Συμβολή στη μελέτη της ιστοπαθολογίας και της αιτιοπαθογένειας της ποικιλοδερμίας του civatte

Abstract

Poikiloderma of the face and neck was first described by the French dermatologist A. Civatte in 1923. The term Civatte’s disease was coined by E.M. Graham-Little in 1928. In 1938, Pierini and Bosq reviewed the 47 reported cases of poikiloderma of Civatte (PC). Since then very few related articles have appeared in the international literature.Although undereported, PC is a rather common, chronic, benign dermatosis. It most commonly affects middle-aged or elderly, fair-skinned individuals. PC is most often diagnosed in menopausal females, including iatrogenic menopause. Persons engaged in outdoor activities or living in sunny climates are at high risk to develop PC.The aetiopathogenesis of PC is still incompletely understood. Based on clinical and epidemiological observations, various factors have been incriminated, including chronic excessive sun exposure, a phototoxic or photoallergic reaction to perfumes or cosmetics, contact sensitization, and hormonal changes of menopause. The normal aging process may offer a favorable setting. Recently, familial cases of PC have been reported and a genetic predisposition to the disease has been suggested.Clinically, PC is characterized by a combination of hyperpigmentation, telangiectasia, and superficial atrophy in a reticular pattern that gives skin a mottled appearance. Red to brown poikilodermatous patches gradually appear on the V and the sides of the neck, the nape, the upper chest and the peripheral face, conspicuously sparing the anatomically shaded areas (submental region and anterior aspect of the neck). Distribution is bilateral and symmetrical. Although pruritus or a burning sensation have been reported, most patients are asymptomatic. The course is slowlly progressive and irreversible, occasionally producing significant cosmetic disfigurement. The general health is good.In the literature, there are only few histological studies of individual cases of PC. Histopathological findings included an atrophic, hyperkeratotic epidermis with horny plugging, liquefactive or vacuolar degeneration of the basal layer with irregularly distributed melanin, absence of dermal papillae, dillated capillaries, mild perivascular inflammatory infiltrate, melanin incontinence, and degenerative changes of the elastic tissue in the papillary dermis.Diagnosis of PC is based on history and clinical examination. Other causes of reticular hyperpigmentation of the face and neck, particularly Riehl’s melanosis and erythromelanosis follicularis faciei et colli; hereditary and acquired poikilodermas, especially poikiloderma atrophicans and vasculare and poikiloderma associated with connective tissue disease; and various causes of telangiectasia, most notably rosacea, should be excluded.Treatment of PC is generally ineffective. Depigmenting agents, electrosurgery, cryotherapy and chemical peels have been tried with minimal effectiveness. Laser treatment with the argon laser or, preferably, with the more advanced systems of selective photothermolysis (pulsed dye laser, KTP laser) offer promises and excellent results have been reported in selected cases. However, scrupulous photopro- tective measures and avoidance of perfumes and cosmetics, remain the mainstays of an effective management.AIM The aims of the present study were the following:- to describe the histopathological and ultrastructural changes underlying PC -to investigate the aetiopathogenesis of the disease, on the basis of epidemiological, clinical, and histological findings and the results of patch-and photo patch- testing, and photo- testing.MATERIAL AND METHODSThe study was conducted in the Athens University Department of Dermatology and Venereology at “A. Sygros” Hospital, from 1995 to 1998. Subjects were recruited from the outpatient clinics of the hospital, after they had given their informed consent. In total, 40 non-selected patients with PC were enrolled. PC di-agnosis was based on clinical grounds and it was histologically confirmed. Patients’ evaluation included:- detailed history (personal and family) with emphasis on epidemiological and clinical parameters, patterns of sun exposure, medications, use of perfumes and cosmetics, gynaecological history etc.- clinical examination- histological examination: a skin biopsy with a 4 mm punch was performed in all 40 patients. Specimens were routinely processed, stained with hematoxylin-eosin, PAS, Fontanna-Masson, orcein Giemsa (for elastic fibers) and Giemsa (for mast cells), and were examined under the light microscope.- electron microscopy: in 7 randomly selected patients a second skin biopsy with a 3 mm punch was obtained. The specimens were appropriately processed and examined with the electron microscope.- patch- and photo patch- testing: patients were patch-tested using the European standard and the fragrances series and photo patch-tested using the photoallergens series. The test was performed and scored (at 48 and 96 hours) in accordance with ICDRG guidelines. Patients with history of contact dermatitis were excluded. Patients with suspected contact dermatitis, examined in the same laboratory from 1984 to 1996, served as controls. The data were statistically analyzed by the x2 test for the comparison of proportions (percentage of positive reactions).- photo-testing: using a monochromator solar simulator, the minimal erythe- mal dose (MED) was estimated for preselected wave lengths of UVA or UVB, and compared with the MED’s of healthy controls. In case of positive result, further investigation to exclude other causes of photosensitivity was performed.RESULTSOf the 40 patients studied, 31 were females (77.5%) and 9 were males. The mean age was 48.8 years for females (range 41-67 years) and 62,4 years for males (range 52-74 years). There were 2 skin type I individuals, 17 type II, 20 type III, and 1 type IV. Thirty patients (75%) were indoor workers or housewives and only 10 were outdoor workers. As far as sun exposure is concerned (both occupational and recreational), 10 (25%) had had excessive, 18 (45%) had moderate, and 12 (30%) had insignificant sun exposure. Twenty-eight patients (70%) had been using perfumes, 18 of which used to apply the perfume on the neck area. Twenty individuals had been using cosmetics regularly. Eleven patients reported that they had not been using neither perfumes nor cosmetics. No one had been using sunscreens properly. Among female patients (n=31), 6 were at a pre-menopausal stage (19.3%) and 15 were at menopause (48,4%). There were 3 cases of iatrogenic menopause. Two patients reported that other blood-related family members were also suffering from PC (familial cases).The onset of PC was gradual in 34 persons and acute in 6. The V area of the neck was the most common site of first involvement. The time elapsed from onset to diagnosis was 1-5 years in 21 patients, 6-10 years in 8, and >10 years in 11. As a rule, the course was slowly progressive. Lesions consisted of red to brownish-red reticular patches of mottled hyperpigmentation, linear telangiec- tasias and pale puncta. The borders were irregular and ill-defined. In 25 patients (62.5%), blanching erythema and telangiectasias were the most prominent clinical features, while in 10 (25%) hyperpigmentation predominated. The V and the sides of the neck were the most common sites of involvement, followed by the retro-auricular region and the upper chest. The face was involved in less than half of our patients, most often in the parotid region (18 patients). The areas shaded by the chin and the mandible were almost invariably spared. Lesions were symmetrical in all cases, differing, occasionally, in the severity of involvement between the two sides. Almost half of the patients complained of mild pruritus or burning sensation, while 11 of them reported episodes of “flushing” in the affected area, elicited by hot environment or stress.Histologic examination revealed an atrophic flattened epidermis (97.5%) with hyperkeratosis (100%) and horny plugging (87,5%). The granular layer was often hyperplastic. Vacuolar degeneration of the basal layer, moderate (50%) or mild (40%, was also observed. Irregular distribution of melanin, of varying degree, was evident in all cases. The most prominent and constant (100%) feature was solar elastosis (under a grenz zone), i.e. curling and fragmentation of e- lastic fibers, forming masses of degenerated fibers in the papillary dermis and giving a false impression of baseophil degeneration of collagen. Solar elastosiswas severe in 80% and mild in 20% of our patients. In all cases, a mild perivascular inflammatory infiltrate of lymphocytes and histiocytes was present. Not unusually, an increased number of mast cells, located around blood vessels, was noted. Plasma cells were found in 87.5% of the patients. Dilated capillaries in the upper dermis (100%) were, almost invariably, associated with perivascular edema(92.5%). Melanin incontinence resulted in the presence of melanophages laden with melanin in the dermis (95%). Hypertrophic sebaceous glands were found in 37.5% of the cases.Ultrastructural findings included edema and fragmentation of collagen bundles, as well as focal degeneration of collagen fibers in the papillary dermis. At these sites, foci of microgranular texture containing degenerated cell organelles, were noted. Between collagen bundles, inactive fibroblasts were present. In the dermis, several melanophages were observed, as well as electro- dense bodies, possibly representing melanin granules. The dermal-epidermal junction was normal, except one case in which several vacuolar spaces, varying in shape and in size, were found just under the basal lamina. The epidermis showed no significant ultrastructural changes. However, in one case, we observed minor perinuclear changes of the basal cells.Thirty patients were patch- and photo patch-tested. Twelve of them (40%) had one or more positive reactions to the allergens examined. The majority of these patients (8) exhibited contact sensitivity to perfumes’ ingredients (26.6%), especially balsam of Peru and fragrance mix. In contrast, photo patch testing was negative in all patients examined. Of the individuals with suspected contact dermatitis (controls), 2611 (out of 4567 examined) had at least one positive reaction to the allergens of the standard series (57.7%), and 407 (out of 4975 examined) had at least one positive reaction to allergens of the fragrances series (8.18%). Stastistical analysis concluded that there is no statistically significant difference between patients with PC and the control group, in terms of the frequency of positive reactions to the allergens of the standard series. On the other hand, a statistically significant difference was documented (p<0.01%) for the percentage of positive reactions to fragrances among PC patients, compared with the respective percentage among the controls.Eighteen patients were photo-tested. The MED’s for all the preselected wave lengths of ultraviolet radiation, were within normal limits (as these had been de - fined by the examination of healthy individuals under the same conditions). No further investigation to exclude various causes of photosensitivity was necessary.

