Ψυχωσικές εκδηλώσεις στην ιδιοπαθή νόσο του Πάρκινσον

Abstract

Idiopathic Parkinson’s disease is a progressive neurodegenerative motor disorder of sporadic occurrence and unknown etiology, neuropathologically characterized by the loss mainly of dopaminergic (but also other) neurons in the midbrain and the presence of Lewy bodies in specific brain areas. However, the illness also has significant non-motor manifestations. The neuropsychiatric symptoms of the illness, and especially psychotic manifestations, constitute an important factor leading to the aggravation of motor symptoms, functional impairment and quality of life of patients, while also contributing, to a great extent, to caregiver burnout; these symptoms, and especially psychotic ones, have also been implicated in increased morbidity and mortality rates of parkinsonian patients. Apart from psychotic disorders, patients suffering from Parkinson’s disease present a high prevalence of depressive and other affective disorders, fatigue and apathy, anxiety symptoms, sleep disorders, impulse control disorders and dopamine dysregulation syndromes, cognitive impairment or dementia. The exact aetiopathogenesis of psychosis in Parkinson’s disease remains obscure. Its most prevalent interpretation involves a dysfunction of the mesolimic dopaminergic pathway as a consequence of the progressive neurodegenerative process of the illness. Dopamine substitution treatment leads to dopaminergic stimulation; the latter, superimposed on “up-regulation” of mesolimbic and mesocortical receptors, can lead to dopaminergic hyperstimulation, thus allowing the emergence of “positive” psychotic symptoms, most usually visual hallucinations. Dysfunctions along all other main neurotransmitter systems contribute to the etiopathogenesis of psychosis, as do other intrinsic and extrinsic factors, such as various risk factors and genetic vulnerability. The aim of the present study was to record psychotic manifestations in a sample of 150 patients with Parkinson’s disease, as well as to investigate possible associations of such manifestations with various characteristics of the illness and with specific factors predisposing to psychotic symptoms. Psychotic symptoms were found in 24.6% of our patient sample (hallucinations in 24.6%, delusions in 20.6% and minor hallucinatory phenomena in 12.6%). Insight remained unaffected in 24.3% of patients manifesting psychotic symptoms, mildly impaired in 45.9%, and severely impaired in 29.7% . In 67,5% of our sample, there was comorbidity with other psychiatric disorders. The presence of psychotic symptoms in our patient sample was significantly correlated, in terms of clinical characteristics, with the severity of motor symptoms and the clinical stage of the illness, age at illness onset and age at the time of participation in the study. Regarding the cognitive status of patients, the presence of psychosis was significantly correlated with cognitive impairment, and particularly with impairments in visuospatial perception, goal-directed activity and executive function. Moreover, the presence of psychotic symptoms was associated with the presence of affective disorders, anxiety symptoms and symptoms of disinhibition, and was also significantly correlated with increased psychological burden to caregivers. Finally, sleep disorders of psychotic parkinsonian patients appeared to be associated with the stage of the illness and the severity of motor symptoms. In a logistic regression model, out of several predictors (age, illness duration, stage of the illness, treatment, REM sleep disorder, and cognitive impairment), only the stage of the illness was a significant predictor of the presence of psychosis. Finally, according to the results of exploratory and confirmatory linear regression, a battery of clinical (UPDRS and stage of illness) and psychometric (DRS, PANSS, PPRS, sleep questionnaire) variables are proposed for the evaluation of parkinsonian patients for the presence of psychosis.

