Ισχιακός και 3 σε 1 αποκλεισμός με κλονιδίνη ή με συνδυασμό κλονιδίνης και ροπιβακαΐνης 0.2%: επίδραση στη διεγχειρητική και μετεγχειρητική αναλγησία σε επεμβάσεις κάτω άκρων σε παιδιά

Abstract

Background: The clinical importance of clonidine in peripheral blocks is controversial in adults and children. Most of the studies in adults have demonstrated the positive effects of clonidine on intra- and postoperative analgesia when used as an adjunctive agent or in some cases as a single to regional techniques. In the pediatric population there are only few trials involving clonidine as an adjunct to regional anesthesia, and the analgesic benefits are not definite. The evidence concerning perineural administration of clonidine is so far inconclusive in children, as different types and volume of local anesthetic agents have been used in these studies. Method: The aim of the present study was to determine if the use of clonidine alone or combined with 0.2% ropivacaine in the sciatic lateral popliteal block (SLPB) plus femoral block could provide adequate intra-and postoperative analgesia for the first day, in children undergoing mild to moderate painful foot surgery. According to the power analysis, 66 children should be studied. The patients were randomly assigned, by a computer generated table, into three groups to receive placebo, clonidine, and clonidine plus ropivacaine. The time from the end of anesthesia to the first analgesic request in the groups was analyzed by using Kaplan-Meier and the log-rank test (mean time, median time, 95% CI). Results: clonidine administered alone in the SLPB seems promising, maintaining intraoperatively the hemodynamic parameters SAP, DAP, HR to the lower normal values so that no patient needed nalbuphine under 0.6 MAC sevoflurane anesthesia, and postoperatively without analgesic request for a median time of 6 hours. In addition, clonidine administered as adjuvant enhances ropivacaine’s analgesic effect for the first postoperative day in the majority of children (p=0.001). Clonidine and clonidine plus ropivacaine groups didn’t also demonstrate PONV, motor blockade, and moreover, children’s parents expressed their satisfaction with the excellent perioperative management of their children, with satisfaction score 9.74±0.45 and 9.73±0.70 respectively. On the contrary, all the patients in the control group required rescue nalbuphine in the recovery room, and postoperatively, along with high incidence of PONV, and children’s parents reported a low satisfaction score (7.50 ± 0.70). Conclusion: Clonidine appears promising more as an adjuvant in 0.2% ropivacaine and less than alone in the SLPB plus 3-1 block, in children undergoing mild to moderate painful foot surgery, with no side effects.