Η ποικιλοδερμία του Civatte είναι μία σχετικά συχνή, αλλά ελάχιστα μελετημένη δερματοπάθεια των μεσηλίκων και των ηλικιωμένων, που αφορά το πρόσωπο και τον τράχηλο. Διατρέχει μία χρόνια αλλά καλοήθη πορεία, δημιουργώντας μόνο αισθητικό πρόβλημα. Η ηλιακή ακτινοβολία, ορμονικοί παράγοντες, φωτο-αλλεργία, ευαισθητοποίηση εξ επαφής και η ενδογενής γήρανση πιθανολογείται ότι εμπλέκονται στην ασαφή, μέχρι στιγμής, αιτιοπαθογένεια της. Η αυστηρή φωτοπροστασία, η αποφυγή αρωμάτων και καλλυντικών και η θεραπεία με laser αποτελούν την βάση μιας επιτυχούς αντιμετώπισης.Κατά το διάστημα 1995-1998 μελετήσαμε 40 μη επιλεγμένους ασθενείς από τους προσερχόμενους στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου "Α. Συγ- γρός". Η διερεύνηση των ασθενών μας περιελάμβανε: ιστορικό, κλινική εξέταση, βιοψία δέρματος, ιστολογική εξέταση (χρώσεις αιματοξυλίνη-ηωσίνη, PAS, Fontanna-Masson, ορσεϊνη Giemsa και Giemsa για μαστοκύτταρα), εξέταση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, επιδερμιδικές δοκιμασίες (patch test με τις σειρές standard και fragrances και photo-patch test με την σειρά photoallergens) και photo test (προσδιορισμός ελάχιστης ερυθηματογόνου δόσης σε συγκεκριμένα μήκη κύματος UVA και UVB).Από τους 40 ασθενείς, οι 31 ήταν γυναίκες και οι 9 άνδρες, ηλικίας 41-74 ετών (μέση ηλικία 51,9 έτη). Η πλειοψηφία τους είχε φωτότυπο II ή III. Δέκα ασθενείς είχαν υπέρμετρη έκθεση στον ήλιο, 18 είχαν μέτρια έκθεση και 12 είχαν ασήμαντη έκθεση. Το 70% των ασθενών μας ανέφερε χρήση αρωμάτων και το 50% έκανε χρήση καλλυντικών. Έντεκα άτομα δεν χρησιμοποιούσαν ούτε αρώματα, ούτε καλλυντικά. Μεταξύ των γυναικών, οι περισσότερες βρίσκονταν σε κλιμακτήριο ((19,3%) ή στην εμμηνόπαυση (48,4%). Υπήρχαν 3 περιπτώσεις ιατρογενούς εμμηνόπαυσης, καθώς και 2 οικογενείς περιπτώσεις. Στους περισσότερους ασθενείς, η έναρξη ήταν βαθμιαία με πρώτη εντόπιση στο V του τραχήλου. Η περιοχή του ντεκολτέ και τα πλάγια του τραχήλου ήταν οι συχνότερες εντοπίσεις. Το πρόσωπο συμμετείχε σε λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις. Σε 25 ασθενείς επικρατούσε κλινικά το ερύθημα και οι ευρυαγ- γείες, ενώ σε 10 η υπερμελάγχρωση. Οι φωτοσκιαζόμενες υπογνάθιος και πρόσθια τραχηλική χώρα ήταν πάντοτε ελεύθερες βλαβών. Ορισμένοι ασθενείς ανέφεραν μια μορφή flushing, ανάλογο εκείνου της ροδοχρόου νόσου. Τα κύρια ιστολογικά ευρήματα ήταν ατροφική επιδερμίδα με επιπέδωση της χοριοεπιδερμιδικής σύνδεσης, υπερκεράτωση με θυλακικά βύσματα, ανι- σοκατανομή μελανινής, κενοτοπιώδεις αλλοιώσεις της βασικής στιβάδας της επιδερμίδας, μελανοφάγα στο χόριο, διατεταμένα υπεραιμικά αγγεία, ήπια πε- ριαγγειακή λεμφοϊστιοκυτταρική διήθηση και περιαγγειακό οίδημα, παρουσία πλασματοκυττάρων και αυξημένη παρουσία μαστοκυττάρων. Όμως το πλέον σταθερό εύρημα ήταν η εικόνα ηλιακής ελάστωσης του θηλώδους χορίου. Με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο διαπιστώθηκαν λίγες αλλοιώσεις στα κύτταρα της βασικής στιβάδας, κενοτοπιώδεις χώροι υπό την χοριοεπιδερμιδική σύνδεση, οίδημα και διάσπαση των κολλαγόνων δεσμίδων (μεταξύ των οποίων παρατηρήθηκαν ανενεργοί ινοβλάστες) και παρουσία μελανίνης στο χόριο (ελεύθερη ή εντός φαγοκυττάρων).