Η ιδιοπαθής νόσος του Πάρκινσον αποτελεί μια σποραδικής εμφάνισης, αγνώστου αιτιολογίας, προιούσα κινητική νευροεκφυλιστική διαταραχή η οποία νευροπαθολογικά χαρακτηρίζεται από την απώλεια κυρίως ντοπαμινεργικού αλλά και άλλων νευρωνικών πληθυσμών στην περιοχή του μεσεγκεφάλου και από τη παρουσία σωμάτιων του Lewy σε συγκεκριμένες εγκεφαλικές περιοχές. Η νόσος όμως εμφανίζει και σημαντικότατες μη κινητικές κλινικές όψεις. Τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα της νόσου – και ιδίως οι ψυχωσικές εκδηλώσεις, αποτελούν σημαντικότατο παράγοντα επιβάρυνσης της κινητικής συμπτωματολογίας, περαιτέρω έκπτωσης της λειτουργικότητας των παρκινσονικών πασχόντων και επιδείνωσης της ποιότητας ζωής τους, ενώ συντελούν σε μεγάλο βαθμό στην εξουθένωση των φροντιστών των πασχόντων και έχουν ενοχοποιηθεί – ιδίως οι ψυχωσικές εκδηλώσεις, για αυξημένους δείκτες νοσηρότητας αλλά και θνητότητας. Οι παρκινσονικοί πάσχοντες εμφανίζουν υψηλούς επιπολασμούς συμπτωμάτων κατάθλιψης και άλλων διαταραχών της διάθεσης, κόπωσης και απάθειας, αγχωδών συμπτωμάτων, συμπτωμάτων διαταραχών του ύπνου, διαταραχών του ελέγχου των παρορμήσεων και συνδρόμου δυσρύθμισης της ντοπαμίνης, συμπτωμάτων γνωσιακής έκπτωσης ή και άνοιας. Ο ακριβής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός της ψύχωσης στη νόσο του Πάρκινσον, παραμένει άγνωστος. Η κυρίαρχη προτεινόμενη ερμηνευτική υπόθεση για τη ψύχωση της νόσου του Πάρκινσον αφορά στη διαταραχή της μεσολιμβικής ντοπαμινεργικής οδού από την προοδευτική νευροεκφυλιστική διεργασία της νόσου. Η χορήγηση υποκαταστασιακής θεραπείας, προκαλεί ντοπαμινεργική διέγερση, η οποία επικαθήμενη στην «υπερευαισθησία από ελάττωση» των μεσολιμβικών και μεσοφλοιωδών υποδοχέων μπορεί να οδηγήσει σε ντοπαμινεργική υπερδιέγερση, επιτρέποντας έτσι την ανάδυση «θετικών» ψυχωσικών συμπτωμάτων, συνηθέστερα οπτικών ψευδαισθήσεων. Στο μηχανισμό συμβάλουν διαταραχές σε όλα τα βασικά νευροδιαβιβαστικά συστήματα, αλλά και διάφοροι ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες όπως συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου και γενετική ευαλωτότητα. Ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ψύχωσης στη νόσο του Πάρκινσον αναφέρονται: χαρακτηριστικά της προνοσηρής προσωπικότητα, η γνωσιακή έκπτωση/άνοια, η μεγάλη ηλικία, η διάρκεια και η βαρύτητα της νόσου του Πάρκινσον, οι διαταραχές του ύπνου, η καταθλιπτική διαταραχή, οι οπτικές διαταραχές και η ίδια η ντοπαμινεργική υποκαταστασιακή θεραπεία. Οι ψυχωσικές εκδηλώσεις αφορούν σε ψευδαισθήσεις, παραληρητικές ιδέες και ελάσσονα ψυχωσικά φαινόμενα. Για τη διάγνωση της ψυχωσικής διαταραχής στη νόσο του Πάρκινσον απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον ενός από τα παραπάνω συμπτώματα για διάστημα τουλάχιστον ενός μήνα ή κατά τη στιγμή της εξέτασης, εμφάνιση των συμπτωμάτων μετά από τη διάγνωση της νόσου του Πάρκινσον και αποκλεισμός άλλων διαταραχών. Η παρούσα μελέτη αφορά στην αναζήτηση, εντοπισμό και καταγραφή των ψυχωσικών εκδηλώσεων σε ένα πληθυσμό 150 παρκινσονικών πασχόντων καθώς επίσης και στη διερεύνηση πιθανών συσχετίσεων αυτής της συμπτωματολογίας με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και συγκεκριμένους προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη ψύχωσης. Ψυχωσικές εκδηλώσεις ανευρέθησαν στο 24,6% του δείγματός μας (ψευδαισθήσεις στο 24,6%, παραληρητικές ιδέες στο 20,6% και ελάσσονα ψευδαισθητικά φαινόμενα στο 12,6%). Η εναισθησία των ψυχωσικών πασχόντων διατηρούνταν ανέπαφη σε ποσοστό 24,3%, επηρεασμένη σε ποσοστό 45,9%, ενώ δεν υπήρχε στο 29,7% των ασθενών. Στο 67,5% του δείγματός μας παρατηρήθηκε συννοσηρότητα με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές. Η παρουσία ψυχωσικών εκδηλώσεων στους ασθενείς της μελέτης μας συσχετίστηκε, ως προς τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών, με τη βαρύτητα της κινητικής τους συμπτωματολογίας και το κλινικό στάδιο της νόσου του Πάρκινσον, με την ηλικία έναρξης της νόσου και την τωρινή ηλικία των πασχόντων. Ως προς το γνωσιακό status των πασχόντων η παρουσία ψύχωσης συσχετίστηκε με γνωσιακή έκπτωση και ιδίως με διαταραχές της οπτικοχωρικής αντιληπτικής ικανότητας, της στοχοκατευθυνόμενης δραστηριότητας και της εκτελεστικής λειτουργικότητας. Η παρουσία ψυχωσικών εκδηλώσεων συσχετίστηκε επίσης με διαταραχές της διάθεσης, με αγχώδη συμπτώματα και με άρση αναστολών, αλλά και με αυξημένη ψυχολογική επιβαρύνση των φροντιστών των πασχόντων. Τέλος οι διαταραχές του ύπνου των ψυχωσικών παρκινσονικών πασχόντων φαίνεται να συνδέονται με το στάδιο της νόσου και τη βαρύτητα των κινητικών συμπτωμάτων. Σε μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης, από μια σειρά προβλεπτικών παραγόντων (ηλικία, διάρκεια νόσου, στάδιο νόσου, αγωγή, διαταραχή REM ύπνου, γνωσιακή έκπτωση), μόνο το στάδιο της νόσου αναδείχθηκε ως σημαντικός παράγοντας για την παρουσία ψύχωσης. Τέλος, με βάση τα ευρήματα της διερευνητικής και επαληθευτικής παραγοντικής ανάλυσης, προτείνεται μια συστοιχία κλινικών (UPDRS, στάδιο νόσου) και ψυχομετρικών (DRS< PANSS, PPRS, ερωτηματολόγιο ύπνου).