Επιπτώσεις των καταγμάτων ισχίου στη λειτουργικότητα του ασθενή

Abstract

Hip fractures contribute to worldwide burden of disability and reduced quality of life in elderly. Less than 50% of patients with hip fracture recover the pre-fractured functional status. 6-33% of those who lived independent in their own houses are forced to move in hospices for the aged, after the hip fracture. One year after hip fracture and despite rehabilitation, patients continue to suffer by a decreased functional status and low quality of life. Multidisciplinary programs that assist patients with hip fracture to regain function, quality of life and return home as soon as feasible, are likely to be effective as they appear to increase the percentage of patients who return home and remain there after hip fracture. Greece is encountered in high risk countries along with China, Germany, Switzerland, Finland, Canada, The Netherlands, Hungary, Singapore, Italy, United Kingdom, Kuwait, Australia and Portugal worldwide. Incidence of hip fractures in Greece was increased from 107.3/100,000 inhabitants in 1992 to 118.6/100,000 inhabitants in 1997. This increase was mainly due to aging of the population. Patients older than 80 years comprised 50% of the hip fracture population in 1997. There are no strict protocols / guidelines for rehabilitation and functional adequacy is not a prerequisite for discharge after hip surgery in Greece. After discharge, in-hospital care is provided at home privately. Health care policy and social combined with cultural factors are the main reasons for this phenomenon. In most western-European countries, mortality after 1 year of hip fracture is 20-35% and the last 20 years remain stable despite the improvement of surgical techniques. Data about mortality after a hip fracture in Greece are limited, and there are no data about excess mortality. Unfavorable functional and mortality outcomes may be in part be due to old age independently. Factors that affect the pattern of mortality and increased disability are gender, age, comorbidity, nutritional status, and health status, decrease of functional status, physical balance, mentality, socioeconomical situation and time passed from hip-fracture’s event. Function often declines following a hip fracture. Functional recovery has been associated with younger age, high pre-fracture physical function, high social support, low comorbidity, hip pain, and the absence of cognitive impairment. For this reason we compared the changes in functional performance and parameters of quality of life in patients with hip fracture, older than 65 years of age with a control group consisting of community-dwelling ambulatory men and women of the same age. 2 yr excess mortality was also measured. We conducted a two year prospective, case-control study including 158 patients admitted with a hip fracture and 107 age and sex adjusted, ambulatory, community-dwelling controls. During a 1-year period, from October 2004 to October 2005, we registered 42 men (26.6%) and 116 women (73.4%) with a hip fracture in the 2nd Orthopaedic Department of KAT Hospital in Athens, Greece and followed them from the date of fracture until death or October 2007(3, 12 and 24 months post fracture). There was noticed any seasonal variation. The majority of the fractures were routinely treated surgically by reduction and internal fixation, hemiarthroplasty or total arthroplasty, as soon as the patient was stable to undergo the operation. Nine patients were treated conservatively with non-weight-bearing therapy and physiotherapy since their perioperative risk was very high. In 96 intertrohanteric fractures we used 63 dynamic hip screws (DHS) (65.62%), 16 gamma-nails (16.66%), 7 cemented hemiarthroplasties (7.29%), 4 uncemented hemiarthroplasties (4.16%), 5 conservatively (5.20%). Enders nails was used once (1.04%). 62 femoral neck fractures were managed by 37 cemented hemiarthroplasties (60.65%), 19 uncemented hemiarthroplasties (31.14%), 4 conservatively (6.55%). Total hip replacement was performed once (1.63%). One patient with femoral neck fracture died in the day of the admission. Fixation with cannulated screws was not performed, because the age of the target group was very high. After surgery, preventive anticoagulative and antibiotic therapy was given in all patients for 30 days and 4 days, respectively. As per protocol, patients were mobilized early except if the surgeon suggested limitations due to unstable fixation. At 2 years (October 2007), 106 cases were evaluated. A control team was also selected, composed by 107 individuals with no hip fracture suffered, 26 men and 81 women. The mean age of the patients was 80.63 +/_ 7.18 years. 96 patients (60.8%) suffered an intertrohanteric fracture and 62 patients (39.2%) suffered a femoral neck fracture. The mean time from admission to surgery was 5.40 +/_ 2.54 days, while the mean time of hospitalization was 16.12 +/_ 5.06 days. 57% of the patients reported at least one fall during last year, while 31.6% reported regular administration of hypnotics/tranquilizants. 23.4% reported previous osteoporotic fracture (Colles, spine), while 30.37% presented osteoporosis as comorbidity. After DEXA analysis it was realised that 60.41% of them had BMD<-2.5 and 39.58 had BMD <-1. 35.4% of the patients suffered more than one co-morbidity. More often they suffered of hypertension (56.3%) and diabetes mellitus (27.8%).Mental state was measured with the MMSE questionnaire. 54.43% of the fractured presented severe cognitive impairment at the time of internation, while 23.41% of them, mild and 18.98% no cognitive impairment. The variation of functional outcome through time is evaluated in the next table.

