Παθήσεις χοληφόρων: επεμβατική ακτινολογία

Abstract

Introduction: Percutaneous metal stenting is an accepted palliative treatment for malignant biliary obstruction. Nevertheless, factors predicting survival are not known. Purpose: To evaluate, the prognostic factors which designate the survival of patients with inoperable malignant obstructive jaundice, who were treated with percutaneous insertion of metallic endoprothesis, as well as to assess the effectiveness of the procedure. Materials and Methods: During a 3-year period, 95 patients with inoperable malignant biliary obstruction were treated with percutaneous placement of metallic stents. Twenty five patients had non-hilar lesions. Seventy patients had hilar lesions classified as Bismuth type I n=18 patients, type II n=31, type III n=15 and type IV n=6 patients. Technical and clinical success rates, complications, and long-term outcome were recorded. Clinical success rates, patency and survival rates were compared in patients treated with complete (n=52) versus partial (n=43) liver parenchyma drainage. Survival was calculated and analyzed for potential predictors like the tumor type, the extent of the disease, the level of obstruction, and the bilirubin levels post-intervention. Results: Stenting was technically successful in all patients (unilateral drainage in 86 patients, bilateral drainage in 9 patients) with an overall significant reduction of the bilirubin levels post intervention (p<0.001), resulting in a clinical success rate of 97.9%. In patients whose bilirubin levels decreased to 0.4-3.9mg/dl survival ranged from 18 to 980 (mean 227.5). In forty five patients whose bilirubin levels were ≥ 4.0mg/dl postprocedural, the survival ranged from 4 to 366 days (mean 101.0). Clinical success rates were similar in patients treated with whole liver drainage versus partial liver drainage. Minor and major complications occurred in 6.3% and 11.6% of patients, respectively. Mean overall primary stent patency was 146.1 days, while restenosis rate was 13.7%. Mean overall secondary stent patency was 166.9 days. Patency rates were similar in patients with complete versus partial liver drainage. Mean overall survival was 167.6 days (SD= 184.3). Survival was similar in complete and partial drainage groups. Serum bilirubin levels post intervention was an independent predictor of survival (p<0,001). A cut-off point in post-stent bilirubin levels of 4 mg/dl dichotomised patients with good versus poor prognosis. Patients' age and Bismuth IV lesions, were also independent survival predictors. Conclusions: Percutaneous metallic biliary stenting provides good palliation of malignant jaundice. Partial liver drainage achieved as good results as complete liver drainage. Serum bilirubin levels less than 4 mg/dl after stenting are the most important independent survival predictors, while increasing age, and Bismuth IV lesions represent dismal prognostic factors.

Εισαγωγή: Η διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης είναι μια αποδεκτή ανακουφιστική θεραπεία για την αντιμετώπιση της κακοήθους απόφραξης των χοληφόρων. Παρ όλα αυτά δεν είναι γνωστοί οι προγνωστικοί παράγοντες όσο αφορά την επιβίωση των ασθενών. Σκοπός: Να αξιολογήσουμε τους προγνωστικούς παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση των ασθενών με ανεγχείρητο, κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, που αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων, καθώς επίσης και την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Υλικό-Μέθοδος: Σε χρονικό διάστημα τριών ετών 95 ασθενείς με ανεγχείρητη κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης. Είκοσι πέντε ασθενείς είχαν βλάβη που δεν εντοπίζονταν στην πύλη του ήπατος. Εβδομήντα ασθενείς είχαν βλάβη στην πύλη εκ των οποίων οι 18 ήταν τύπου I, οι 31 τύπου II, οι 15 τύπου III και οι 6 τύπου IV σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Bismuth. Αναφέρονται τα ποσοστά τεχνικής και κλινικής επιτυχίας, οι επιπλοκές και τα μακροχρόνια αποτελέσματα. Τα ποσοστά κλινικής επιτυχίας, η βατότητα και τα ποσοστά επιβίωσης συγκρίνονται ανάμεσα σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ολική (n=52) παροχέτευση του ηπατικού παρεγχύματος έναντι αυτών που αντιμετωπίστηκαν με μερική παροχέτευση (n=43). Υπολογίστηκε και αναλύθηκε η επιβίωση όσον αφορά πιθανούς προγνωστικούς παράγοντες όπως ο τύπος του όγκου, η επέκταση της νόσου, το επίπεδο της απόφραξης και τα επίπεδα της χολερυθρίνης μετά την επέμβαση. Αποτελέσματα: Η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης ήταν τεχνικά επιτυχής σε όλους τους ασθενείς (Ετερόπλευρη παροχέτευση σε 86 ασθενείς, αμφοτερόπλερη παροχέτευση σε 9 ασθενείς) και η μείωση των επιπέδων της χολερυθρίνης μετά την επέμβαση (p<0.001) ήταν στατιστικά σημαντική, συμβάλλοντας σε ποσοστό κλινικής επιτυχίας 97.9%. Οι ασθενείς των οποίων τα επίπεδα χολερυθρίνης μειώθηκαν σε 0.4-3.9mg/dl, είχαν μέση επιβίωση 227.5 ημέρες (SD= 224.0), ενώ οι υπόλοιποι με τιμές ≥4mg/dl μετά την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης παρουσίασαν μέση επιβίωση 101.0 ημέρες (SD= 89.9). Τα ποσοστά κλινικής επιτυχίας ήταν παρόμοια σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ολική παροχέτευση και σε αυτούς που αντιμετωπίστηκαν με μερική παροχέτευση, οι ελάσσονες και οι μείζονες επιπλοκές αφορούσαν το 6.3% και το 11.6% των ασθενών αντίστοιχα. Η μέση ολική πρωτογενής βατότητα της ενδοπρόσθεσης ήταν 146.1 ημέρες ενώ ο βαθμός επαναστένωσης ήταν 13.7%. Η μέση ολική δευτερογενής βατότητα ήταν 166.9 ημέρες. Η μέση ολική επιβίωση ήταν 167.6 ημέρες (SD= 184.3) Η επιβίωση ήταν παρόμοια στους ασθενείς με ολική και μερική παροχέτευση. Τα επίπεδα χολερυθρίνης μετά την επέμβαση ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης επιβίωσης (p<0.001). Η τιμή χολερυθρίνης 4 mg/dl μετεπεμβατικά ήταν το όριο που διαχώριζε τους ασθενείς, σε αυτούς με καλή πρόγνωση και σε αυτούς με κακή πρόγνωση. Η ηλικία του ασθενούς και οι τύπου IV κατά Bismuth βλάβες ήταν επίσης ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες. Συμπεράσματα: Η διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόσθεσης παρέχει ανακούφιση από τον κακοήθη ίκτερο. Η μερική παροχέτευση του ήπατος είχε το ίδιο καλά αποτελέσματα όσο και η ολική παροχέτευση του ήπατος. Το επίπεδο χολερυθρίνης κάτω από 4 mg/dl μετεπεμβατικά είναι ο σημαντικότερος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας, ενώ η μεγάλη ηλικία και οι βλάβες τύπου IV κατά Bismuth ήταν δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες.