Η σχέση ομοκυστεΐνης με την εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης σε ασθενείς με αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου

Abstract

Introduction: Some patients might have a genetic or serologic predisposition that may interact with environmental factors that lead to thromboembolic disease. If these patients could be identified preoperatively, they could be targeted for pharmacologic intervention, sparing many low risk patients from pharmaceutic prophylaxis, redusing the cost and appearance of complications from these products. Objectives: We performed this study in order to determine the relationship between hyperhomocysteinemia and postoperative thromboembolic events in patients undergoing total hip athroplasty or total knee arthroplasty.Materials – Methods: Between September 2004 and June 2006, 204 patients underwent primary THA or TKA in two orthopaedic departments. 31 were excluded from the study, the criteria for exclusion being a history of DVT or PE (4 patients ), ongoing anticoagulation therapy ( 11 patients ), previous operation in the same leg (14 ) patients, kidney disease ( creatinine >2 ) (2 patients ). One patient also excluded from the study because of a periprothetic fracture 16 days after THA. We studied 172 patients ( 41 male and 131 female ) with mean age 70,2 years (48 -85 ). We performed 99 TKA and 73 THA operations. Total plasma homocysteine as well as other thrombophilic agents (protein C, protein S, Antithrombin III , Lupus anticoagulants, APC-Resistance) were measured preoperatively. The type of anesthesia was combined spinal and epidural. Our patients divided in two groups according to preoperative screening. One group included patients with normal homocysteine level (less than 15μmole/L ) and in the second group included patients with elevated homocysteine levels (more than 15μmole/L ). In all of these patients we administered prophylactic anticoagulant therapy, in the form of Calcium Nordoparine, for six weeks postoperatively. Specifically we administered 2850 anti-xa (0,3ml) 12 hours before the operation. On the third postoperative day, the dosage was increased to 5700 anti-xa ( 0,6ml ) and remained the same until the end of the treatment.The diagnosis of DVT was established on clinical grounds and on colour Doppler exam of the lower extremities. The diagnosis of PE was based on Spiral CT findings. All patients were submitted in Duplex sonography which was performed twice postoperatively, the first on the 7th day (+/-2) and the other on the 42th day (+/- 2). Patient follow-up was of 6 weeks. Results: Out of 172 patents 45 had high levels of total plasma homocysteine ( 26,12% ) . Specifically 41 patients had mild hyperhomocysteinemia ( 15 – 30μmole/L ) and 4 had moderate hyperhomocysteinemia ( 30 – 100μmole/L) .Regarding the occurrence of thrombotic events in the group with elevated homocysteine levels only 1 patient developed deep venous thrombosis . In the group with normal homocysteine levels occurred 3 thrombotic episodes, of which 2 were in the form of non-fatal pulmonary embolism.Conclusions: These results indicate that the incidence of deep venous thrombosis in both populations, with normal and elevated homocysteine levels, show no statistically significant difference. Therefore, in patients undergoing total hip or knee arthroplasty and receiving prophylactic antithrombotic therapy LMWH, preoperative screening for homocysteine levels in the blood is not recommended. It is worth noting a different reading of the results but taking into account the small sample size. If we deal only with moderate hyperhomocysteinemia find that 1 in 4 patients developed thrombotic stroke (25%). Of course, the number of cases is too small to draw firm conclusions. Further research is needed for reliable conclusions.