Table. The two year variation of BARTHEL score between teams

Α Barthel score of 100 does ηοt mean that the person is able Ιο live aIone. He may ηοt be able tο cook, keep house, or meet the public, but is able to get along without personal attendant care. Α score better than 80, but less than 100, indicates that the person probably requires assistance getting in and out of a tub or shower, climbing stairs, or walking 50 yards. Α score of between 60 and 80 suggests that, in addition tο the limitations described previously, the individual is lίkely Ιο need assistance with dressing, bathing, and transfers to the bed or toilet. Sixty is a pivotal score οη the Barthel. Those who score above 60 are lίkely tο require fewer than 2 hours of assistance with personal care per day, whereas those who score 60 or below are likely to require 4 or more hours of assistance daily. In the multivariate statistic regression, factors that appear to influence functional recovery in 3 months are: days to surgery, cognitive status and functional performance before fracture. In 12 months, factors affecting functional recovery appear to be cognitive status and functional performance before fracture. Two years after hip fracture, the only factor that affects the pattern of functional recovery is cognitive status the day of admission. During first three months after hip fracture mortality was about 8% (3.33% intrahospital), while at 12 months was 24%. At two years after hip fracture, mortality was 29.8%. The mean survival time of the fracture team was 585,74 days (95% CI: 547,15 – 624,33), while for the control team was 708,79 days (95% CI : 691,04-726,53) (Log Rank Significance : P=0,0001).

In univariate analysis, factors affecting survival at 12 months were: age, diabetes mellitus, cerebrovascular incident, cognitive status and functional performance before fracture. In 24 months, factors affecting survival were: gender, age, cerebrovascular incident, cognitive status and functional performance before fracture. In multivariate Cox Regression analysis for survival of hip fracture patients at 12 months, factors that appear to affect the pattern of mortality were: gender, cognitive status and functional performance before fracture. The same analysis, at 24 months shows that factors affecting mortality were: gender and cognitive status the day of internation. Men appear to be more sensitive from women, by 350% at 12 months and 360% at 24 months. Patients with hip fracture die more often, by 725% in comparison with controls at 12 months and 619% at 24 months. The level of quality of life in these patients declines at 12 months, mainly in the ability of raising independently from the chair by 32.4% (controls: 17.8%), in the ability of getting dressed by 30.6% (controls: 16,4%), in shopping by 30.6% (controls: 16.4%), in bathing by 28.7% (controls:13.7%), in social activities by 28.7% (controls:12.3%), in washing dishes by 27.8% (controls:15.1%), in toilet by 25.9% (controls: 5.5%).

