Μελέτη της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την οξεία φάση και τη φάση της πρώιμης αποκαταστάσεως του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου

Abstract

Following acute myocardial infarction (AMI), several neurohumoral disorders result in autonomic imbalance that reflects on the measures of heart rate variability (HRV). The excessive depression of HRV 2 to 3 weeks after AMI is considered an ominous sign for increased mortality in the long-term. Its prognostic value has been shown to be independent of other established risk factors such as the low ejection fraction of the left ventricle. The responsible mechanism is considered to be the prevailing influence of the sympathetic nervous system over the vagal tone that lowers the threshold for potentially lethal arrythmias. Following AMI, HRV has been shown to gradually recover over the next 6 months. However, its prognostic value during the acute phase of Ml and its evolution during the first week of AMI has not been studied comprehensively. Furthermore, it is unknown whether its evolutionary pattern has any prognostic value during the first week after AMI. In addition, no relevant data exist regarding the prognostic significance of night-time HRV and its evolutionary pattern.OBJECTIVE: The aim of this study was to investigate the evolution of time domain HRV from the very acute phase of Ml up to one week later and to assess its relation to clinical and instrumental data.METHODS: In 138 patients at days 0, 1 and 5±1 after hospital admission (DO, 1 and 5 respectively) for AMI we measured HRV in the time domain (MRR, SDNN, SDANN index, SDNN index, RMSSD) and related this to infarct site, cardiac enzyme rise, ventricular arrhythmias, data derived from exercise treadmill tests and clinical outcome. Apart from the 24-hour analysis of HRV, an additional analysis of the night-time (00:00 to 06:00 a.m.) was performed. All patients received thrombolytic treatment and were followed-up for major cardiac events (death, Ml, PTCA, CABG surgery) for 3 years.RESULTS: Measures of HRV were lowest at D1 (p<0.01 for all measures except RMSSD), and tended to be lower at days 5±1 than DO (statistically significant only for RMSSD). SDNN values: DO 86±35 ms, D1 75±28 ms, D5 87±27 ms. The evolutionary pattern of HRV during night-time was similar. SDNN was lower during night-time compared to corresponding 24-hour values at all intervals examined (p<0.0005). In contrast, RMSSD received similar values during nighttime with a non significant trend to lower values at N1. Patients with anterior infarction had lower values of HRV than patients with inferior infarction at all test days but similar evolution patterns. At D1 and 5 a weak correlation existed between peak cardiac enzymes and HRV measures except RMSSD. Patients with occurrence of accelerated idioventricular rhythm had significantly higher HRV (except SDANN) at DO. No differences were found between patients with no VT occurrence and those with either sustained or non-sustained VT at any day investigated. By 3 years there were 12 cardiac deaths (8.7%) and 6 resuscitated arrests, 33 (23.9%) Mis and/or PTCA and/or CABG surgery. Although tended to lower values, evolutionary pattern of HRV was similar in survivors to those who died. Mortality was significantly higher in the group with SDNN< 50 msec at days 1 (p<0.01) and 5 (p<0.05) but not at day 0; cardiac events did not differ significantly between these two groups at any day investigated. Almost similar results were obtained when night-time HRV was investigated. Patients that received thrombolysis relatively early (< 5 hours) had higher HRV at DO (p<0.05) and lower prevalence of severe SDNN depression at D1 (p<0.005). NIDDM or occurrence of heart failure (Killip>1) had no significant influence on evolution of HRV. However, this subgroup tended towards lower HRV.CONCLUSIONS: The autonomic imbalance tends to recover at least 48 hours after AMI. Early after AMI, analysis of HRV for either prognostic or physiological studies should consider its dynamic nature. AMI may result in attenuation and even reversal of the normal vagal predominance during night. The relative preservation of parasympathetic activity in inferior Mis suggests triggering of cardiac reflexes of the vagus whose endings are preferentially distributed to the inferior wall of the heart. During the first 24 hours of the acute event HRV analysis may not be suitable for prognostic purposes. However, low HRV as early as the second 24 hours after AMI may be a useful predictor of cardiac mortality and contribute to the early risk stratification. Similarly, analysis of night-time HRV may carry prognostic information. Very early after AMI, evolutionary pattern of HRV may not differ between patients that will survive or die of cardiac cause in the long term. Early thrombolytic treatment for AMI, may be associated with higher HRV values implying that its beneficial effect may not be mediated by myocardial salvation alone, but also by preservation of sympathovagal activity directed to the heart.

Μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (OEM) επέρχονται διάφορες νευρο-ορμονικές μεταβολές που μεταβάλλουν την ισορροπία των δύο σκελών του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) και επιδρούν στους δείκτες της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας (ΜΚΣ). Η εκσεσημασμένη μείωση της ΜΚΣ 2 έως 3 εβδομάδες μετά το OEM θεωρείται κακός προγνωστικός δείκτης απώτερης θνητότητας. Η προγνωστική της αξία είναι ανεξάρτητη άλλων παραδοσιακών δεικτών όπως το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Ο υποκείμενος μηχανισμός θεωρείται ότι σχετίζεται με την υπερίσχυση του τόνου του συμπαθητικού έναντι του παρασυμπαθητικού, γεγονός που μειώνει τον ουδό για την προσβολή από θανατηφόρες αρρυθμίες. Η ΜΚΣ έχει δειχθεί ότι προοδευτικά αυξάνει τους επόμενους 6 μήνες μετά το OEM. Ωστόσο, η προγνωστική της αξία κατά την οξεία φάση του εμφράγματος και η πρόοδος της κατά την πρώτη μετεμφραγματική εβδομάδα δεν έχει διερευνηθεί ικανοποιητικά. Επίσης άγνωστη παραμένει σε ανθρώπους η προγνωστική αξία του εξελικτικού της προτύπου μετά το OEM, καθώς και η προγνωστική σημασία και το εξελικτικό πρότυπό της που αφορούν καταγραφές κατά τη διάρκεια της νύκτας.ΣΚΟΠΟΣ: Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η έρευνα του εξελικτικού προτύπου της ΜΚΣ από την οξεία φάση του OEM έως και μία εβδομάδα αργότερα και η αξιολόγηση της συσχέτισής της με κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Η ΜΚΣ στο πεδίο του χρόνου (δείκτες MRR, SDNN, SDANN index, SDNN index και RMSSD) αναλύθηκε σε 138 ασθενείς τις ημέρες 0, 1, και 5±1 (Η0,1 και 5 αντίστοιχα) μετά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο για οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (OEM) και σχετίσθηκε με την εντόπιση του OEM, τη μέγιστη αύξηση της τιμής συγκέντρωσης καρδιακών ενζύμων, τις κοιλιακές αρρυθμίες, στοιχεία από τη δοκιμασία κοπώσεως και την απώτερη πρόγνωση. Η ανάλυση της ΜΚΣ α- ναφέρεται σε 24ωρες ΗΚΓικές καταγραφές Holter από τις οποίες όμως αναλύθηκε πρόσθετα και ιδιαίτερα το διάστημα της νύκτας (00:00 έως 06:00 ώρες). Όλοι οι ασθενείς έλαβαν θρομβολυτική αγωγή και παρακολουθήθηκαν κλινικά για μείζονα καρδιακά συμβάντα [θάνατος, OEM, διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική στεφανιαίων (ΔΔΑΣ), αορτοστεφανιαία παράκαμψη (ΑΣΠ)] επί τρία χρόνια. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι δείκτες της ΜΚΣ έλαβαν τις χαμηλότερες τιμές τους την Η1 (ρ<0.01 για όλους τους δείκτες εκτός από τον RMSSD). Τιμές SDNN: HO 86±35 msec, H1 75±28 msec, Η5 87±27 msec. Την Η5 η ΜΚΣ έτεινε σε χαμηλότερες τιμές από την Η0 αλλά στατιστική σημαντικότητα διαπιστώθηκε μόνο για τον δείκτη RMSSD. Παρόμοια ήταν η εξελικτική πρόοδος της ΜΚΣ κατά τη διάρκεια της νύκτας. Ο δείκτης SDNN έτεινε σε χαμηλότερες τιμές κατά τη διάρκεια της νύκτας με σημαντική μείωση σε σχέση με τις τιμές του αντίστοιχου 24ώρου (ρ<0.0005). Ο δείκτης RMSSD παρέμεινε ουσιαστικά αμετάβλητος κατά τη διάρκεια της νύκτας σε σχέση με τις τιμές του αντίστοιχου 24ώρου, ενώ διαπιστώθηκε μια μη σημαντική τάση μείωσης την Ν1. Οι ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα είχαν χαμηλότερες τιμές ΜΚΣ από τους ασθενείς με κατώτερο έμφραγμα όλες τις ημέρες που διερευνήθηκαν, αν και το εξελικτικό πρότυπο δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων. Τις Η1 και 5 μία ασθενής συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ της μεγίστης τιμής των καρδιακών ενζύμων και των δεικτών της ΜΚΣ εκτός του δείκτη RMSSD. Η ύπαρξη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας