κατά ηλικία. Η προτυπωμένη κατά ηλικία μέση ετήσια επίπτωση ΜΔΣ ήταν 7,9 ανά 100.000 στους άνδρες και 3,4 ανά 100.000 στις γυναίκες. Παρατηρήθηκε μια συνεχώς αυξανόμενη επίπτωση ΜΔΣ, που ουσιαστικά αντιπροσωπεύει μια αύξηση στις περιπτώσεις RA και RARS κατά τη διάρκεια της μελετηθείσας περιόδου. Η μέση επιβίωση των ασθενών με ΜΔΣ ήταν 39,8 μήνες και η διάμεση επιβίωση ήταν 22,4 μήνες. Η επιβίωση συσχετίστηκε σημαντικά με την ηλικία κατά τη διάγνωση και με την προγνωστική κατηγορία κατά IPSS. Η μονοπαραγοντική ανάλυση με βάση το μοντέλο του Cox έδειξε ότι η ηλικία, η κατηγορία κατά FAB, η βαρύτητα της αναιμίας, της λευκοπενίας, της ουδετεροπενίας και της θρομβοπενίας και τα επίπεδα φερριτίνης και LDH στον ορό συσχετίστηκαν με τη συνολική επιβίωση. Η παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας ή/και νεφρικής νόσου κατά τη διάγνωση φάνηκε να επηρεάζει σημαντικά την επιβίωση, ενώ οι δείκτες συννοσηρότητας Charlson Comorbidity Index και MDS-CI δε φάνηκε να συσχετίζονται με την επιβίωση των ασθενών με ΜΔΣ στην παρούσα μελέτη. Διακόσιοι είκοσι τέσσερις ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη ασθενών-μαρτύρων (126 ασθενείς με ΜΔΣ και 98 μάρτυρες). Οι ασθενείς και οι μάρτυρες εξομοιώθηκαν αναλογικά ως προς το φύλο και την ηλικία. Το οικογενειακό ιστορικό αιματολογικής νεοπλασίας ή/και συμπαγούς όγκου συσχετίστηκαν σημαντικά με τα ΜΔΣ. Η επαγγελματική έκθεση σε φυτοφάρμακα, ιδιαίτερα εντομοκτόνα και ζιζανιοκτόνα, συσχετίστηκε σημαντικά με τον κίνδυνο εμφάνισης ΜΔΣ. Η κατανάλωση κρέατος ≥5 φορές την εβδομάδα, αυγών ≥3 φορές την εβδομάδα και ποσότητας αλκοόλ ≥15 ποτά (ισοδύναμα) την εβδομάδα επίσης συσχετίστηκαν με ΜΔΣ. Ωστόσο, οι μοναδικοί παράγοντες που διατήρησαν τη στατιστική σημαντικότητά τους στην πολυπαραγοντική ανάλυση ήταν το οικογενειακό ιστορικό κακοήθειας (συμπαγούς όγκου) (p=0.014) και η έκθεση σε φυτοφάρμακα (p<0.0001).