Η εργασία διενεργήθηκε κατά την χρονική περίοδο Οκτώβριος 2004 - Οκτώβριος 2005, κατά την οποία εισήχθησαν στη Β’ Ορθοπεδική κλινική του νοσοκομείου ΚΑΤ, 174 ασθενείς, άνδρες και γυναίκες με κάταγμα ισχίου. Στην καταγραφή αυτή δε συμπεριλήφθησαν ασθενείς με υποτροχαντήριο κάταγμα μηριαίου, παθολογικά κατάγματα που σχετίζονταν με νεοπλασματικές εξεργασίες και κατάγματα υψηλής ενέργειας ( πτώση από ύψος ή τροχαία ατυχήματα ). Αφού εξαιρέθηκαν 15 ασθενείς, νεότεροι των 65 ετών και 1 ασθενής με Ca πνεύμονα, εισήχθησαν στη μελέτη 158 ασθενείς. Παράλληλα συλλέχθηκε ομάδα ελέγχου που αποτελείτο από 107 άτομα , 26 άνδρες και 81 γυναίκες. Τα άτομα αυτά προέρχονταν από ΚΑΠΗ διαφόρων περιοχών του νομού Αττικής. Όλοι τους, άνδρες και γυναίκες, για να μπουν στη μελέτη πληρούσαν τους εξής όρους : να είναι άνω των 65 ετών, περιπατητικοί, να μην είναι ιδρυματοποιημένοι, να μην έχουν υποστεί κάταγμα ισχίου στο παρελθόν και να μην υποφέρουν από νεοπλασματική νόσο Συμπεριλήφθησαν 158 ασθενείς, 42 άνδρες (26,6%) και 116 γυναίκες (73,4%) με κάταγμα ισχίου. Από αυτούς, 96 (60,8%) υπέστησαν διατροχαντήριο κάταγμα, ενώ 62 (39,2%) υπέστησαν υποκεφαλικό κάταγμα. Η μέση ηλικία του δείγματος των καταγματιών ήταν 80,63+/_7,18 έτη. Δεν παρατηρήθηκε εποχιακή διακύμανση στη ροή εισαγωγής των περιστατικών. Ο μέσος χρόνος αναμονής προς χειρουργείο υπολογίσθηκε στις 5,40 +/_ 2,54 ημέρες και η μέση διάρκεια νοσηλείας των ασθενών υπολογίσθηκε στις 16,12 +/_ 5,06 ημέρες. Το 57% των καταγματιών ανέφεραν τουλάχιστον 1 πτώση κατά το τελευταίο έτος, ενώ το 31,6 % ανάφεραν τακτική λήψη υπνωτικών/ηρεμιστικών φαρμάκων. Το 23,4% του συνόλου ανέφεραν προηγούμενο οστεοπορωτικό κάταγμα (Colles, ΣΣ), ενώ 48 ασθενείς (30,37 %) ανέφεραν την οστεοπόρωση ως συνοδό νόσημα και κατόπιν μέτρησης με DEXA, 29 (60,41%) είχαν BMD < -2,5 και 19 (39,58) είχαν BMD <-1 και >-2,5. Το 35,4% των ασθενών υπέφερε από τουλάχιστον 2 υποκείμενα νοσήματα, ενώ το πιο συχνό νόσημα εμφανίζεται η αρτηριακή υπέρταση με 56,3% και ακολουθεί ο σακχαρώδης διαβήτης με 27,8%. Το 54,43% των καταγματιών εμφανίζουν σοβαρή νοητική έκπτωση την ώρα της εισαγωγής, το 23,41% ήπια, ενώ το 18,98% καμία νοητική έκπτωση (MMSE). Διαχρονικά, η διακύμανση της λειτουργικότητας των καταγματιών : BARTHEL ΑΣΘΕΝΕΙΣ Βαθμός BARTHEL test BARTHEL προ κατάγματος 142 87,90 +/- 17,69 BARTHEL 3 μηνών 125 74,00 +/- 27,66 BARTHEL 12 μηνών 118 83,80 +/- 25,01 BARTHEL 24 μηνών 106 77,77 +/- 30,45 Όπου, ο ανεξάρτητος ή ελαφρά εξαρτημένος βαθμολογείται 91-100, ο ήπια εξαρτημένος 75-90, ο μέτρια εξαρτημένος 50-74, ο σοβαρά εξαρτημένος 25-49 και ο πλήρως εξαρτημένος 1-24.