Εισαγωγή: Κάποιοι ασθενείς μπορεί να έχουν γενετική προδιάθεση για εμφάνιση θρομβωτικών επεισοδίων η οποία σε συνδυασμό με την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων οδηγεί σε θρομβώσεις. Εάν μπορούσαμε να αναγνωρίσουμε προεγχειρητικά αυτούς τους ασθενείς τότε θα είχαμε τη δυνατότητα να επικεντρώσουμε την προφυλακτική αντιθρομβωτική αγωγή μόνο σε αυτήν την ομάδα υψηλού κινδύνου μειώνοντας το κόστος αλλά και την εμφάνιση επιπλοκών από τη χρήση αυτών των σκευασμάτων.Σκοπός: Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν να διερευνηθεί εάν η ομοκυστεΐνη παίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος.Μέθοδος – Υλικό: Από το Σεπτέμβριο του 2004 ως τον Ιούνιο του 2006, 204 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, σε δύο ορθοπαιδικές κλινικές. Από αυτούς οι 31 αποκλειστήκαν από τη μελέτη αφού δεν τηρούσαν τις προϋποθέσεις. Συγκεκριμένα τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ιστορικό DVT ή πνευμονικής εμβολής ( 4 ασθενείς ), χρόνια λήψη αντιπηκτικής αγωγής ( 11 ασθενείς ), παλαιότερη χειρουργική επέμβαση στο σύστοιχο κάτω άκρο (14 ασθενείς ), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ( 2 ασθενείς ) . Ένας ασθενής υπέστη περιπροθετικό κάταγμα μηριαίου επί εδάφους ολικής αρθροπλαστικής ισχίου την 16η μετεγχειρητική ημέρα και αποκλείστηκε επίσης από την έρευνα. Μελετήσαμε 172 ασθενείς ( 41 άνδρες και 131 γυναίκες ) με μέσο όρο ηλικίας τα 70,2 έτη ( 48 –85). Πραγματοποιήθηκαν 99 ολικές αρθροπλαστικές γόνατος και 73 ολικές αρθροπλαστικές ισχίου. Προεγχειρητικά πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις της ομοκυστεΐνης καθώς και άλλων θρομβοφιλικών παραγόντων όπως της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S, της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της αντίστασης στην πρωτεΐνη (APC- Resistance) και τα αντιπηκτικά του Λύκου. Το είδος της αναισθησίας που χρησιμοποιήθηκε ήταν συνδυασμένη ραχιαία και επισκληρίδιος για όλους τους ασθενείς. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με τα αποτελέσματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Στη μία ομάδα περιελήφθησαν οι ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα ομοκυστεΐνης (κάτω από 15μmole/L ) και στην δεύτερη ομάδα περιελήφθησαν οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης ( πάνω από 15μmole/L ). Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε σαν προληπτική αντιθρομβωτική αγωγή Calcium Nadroparine για 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Πιο συγκεκριμένα η πρώτη δόση χορηγήθηκε 12 ώρες πριν το προκαθορισμένο χειρουργείο με δοσολογία 2850 anti-xa (0,3 ml). Την 3η μετεγχειρητική ημέρα η δοσολογία αυξήθηκε σε 5700 anti-xa (0,6 ml ) και παρέμεινε η ίδια μέχρι το τέλος της αγωγής ( 6 εβδομάδες). Η διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης βασίστηκε στην κλινική εξέταση και στον έλεγχο με υπέρηχο. Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής βασίστηκε στα ευρήματα της σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας θώρακος. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε δύο υπερηχογραφήματα , το πρώτο την 7η μετεγχειρητική ημέρα (+/- 2 ημέρες) και το δεύτερο την 42η μετεγχειρητική ημέρα (+/- 2 ημέρες). Η παρακολούθηση των ασθενών διήρκησε 6 εβδομάδες.Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μετρήσεων αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης βρέθηκαν σε 45 από τους 172 ασθενείς ( 26,12% ). Πιο συγκεκριμένα 41 ασθενείς είχαν συγκεντρώσεις από 15 έως 30μmol/L ( ήπια υπερομοκυστεϊναιμία ) και 4 ασθενείς > 30μmol/L ( μέτρια υπερομοκυστεϊναιμία). Σε ότι αφορά την εμφάνιση θρομβωτικών επεισοδίων στην ομάδα με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης 1 μόνο ασθενής εμφάνισε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Στην ομάδα με φυσιολογικά επίπεδα ομοκυστεΐνης συνέβησαν 3 θρομβωτικά επεισόδια από τα οποία τα 2 ήταν με τη μορφή μη θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής. Συμπέρασμα: Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι τα ποσοστά εμφάνισης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στους δύο πληθυσμούς, με φυσιολογικά και αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης, δεν εμφανίζουν στατιστικώς σημαντική διαφορά. Επομένως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος και λαμβάνουν προφυλακτική αντιθρομβωτική αγωγή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους δεν θεωρείται απαραίτητος ο προεγχειρητικός έλεγχος σε ότι αφορά τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης στο αίμα.Αξίζει να σημειωθεί και μια διαφορετική ανάγνωση των αποτελεσμάτων λαμβάνοντας όμως υπόψη το μικρό μέγεθος του δείγματος. Εάν ασχοληθούμε μόνο με τη μέτρια υπερομοκυστεϊναιμία διαπιστώνουμε ότι 1 στους 4 ασθενείς εμφάνισε θρομβωτικό επεισόδιο ( 25% ). Βέβαια, ο αριθμός των περιστατικών είναι πάρα πολύ μικρός για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για αξιόπιστες διαπιστώσεις.