Κλινικά, επιδημιολογικά και ανοσογενετικά δεδομένα της αρτηριίτιδας Takayasu στην Ελλάδα

Abstract

Takayasu arteritis (TA) is a granulomatous vasculitis of the aorta, its branches and the pulmonary arteries. It is a rare disease, most commonly found in Southeastern Asia and Latin America, but it is present universally. It seems that there are differences with regard to epidemiological and clinical characteristics of TA, related to its geographical distribution. The prevalence and general characteristics of the disease are unknown in Greece. The aim of the present thesis was therefore to study TA in the Greek territory and describe its clinical, epidemiological and immunogenetic features. Forty-two patients were identified. They were followed up in 4 national hospitals, in 4 different Greek cities. All patients fulfilled the American College of Rheumatology criteria of the disease or had a histological confirmation. Other diagnoses were excluded clinically. They consisted of 37 women and 5 men. The median age of disease onset was 31 years. In 6 patients (15%), the age of disease onset was over 40 years. The median follow up time was 47±51 months. The median delay between the first symptoms of the disease and the diagnosis was 24 months. The delay in diagnosis was related to the existence of constitutional symptoms at the time of diagnosis. The majority of patients (86%) had constitutional or musculoskeletal symptoms at some point during their disease course, usually at the early years. Fatigue,low grade fever, arthralgias and myalgias were the most common of them. All patients had vascular symptoms and the most common were reduction of peripheral pulses and bruits. Upper limbs were more frequently involved than lower. Arterial hypertension was common (78%), but was not related to renal artery stenosis. Central Nervous System manifestations were also quite common. Among them, headache (34%) and stroke (17%) were related to carotid lesions. Coronary artery disease occurred in 12% and mild to median aortic valve insufficiency in 1/3 of the patients. Angiographically, the most frequent lesion was stenosis (95%), followed by aneurysm (40%) and occlusion (35%). Most patients (70%) had extensive disease, with lesions above and below diaphragm. Calcifications were rare. ESR and CRP were elevated only in 75% and 67% of patients with active disease respectively. The sera of 24 patients were screened for antiendothelial-cell antibodies but none was found positive. Twenty-two patients were also screened for HLA and the results were compared to the general Greek population. Thirty eight percent of patients expressed HLA B52 in comparison to 2.4% of the general population. This correlation was statistically significant. The majority of patients used corticosteroids (87%) or/and immunosuppressive drugs (82%) for disease control. Four patients (10%) were given anti-TNF agents (infliximab). Remission was achieved in 83% of patients but complete remission in only 28%. More than half of the patients were given antiplatelet drugs. Forty-two surgical procedures were performed in 18 patients. The median follow up time was 7.0±7.1 years. The procedures were considered successful in 87% of patients. In conclusion, the epidemiological characteristics of Greek patients with TA resemble the ones of patients in Japan and the Western hemisphere (age of disease onset, female predominance, common aortic arch involvement) and differ from those of Indian patients (almost equal involvement of both sexes, more common involvement of abdominal aorta). Traditional markers of disease activity, like ESR and CRP, are not reliable and should be assessed in combination with regular angiographic evaluation. It seems that there is high morbidity and low disease control rate, probably reflecting the pre-mentioned weakness. Corticosteroids remain the cornerstone of treatment and are usually used in combination with immunosuppressive drugs, while anti-TNF agents appear to be helpful in resistant disease.