Στην πολυπαραγοντική στατιστική παλινδρόμηση, οι παράγοντες που επηρεάζουν τη λειτουργικότητα στους 3 μήνες είναι οι μέρες αναμονής για χειρουργείο, το νοητικό επίπεδο εισαγωγής και το προ του κατάγματος επίπεδο λειτουργικότητας. Στο 12μηνο, φαίνεται ότι στατιστικά σημαντική επίδραση ασκούν στη λειτουργικότητα, το νοητικό επίπεδο του ασθενή στο 48ωρο της εισαγωγής και το επίπεδο λειτουργικότητας πριν το κάταγμα. Στα 2 έτη, φαίνεται ότι στατιστικά σημαντική επίδραση ασκεί στη λειτουργικότητα μόνο το νοητικό επίπεδο του ασθενή στο 48ωρο της εισαγωγής. Στη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών μετά το κάταγμα είχαν σημειωθεί 12 θάνατοι (ποσοστό 8 %), εκ των οποίων οι πέντε, ενδονοσοκομειακά (ποσοστό 3,33 %). Στο ένα έτος μετά από το κάταγμα ισχίου η θνητότητα αγγίζει το 24 %, ενώ στα δύο έτη φτάνει το 29,8 %. Στο μονοπαραγοντικό μοντέλο, παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση στους 12 μήνες, είναι η ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το MMSE εισαγωγής και το BARTHEL προ κατάγματος. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση στους 24 μήνες, είναι το φύλο, η ηλικία, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το MMSE εισαγωγής και το BARTHEL προ κατάγματος. Στην πολυπαραγοντκή Cox Regression ανάλυση για την επιβίωση στους 12 μήνες των καταγματιών, στατιστικά σημαντική διαφορά εμφάνισαν το φύλο, το νοητικό επίπεδο μετρημένο με το MMSE και το επίπεδο δραστηριοτήτων προ κατάγματος μετρημένο με το BARTHEL (BARTHEL 0). Ανάλογη είναι η εικόνα του πολυπαραγοντικού μοντέλου για την επιβίωση των καταγματιών στους 24 μήνες. Σε αυτή την περίπτωση στατιστικά σημαντική διαφορά εμφανίζουν το φύλο και το νοητικό επίπεδο μετρημένο με το MMSE. Οι θανόντες καταγματίες είναι μοιρασμένοι όσον αφορά στο φύλο (19 γυναίκες και 17 άνδρες), όμως για το ανδρικό φύλο η θνητότητα είναι πάρα πολύ υψηλή (ποσοστό 40,47 %), τη στιγμή που οι γυναίκες σημειώνουν ποσοστό 16,37 %. Οι άνδρες εμφανίζουν πιθανότητα θανάτου στο 12μηνο κατά 3,5 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ στα 2 έτη 3,6 φορές. Οι καταγματίες φαίνεται να έχουν αυξημένη πιθανότητα θανάτου κατά 7,25 φορές έναντι των ατόμων της ομάδας ελέγχου, ενώ στα 2 έτη 6,19 φορές. Το επίπεδο της ποιότητας ζωής των ασθενών εμφανίζει στο 12μηνο κυρίως επιδείνωση στην ικανότητα έγερσης από την καρέκλα σε ποσοστό 32,4 %, έναντι 17,8 %, της ομάδας ελέγχου, στην ικανότητα στο ντύσιμο σε ποσοστό 30,6%, έναντι 16,4 % στην ικανότητα στα καθημερινά ψώνια σε ποσοστό 30,6%, έναντι 16,4 %, στην ικανότητα στο μπάνιο σε ποσοστό 28,7%, έναντι 13,7 % , στην ικανότητα συμμετοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες σε ποσοστό 28,7 %, έναντι 12,3 %, επιδείνωση στην ικανότητα να πλύνουν τα πιάτα σε ποσοστό 27,8%, έναντι 15,1%, στην ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης στην τουαλέτα σε ποσοστό 25,9%, έναντι 5,5 % και τέλος στην ικανότητα επίσκεψης σε φίλους ή συγγενείς το τελευταίο τρίμηνο σε ποσοστό 23,1%, έναντι 37,0%.