Εισαγωγικά στοιχείαΤην τελευταία δεκαετία οι τεχνικές της περιοχικής αναισθησίας εφαρμόζονται με επιτυχία στα παιδιά για την εξασφάλιση της διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αναλγησίας. Στη φαρέτρα των αναλγητικών της περιοχικής αναισθησίας, τα πρόσθετα φάρμακα χορηγούνται ως μοναδικά αναλγητικά ή σε συνδυασμό με τοπικά αναισθητικά. Ειδικότερα, η κλονιδίνη υπόκειται σε συνεχή κλινικό έλεγχο, στους ενήλικες, η επίδραση της ως μοναδικό αναλγητικό ή συνδυαζόμενη με τοπικά αναισθητικά στις εφαρμογές περιοχικής αναισθησίας φαίνεται ότι εξασφαλίζει περιεγχειρητική αναλγησία. Ωστόσο, στον παιδιατρικό πληθυσμό, η αναλγητική επίδραση της κλονιδίνης ως πρόσθετο φάρμακο στoυς περιφερικούς αποκλεισμούς δεν έχει αποσαφηνισθεί, αμφισβητείται ή φαίνεται να έχει περιορισμένη δράση καθώς σε περιορισμένο αριθμό κλινικών μελετών, η κλονιδίνη συνδυαζόταν με διαφορετικά τοπικά αναισθητικά και σε διαφορετικούς όγκους.Μέθοδος Στη παρούσα προοπτική τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη εκτιμήθηκε η επίδραση της κλονιδίνης μόνη της ή συνδυαζόμενη με ροπιβακαΐνη 0.2% σε εφάπαξ δόση στο συνδυασμένο ισχιακό ιγνυακό αποκλεισμό με πλαγία έξω προσπέλαση (ΙΙΑΠΕΠ) και 3 σε 1 αποκλεισμό για εξασφάλιση διεχγειρητικής και μετεγχειρητικής αναλγησίας σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε ήπιες και μέτριες επώδυνες ορθοπεδικές επεμβάσεις όπως επιμήκυνση του αχίλλειου τένοντα και αποκατάσταση μέτριας ραιβοϊπποποδίας. Σύμφωνα με την power analysis έπρεπε να μελετηθούν 66 ασθενείς, που χωρίσθηκαν τυχαία (computer generated table) σε τρείς ομάδες λαμβάνοντας φυσιολογικό ορό (ομάδα ελέγχου), κλονιδίνη ή συνδυασμό κλονιδίνης- ροπιβακαΐνης 0.2%. Η μέθοδος Kaplan-Meier και το Log-rank test (mean time, median time, 95% CI) χρησιμοποιήθηκε για την σύγκριση της χρονικής περιόδου από την αποπεράτωση της αναισθησίας μέχρι την ανάγκη ζήτησης αναλγητικού ανάμεσα στις ομάδες.Αποτελέσματα Στη μελέτη μας φαίνεται υποσχόμενη η αναλγητική επίδραση της κλονιδίνης. Στους ασθενείς που χορηγήθηκε η κλονιδίνη μόνη, διατηρήθηκε διεγχειρητικά αιμοδυναμική σταθερότητα (SAP, DAP HR στις κατώτερες φυσιολογικές τιμές) με 0.6 ΜΑC Sevoflurane αναισθησία χωρίς επιπρόσθετη χορήγηση ναλβουφίνης, και εξασφαλίσθηκε μετεγχειρητική αναλγησία με διάμεση τιμή χρόνου 6 ώρες. Επιπλέον, στη πλειονότητα των ασθενών, που χορηγήθηκε η κλονιδίνη ως πρόσθετο της ροπιβακαΐνης 0.2% διατηρήθηκε επαρκής μετεγχειρητική αναλγησία για το πρώτο 24ωρο (p= 0.001), χωρίς συνοδές ανεπιθύμητες επιδράσεις. Σε όλους τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου χορηγήθηκε ναλβουφίνη στην αίθουσα μεταναισθητικής φροντίδας (ΑΜΦ). Oι γονείς των παιδιών της ομάδας κλονιδίνης και κλονιδίνης-ροπιβακαΐνης εξέφρασαν την ικανοποίησή τους όσον αφορά την άριστη περιεγχειρητική αντιμετώπιση των παιδιών τους, εν αντίθεση με τους γονείς των παιδιών της ομάδας ελέγχου που εξέφρασαν την ήπια δυσαρέσκεια τους, με βαθμό ικανοποίησης 9.74±0.45, 9.73±0.70, 7.50±0.70 αντίστοιχα στις ομάδες (p<0.0005). Επιπλέον στο 50% των ασθενών της ομάδας ελέγχου εκδηλώθηκε ναυτία και έμετος στο τμήμα το πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο.ΣυμπεράσματαΗ κλονιδίνη, ως κατεξοχήν πρόσθετο της ροπιβακαΐνης 0.2%, ή και μόνη στο συνδυασμένο ΙΙΑΠΕΠ/3-1 αποκλεισμό φαίνεται υποσχόμενη όσον αφορά την διαχείριση του μέτριου διεγχειρητικού και μετεγχειρητικού πόνου των παιδιών, που υπεβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση μέτριας βαρύτητας ραιβοϊπποποδίας και επιμήκυνσης του αχίλλειου τένοντα.