Η Αρτηριίτιδα Takayasu (ΑΤ) είναι μια κοκκιωματώδης αγγειίτιδα της αορτής, των κλάδων της και των πνευμονικών αρτηριών. Είναι σπάνια νόσος που συναντάται συχνότερα στην Νοτιοανατολική Ασία και στην Λατινική Αμερική αλλά ανευρίσκεται παγκοσμίως. Φαίνεται πως υπάρχουν διαφοροποιήσεις όσον αφορά τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά αλλά και την κλινική έκφανση της νόσου, οι οποίες σχετίζονται με την γεωγραφική κατανομή της. Στην Ελλάδα η επίπτωση και τα εν γένει χαρακτηριστικά της νόσου είναι άγνωστα. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η μελέτη αυτής της σπάνιας νόσου στον ελλαδικό χώρο και η περιγραφή των κλινικών, επιδημιολογικών και ανοσογενετικών δεδομένων της. Αναγνωρίστηκαν 42 ασθενείς, οι οποίοι παρακολουθούνταν σε 4 νοσοκομεία, σε ισάριθμες πόλεις της Ελλάδας. Οι ασθενείς πληρούσαν τα κατά ACR κριτήρια της νόσου ή είχαν ιστολογική τεκμηρίωση αυτής. Επρόκειτο για 37 γυναίκες και 5 άνδρες, με διάμεση ηλικία έναρξης της νόσου τα 31 έτη. Σε 6 ασθενείς (15%), η ηλικία έναρξης της νόσου ήταν πάνω από τα 40 έτη. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 47±51 μήνες. Η διάμεση καθυστέρηση ανάμεσα στα πρώτα συμπτώματα και την διάγνωση ήταν 24 μήνες. Η καθυστέρηση στη διάγνωση της νόσου σχετίζονταν με την ύπαρξη γενικών συμπτωμάτων τη στιγμή της διάγνωσης. Οι περισσότεροι ασθενείς (86%) είχαν γενικά ή μυοσκελετικά συμπτώματα κάποια στιγμή της πορείας της νόσου τους, συνηθέστερα τα πρώτα χρόνια αυτής. Τα συχνότερα από αυτά ήταν η εύκολη κόπωση, η δεκατική πυρετική κίνηση, οι αρθραλγίες και οι μυαλγίες. Όλοι οι ασθενείς είχαν αγγειακά συμπτώματα, με συνηθέστερα την ελάττωση περιφερικού σφυγμού και το φύσημα. Τα άνω άκρα προσβάλλονταν συχνότερα από τα κάτω. Η αρτηριακή υπέρταση ήταν συχνή (78%) αλλά δεν σχετίζονταν με στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Οι εκδηλώσεις από το ΚΝΣ ήταν επίσης συχνές. Η κεφαλαλγία (34%) και το ΑΕΕ (17%) είχαν συσχέτιση με βλάβη στις καρωτίδες. Η στεφανιαία νόσος ήταν της τάξης του 12% ενώ ήπια ή μέτρια αορτική ανεπάρκεια βρέθηκε στο 1/3 των ασθενών. Αγγειογραφικά η συχνότερη βλάβη ήταν η στένωση (95%), ακολουθούμενη από το ανεύρυσμα (40%) και την απόφραξη (35%). Οι περισσότεροι ασθενείς (70%) είχαν εκτεταμένη νόσο, με βλάβες πάνω και κάτω από το διάφραγμα. Οι επασβεστώσεις ήταν σπάνιες. Η ΤΚΕ και η CRP ήταν αυξημένες μόνο στο 75% και 67% των ασθενών με ενεργό νόσο αντίστοιχα. Οι οροί 24 ασθενών ελέγχθηκαν για αντιενδοθηλιακά αντισώματα αλλά κανένας δεν βρέθηκε θετικός. Επίσης, 22 ασθενείς ελέγχθηκαν για HLA και τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με δημοσιευμένες μελέτες που αφορούν τον γενικό ελληνικό πληθυσμό. Τριανταοκτώ τοις εκατό των ασθενών εξέφραζαν το αντιγόνο Β52 σε σχέση με 2,4% του γενικού πληθυσμού κι αυτή η συσχέτιση ήταν στατιστικά σημαντική. Οι περισσότεροι ασθενείς έλαβαν κορτικοστεροειδή (87%) ή/και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (82%) για τον έλεγχο της νόσου. Τέσσερις ασθενείς (10%) έλαβαν ινφλιξιμάμπη. Ύφεση επιτεύχθηκε στο 83% των ασθενών αλλά μόνο στο 28% αυτή ήταν πλήρης. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς λάμβαναν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Δεκαοκτώ ασθενείς υποβλήθηκαν σε 42 χειρουργικές επεμβάσεις. Ο μέσος χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 7,0±7,1 χρόνια. Οι επεμβάσεις ήταν επιτυχείς σε ποσοστό 87% των ασθενών. Συμπερασματικά, τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των Ελλήνων ασθενών με ΑΤ μοιάζουν με αυτά των ασθενών στην Ιαπωνία και το δυτικό ημισφαίριο (ηλικία έναρξης, υπεροχή του γυναικείου φύλου, συχνότερη προσβολή του αορτικού τόξου) και διαφέρουν από αυτά των Ινδών ασθενών (σχεδόν ίση προσβολή των 2 φύλων, όπως και στο Ισραήλ, συχνότερη προσβολή της κοιλιακής αορτής). Οι κλασσικοί δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) δεν είναι αξιόπιστοι για την εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου και θα πρέπει να συνδυάζονται με τακτικό αγγειογραφικό έλεγχο. Η νόσος έχει υψηλή νοσηρότητα και χαμηλά ποσοστά πλήρους ύφεσης που αντικατοπτρίζουν πιθανώς την παραπάνω αδυναμία. Τα κορτικοστεροειδή παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας, συνήθως σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ενώ οι αντί-TNF παράγοντες φαίνονται να βοηθούν σε ανθεκτική νόσο.