Ως προς τις επιδερμιδικές δοκιμασίες, 12 ασθενείς (40%) παρουσίαζαν ευαισθησία σε μία τουλάχιστον από τις εξεταζόμενες ουσίες της πρότυπης σειράς. Συγκρινόμενο με το αντίστοιχο ποσοστό (57,7%) στην ομάδα των μαρτύρων (4567 άτομα), το εύρημα δεν παρουσιάζει στατιστικά σημαντική διαφορά (δοκιμασία χ2). Με την σειρά των αρωμάτων, 8 ασθενείς (26,6%) παρουσίασαν μία ή περισσότερες θετικές αντιδράσεις, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό μεταξύ των μαρτύρων (4975 άτομα) ήταν μόλις 8,18%. Η διαφορά ήταν στατιστικά πλέον σημαντική στο επίπεδο του 1% (ρ<0.01). Αντίθετα, το photo-patch test ήταν αρνητικό σε όλους τους ασθενείς μας. Επιπλέον, η ελάχιστη ερυθηματο- γόνος δόση ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων στα εξετασθέντα μήκη κύματος κατά το photo test.Οι ασθενείς μας με ποικιλοδερμία του Civatte παρουσίαζαν αξιοσημείωτη κλινική και ιστολογική ομοιογένεια, γεγονός που ενισχύει την αυτοτέλεια του νοσήματος. Η ποικιλοδερμία του Civatte φαίνεται ότι είναι συχνή στην Ελλάδα. Η νόσος δεν είναι σπάνια στους άνδρες, οι οποίοι μάλιστα νοσούν σε μεγαλύτερη ηλικία σαν αποτέλεσμα εκσεσημασμένης χρόνιας έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία. Είναι αξιοσημείωτο ότι σε αρκετούς ασθενείς δεν υφίστανται ορισμένοι ή και όλοι οι ενοχοποιούμενοι αιτιολογικοί παράγοντες. Αυτό σε συνδυασμό με την ανεύρεση οικογενών περιπτώσεων καθιστά πιθανή την εμπλοκή γενετικών παραγόντων, υπό την έννοια της κληρονόμησης μιας αυξημένης ευαισθησίας προς την δράση της υπεριώδους ακτινοβολίας ή και των άλλων παραγόντων. Η μελέτη των γενεαλογικών δένδρων συνηγορεί υπέρ αυ-τοσωματικής επικρατούσας κληρονομικότητας με ποικίλη διεισδυτικότητα. Είναι χρήσιμη η διάκριση σε 3 κλινικές μορφές: ερυθηματο-ευρυαγγειακή, με- λαγχρωματική και μικτή. Η ιστολογική εικόνα είναι χαρακτηριστική αλλά όχι παθογνωμονική και βρίσκεται σε απόλυτη αντιστοιχία με τα κλινικά ευρήματα. Η ελάστωση του χορίου ήταν το εκ των ων ουκ άνευ εύρημα, γεγονός που αποτελεί ισχυρή ένδειξη ή και απόδειξη του αιτιολογικού ρόλου της ηλιακής ακτινοβολίας. Αντίθετα, οι αλλοιώσεις της βασικής στιβάδας ήταν λιγότερο συχνές και μικρότερου βαθμού. Σε υπερμικροσκοπικό επίπεδο επικρατούν οι αλλοιώσεις του συνδετικού ιστού του χορίου, που φαίνεται να είναι ο πρωταρχικός στόχος της νοσηρής εξεργασίας. Συνεπώς, οι ευρυαγγείες προκύπτουν ως αποτέλεσμα της απώλειας της αγγειακής στήριξης. Το υψηλό ποσοστό θετικών αντιδράσεων στις επιδερμιδικές δοκιμασίες, ιδίως προς συστατικά των αρωμάτων, δείχνει ότι πιθανότατα, τουλάχιστον σε μία υποομάδα των ασθενών, συμβαίνει ευαισθητοποίηση εξ επαφής και κινητοποίηση ενός μηχανισμού επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας, που οδηγεί σε αλλοιώσεις της βασικής στιβάδας και επακόλουθη διαταραχή της μελάγχρωσης (ακράτεια μελανίνης). Από την άλλη πλευρά, δεν τεκμηριώνεται με βάση τα αποτελέσματα μας ο συ- νηθέστερα ενοχοποιούμενος φωτοαλλεργικός ή φωτοτοξικός μηχανισμός, αν και δεν μπορεί να αποκλειστεί αντίδραση προς ουσίες άλλες από τις εξετασθείσες.Η εμμηνόπαυση, που είναι η συχνότερα συσχετιζόμενη κατάσταση, μπορεί να συμβάλλει παθογενετικά μέσω των αγγειοκινητικών διαταραχών ή της ελάττωσης του κολλαγόνου, που ακολουθούν την πτώση των οιστρογόνων. Η ποικι- λοδερμία του Civatte έχει στένη σχέση με την φωτογήρανση, ενώ η ενδογενής γήρανση μπορεί να συνεισφέρει μόνο στην παραγωγή των ατροφικών αλλοιώσεων. Συμπερασματικά, σε ένα γενετικά προδιατεθειμένο άτομο, η χρόνια αθροιστική έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, η εξ επαφής ευαισθητοποίηση σε συστατικά των αρωμάτων και των καλλυντικών, οι ορμονικές ανακατατάξεις της εμμηνόπαυσης και η φυσιολογική διαδικασία της γήρανσης, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, παράγουν τις ευρυαγγείες, την στικτή υπερμελάγχρωση και την επιφανειακή ατροφία, που συνθέτουν την ποικιλοδερμία του τραχήλου και του προσώπου.