δεν είχε σημαντική επίδραση στους δείκτες της ΜΚΣ, ενώ η ύπαρξη επιταχυνόμενου ιδιοκοιλιακού ρυθμού σχετίσθηκε με αυξημένες τιμές ΜΚΣ (ρ<0.01 για όλους τους δείκτες εκτός από τον SDANN) την HO. Κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας και κατά τη διάρκεια της κλινικής παρακολούθησης συνέβησαν 12 θάνατοι οφειλόμενοι σε καρδιακά αίτια (8.7%) and 6 καρδιακές ανακοπές αναταχθείσες με παρέμβαση, ενώ 33 ασθενείς (23.9%) υπέστησαν νέο OEM και/ή υποβλήθηκαν σε ΔΔΑΣ και/ή σε ΑΣΠ. Το εξελικτικό πρότυπο της ΜΚΣ δεν διέφερε μεταξύ των ασθενών που επιβίωσαν και αυτών που πέθαναν. Η θνητότητα ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα με SDNN< 50 msec παρά στην ομάδα με SDNN>50 msec τις Η1 (ρ<0.005) και Η5 (ρ<0.05), ενώ η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική την Η0. Η επίπτωση των μη θανατηφόρων καρδιακών συμβάντων δεν διέφερε μεταξύ των δύο αυτών ομάδων για κάθε ημέρα που διερευνήθηκε. Ασθενείς με χαμηλή ΜΚΣ κατά τις Νύκτες 1 και 5 είχαν σχεδόν στατιστικά σημαντική αύξηση της καρδιακής θνητότητας (ρ=0.082 και ρ=0.056 αντίστοιχα). Δεν υπήρξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ χαμηλών τιμών ΜΚΣ κατά την Νύκτα 0 και αυξημένης θνητότητας καθώς και χαμηλών τιμών οποιοσδήποτε νύκτας και αυξημένης επίπτωσης καρδιακών συμβάντων.Το είδος του θρομβολυτικού παράγοντα δεν επηρέασε κανένα δείκτη σε κανένα 24ωρο που διερευνήθηκε. Ωστόσο, οι ασθενείς που έλαβαν θρομβόλυση σχετικά πρώιμα (<5 ώρες) είχαν υψηλότερες τιμές ΜΚΣ την Η0 (ρ<0.001) και μικρότερη επίπτωση εκσεσημασμένης μείωσης SDNN την Η1 (ρ<0.005) έναντι των υπολοίπων. Η ύπαρξη μη ινσουλινοεξαρτώ- μενου σακχαρώδη διαβήτη, είτε η εμφάνιση σημείων καρδιακής ανεπάρκειας (Killip> 1 ) κατά ενδονοσοκομειακή νοσηλεία δεν είχε σημαντική επίδραση στην πορεία των δεικτών. Ωστόσο, η υποομάδα αυτή έτεινε προς χαμηλότερες τιμές ΜΚΣ.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η ανισορροπία του ΑΝΣ μετά το OEM τείνει προς αποκατάσταση 48 τουλάχιστον ώρες μετά το OEM. Κατά την πρώτη εβδομάδα του OEM μελέτες της ΜΚΣ με σκοπό είτε τη διερεύνηση παθοφυσιολογίας είτε την πρόγνωση, θα πρέπει να συνεκτιμούν το γεγονός ότι οι τιμές των δεικτών της ΜΚΣ δεν είναι σταθερές σε διάφορα χρονικά διαστήματα μετά το OEM. Κατά το OEM επέρχονται νευρο-ορμονικές μεταβολές οι οποίες μπορούν να αμβλύνουν ή και να αντιστρέφουν την φυσιολογική επικράτηση του παρασυμπαθητικού κατά την νύκτα. Η σχετικά μικρότερη μείωση της ΜΚΣ στην ομάδα των κατωτέρων ΕΜ υποδηλώνει έκλυση αντανακλαστικών του παρασυμπαθητικού του οποίου οι νευρικές απολήξεις είναι αφθονότερες στο κατώτερο τοίχωμα της καρδιάς. Κατά το πρώτο 24ωρο του οξέως συμβάντος η ανάλυση της ΜΚΣ ενδεχομένως να μην προσφέρεται για προγνωστικούς σκοπούς. Αντιθέτως, η μειωμένη ΜΚΣ το δεύτερο μόλις 24ωρο μετά την εισβολή του OEM μπορεί να είναι ένας χρήσιμος προγνωστικός δείκτης της καρδιακής θνητότητας και να συμβάλλει στην πρώιμη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών. Ομοίως σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες είναι δυνατόν να ληφθούν από την ανάλυση της ΜΚΣ κατά την νύκτα. Κατά την πρώτη μετεμφραγματική εβδομάδα η ΜΚΣ ενδέχεται να ακολουθεί κοινή εξελικτική πορεία αποκαταστάσεως σε ασθενείς με μελλοντικό καρδιακό θάνατο και μη. Η πρωιμότερη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής στο OEM μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερες τιμές ΜΚΣ, και ενδέχεται να έχει ευμενή επίδραση στην πρόγνωση, πέραν της διασώσεως μυοκαρδιακής μάζας, διαμέσου μηχανισμού διατηρήσεως της ισορροπίας των κλάδων του ΑΝΣ.